Цель

Улучшение качества медицинской помощи больным аГУС в Российской Федерации, снижение смертности и количества необратимых осложнений у пациентов с аГУС. Разработка мер, позволяющих своевременно обеспечивать патогенетической терапией экулизумабом всех больных, нуждающихся в назначении препарата.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – системное заболевание, обусловленное неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента вследствие генетического дефекта (мутации генов, кодирующих синтез белков – регуляторов системы комплемента), гистологической основой которого является тромботическая микроангиопатия (ТМА). АГУС представляет собой редкую патологию (распространенность составляет 1 случай на 100 тыс. населения), поражающую как детей, так и взрослых и характеризующуюся прогрессирующим течением и крайне неблагоприятным прогнозом: 65 % пациентов умирают или достигают терминальной почечной недостаточности уже в течение первого года с момента постановки диагноза. Необратимое нарушение функции почек, требующее применения диализной терапии, или прогрессирующая почечная недостаточность в исходе первого эпизода болезни развивается у большинства пациентов, несмотря на проведение плазмообмена (ПО) или инфузий свежезамороженной плазмы (ИП), до недавнего времени служивших единственным методом лечения аГУС. Однако плазмотерапия не может обеспечивать существенное улучшение прогноза заболевания: до настоящего времени показатель смертности составляет 32 % за период наблюдения 4,4 года.

Даже в случаях успешного лечения первой манифестации аГУС у пациентов в течение всей жизни сохраняется риск рецидива заболевания с генерализацией ТМА, что приводит к развитию многочисленных экстраренальных осложнений, в т.ч. поражению ЦНС, сердца, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, легких, кожи.

Тяжесть клинических проявлений и высокая смертность при аГУС отражают существование неудовлетворенной потребности в полноценной медицинской помощи пациентам с этим редким угрожающим жизни заболеванием.

В подавляющем большинстве регионов России ситуация осложняется ограниченными возможностями проведения лабораторных исследований, необходимых для идентификации ТМА и дифференциальной диагностики различных ее форм, малым числом специалистов, знакомых с данной патологией и способных в короткие сроки установить правильный нозологический диагноз. Все это приводит к отсроченной постановке диагноза аГУС и позднему началу адекватной патогенетической терапии, что в свою очередь служит причиной высокой летальности и множества инвалидизирующих осложнений у данного контингента больных.

С 2009 г. новым подходом к лечению аГУС в международной практике стало использование препарата экулизумаб, продемонстрировавшего в ряде проспективных клинических исследований и реальной клинической практике высокую эффективность и безопасность, что позволило кардинально изменить прогноз заболевания и не только уменьшить летальность и предотвратить тяжелые осложнения, но и улучшить качество жизни пациентов.

• Препарат экулизумаб (Солирис®) сегодня остается единственным средством патогенетической терапии аГУС. Экулизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела, направленные против С5 компонента комплемента. Связываясь с ним, препарат блокирует расщепление последнего С5-конвертазой, ингибируя образование анафилотоксина С5а и терминального комплекса комплемента – комплекса мембранной атаки (МАК) С5b–С9, что приводит к блокаде провоспалительного, протромботического и литического действий комплемента, предотвращая повреждение эндотелия с последующими тромбозами сосудов микроциркуляторного русла и обусловленные ими тяжелые жизнеугрожающие осложнения. Применение экулизумаба приводит к обратному развитию ТМА и/или предупреждает прогрессирование поражения почек, что позволяет пациентам с аГУС прекращать гемодиализ или вообще избегать дорогостоящей заместительной почечной терапии.
• Экулизумаб также предупреждает генерализацию ТМА с развитием экстраренальных осложнений у пациентов с аГУС и кардинально улучшает качество их жизни.
• Экулизумаб обеспечивает возможность выполнения трансплантации почки пациентам с аГУС в случае развития ТХПН, предотвращая рецидивирование болезни в трансплантате при начале лечения еще до выполнения пересадки или купируя развившийся в пересаженном органе рецидив.

Завершенные к настоящему времени клинические исследования по изучению эффективности и безопасности экулизумаба продемонстрировали, что раннее применение препарата способствует лучшему восстановлению функции почек вплоть до ее полной нормализации.

Задержка с установлением диагноза аГУС и, соответственно, отсроченное начало адекватной терапии, напротив, часто приводят к необратимому поражению почек или даже смерти пациента в течение первого года от начала заболевания вне зависимости от проводимой плазмотерапии даже при нормализации гематологических показателей. Эти факторы обусловливают необходимость безотлагательного начала терапии экулизумабом как детей, так и взрослых пациентов с вероятным диагнозом аГУС. Эффективность такого подхода доказана опытом мировых экспертов в области диагностики и терапии аГУС, нашедшим отражение в ряде национальных рекомендаций, опубликованных к настоящему времени (в частности, французских, испанских, английских и турецких).

С учетом вышеизложенного эксперты считают необходимым рекомендовать следующие меры, направленные на улучшение качества медицинской помощи больным аГУС в Российской Федерации, снижение смертности и количества необратимых осложнений у пациентов с аГУС:

1. С целью ускорения процесса дифференциальной диагностики всем вновь выявленным пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями ТМА до начала плазмотерапии исследовать активность ADAMTS-13 для исключения ТТП, а также С3- и С4-факторы комплемента. Пациентам с признаками поражения ЖКТ, в особенности при наличии диареи, выполнить тесты на Шига-токсин для исключения STEC-ГУС. Для обеспечения логистической и технической поддержки и ускорения получения результатов по возможности прибегать к помощи социально ответственного бизнеса, благотворительных фондов и пациентских организаций.
2. С целью снижения смертности и количества тяжелых почечных и внепочечных осложнений всем пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями ТМА после взятия образцов крови для анализов должна быть немедленно начата плазмотерапия – предпочтительно в режиме плазмообмена, а в случае невозможности проведения последнего – в режиме инфузий. Пациентам с подозрением на аГУС при сочетании острой почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, с поражением ЦНС (судороги, кома), целесообразно начинать терапию экулизумабом до получения результатов вышеперечисленных анализов.
3. Пациентам с активностью ADAMTS-13 выше 5 % и отрицательными тестами на шига-токсин, где применимо, необходимо незамедлительное назначение препарата экулизумаб (Солирис) в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. В случаях невозможности немедленного исследования активности ADAMTS-13 в отношении пациентов с крайней тяжестью состояния, обусловливающей угрозу жизни или высокий риск тяжелых почечных и/или внепочечных осложнений, использовать правило, в соответствии с которым значения креатинина сыворотки > 150–200 мкмоль/л (1,7–2,3 мг/дл) или число тромбоцитов > 30 000/1 мкл практически исключают диагноз ТТП, для принятия решения о назначении экулизумаба.
4. На протяжении всего периода ожидания поступления препарата продолжать плазмообмен либо инфузии плазмы в адекватных объемах.
5. В случаях когда в процессе продолжающегося дифференциально-диагностического поиска выявляются заболевания и состояния, способные быть причиной вторичной ТМА (ВИЧ, СКВ, антифосфолипидный синдром, злокачественные новообразования, прием медикаментов и т.п.), диагноз аГУС может быть исключен, терапию экулизумабом следует отменить и начать специфическую для диагностированного заболевания/состояния терапию.
6. Для внедрения вышеперечисленных решений и рекомендаций в клиническую практику необходима скорейшая разработка клинических протоколов (рекомендаций) по дифференциальной диагностике и терапии аГУС с последующим их размещением для обсуждения на сайтах НОНР и РДО в мае 2014 г., утверждением и направлением в МЗ РФ в соответствии с регламентом.
7. Для обеспечения координационной, методической и образовательной деятельности в области диагностики и лечения аГУС как у детей, так и у взрослых пациентов РФ необходимо создание системы уполномоченных экспертных центров, работу которых будет координировать Федеральный экспертный центр на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова.
8. Для повышения осведомленности врачей различных специальностей и улучшения выявляемости пациентов с аГУС необходимо разработать образовательную программу для врачей-нефрологов, гематологов, реаниматологов и педиатров по теме ТМА и аГУС и в ходе обучающих мероприятий добиваться внедрения клинических протоколов в реальную клиническую практику.

Резолюция, принятая участниками Совета экспертов, будет опубликована в журналах «Нефрология и диализ», «Нефрология», «Клиническая нефрология», на сайтах НОНР, РДО, AIC, направлена в региональные органы здравоохранения и профильным специалистам.