Несмотря на большое количество работ, в последние годы посвященных проблеме почечных отеков, механизм образования их не может считаться окончательно выясненным. Новые достижения в области учения о водно-солевом обмене существенно изменили наши представления об основных движущих силах обмена воды в организме, и у некоторых исследователей обнаруживается стремление объяснить различные виды отека упрощенным приложением лишь одного из этих основных патогенетических факторов, в частности снижением коллоидно-осмотического давления плазмы; это, естественно, приводит к критике такой позиции со стороны других авторов, указывающих на ограниченное значение этого фактора (Килин, Николаев и др.). Мы не можем также согласиться с объединением различных групп почечных заболеваний в одну патогенетическую схему отека (как это делает, например, Стражеско); мы склоняемся к мнению большинства авторов, что в различные фазы брайтовой болезни различные механизмы приобретают ведущее значение в образовании отеков. И хотя мы отдаем себе отчет в том, что наиболее сложные современные теории патогенеза отеков являются только эскизными схемами имеющих место в действительности в живом организме гораздо более сложных процессов, все же пересмотр значения различных факторов отека нам представляется крайне желательным.

По мнению большинства авторов, из этих факторов наибольшее значение для генеза почечных отеков имеют следующие:

1. Изменение коллоидальной структуры жидкой части крови в сторону снижения коллоидно-осмотического давления плазмы с увеличением количества свободной воды.

2. Повышение водно-солевых запасов организма вследствие нарушенного выделения соли и воды почками или же усиленного их подвоза с внутрисосудистой задержкой жидкости (отек крови).

3. Повышение внутрикапиллярного фильтрационного давления.

4. Тканевой фактор – повышение набухания тканей при понижении эластического сопротивления к выхождению водно-кристалловидного раствора из сосудов.

5. Повышение порозности, пермеабильности капилляров.

6. Нарушение неврогуморальных регуляций водно-солевого обмена в различных пунктах сложной гемогисторенальной системы.

В основу настоящей работы положены подробно исследованных 52 случая больных большей частью с почечными отеками (табл. 1); для сравнения приведены также анализы небольших групп больных с сердечными, кахектическими и ангионевротическими отеками, а также случаи вторичных сморщенных почек без отеков.

Таблица 1

В круг исследования вошли определение содержания общего количества белка в кровяной сыворотке и отечной жидкости (методом Робертсона); определение общей массы циркулирующей крови и плазмы (методом Раунтри и Джерагти); определение общего количества циркулирующего белка; определение хлоридов сыворотки и отечной жидкости (по Мору); определение холестерина сыворотки, в отдельных случаях – в отечной жидкости (по Энгельгардт–Смирновой); определение пермеабильности сосудистой стенки (методом микромушки по Петерсену); определение гидрофильности тканей (методом Мак Клюра и Олдрича); исследование функции почек (по Ребергу), в некоторых случаях определение венозного давления (по Мориц-Табора), и другие обычные клинические анализы. В случаях значительных колебаний величины отеков за период наблюдения производились повторные определения большей части указанных анализов.

В предыдущих работах при различных формах брайтовой болезни нами было найдено снижение белка со значительным сдвигом в грубодисперсную сторону, особенно при липоидно-нефротическом синдроме, менее постоянно – при гломерулонефритах (Тареев и Ровинская); в самых ранних стадиях отечного гипертонического нефрита эта гипопротеинемия — в среднем от 6 до 7 % — была, как правило, констатирована Тареевым и Смотровым. Равным образом нами было подтверждено большое значение снижения коллоидно-осмотического давления при нефротических отеках, а также и при других формах отека кахектического типа (Тареев, Ровинская и Штемпель).

Материал настоящей работы достаточно выпукло подчеркивает закономерные изменения белкового уровня сыворотки крови при различных отечных состояниях. Наиболее низкие цифры белка (падение до 3,7 и 4,09 %) получены при кахектических и амилоидных отеках. При липоидном нефрозе гипопротеинемия не достигает таких крайних степеней, но выражена все же достаточно резко. Острый нефрит дает ясное снижение уровня белка – в среднем до 5,8 %, причем самые низкие значения равны таковым при липоидном нефрозе (4,81 %). Хронический нефрит с отеками и вторичные нефроцирозы представляют, соответственно, более высокие средние цифры содержания белка в сыворотке.

В последние годы многие авторы подтверждают наличие снижения белка крови при гломерулонефритах. Ренни в 9 из 63 случаев нашел гипопротеинемию ниже критического уровня. Петерс и ван Слайк обнаружили снижение белка, но только не в первые дни острого нефрита. Кодуни в большинстве исследованных случаев острого нефрита находил протеинемию нормальной или на нижней границе нормы, кроме одного наиболее свежего случая, где найдено было 5,86 % белка с повышением уже через 12 дней до 7,62 %. Мерфи, Грилл и Моксон в острой стадии находили незначительное снижение, большее – в субхронической и хронической стадиях.

При сопоставлении цифр протеинемии и высоты кровяного давления при разобранных формах брайтовой болезни на нашем материале обращает внимание известный параллелизм в нарастании тех и других величин. По мере повышения содержания белка сыворотки с 4,4 до 8,38 % артериальное давление повышается – систолическое с 90 до 223 мм и диастолическое с 60 до 145 мм. Только принимая во внимание в числе других факторов высоту артериального (соответственно, капиллярного) давления, можно учесть в клинике влияние различного уровня протеинемии на образование и схождение отеков, в частности объяснить тот факт, что гипоонкия сохраняется длительно при нефротических отеках, а не уравновешивается еще большим выхождением водно-солевого раствора из сосудов и что гипоонкия остается даже в начале схождения отеков.

Из табл. 1 также видно, что не всегда низким цифрам гемоглобина соответствует гипопротеинемия (при нефроцирозах, например, гемоглобин равен 34 %, а протеинемия – 8 > 3 %); наоборот, гипопротеинемия может иметь место при удовлетворительном составе красной крови (при липоидном нефрозе средняя цифра белка сыворотки – 5,2, Нb – 71 %). Далее наши данные иллюстрируют известную зависимость степени гипопротеинемии от количества теряемого с мочой белка (соответствующие средние цифры протеинемии и альбуминурии при амилоидозе – 4,4 и 21,0 %, при липоидных нефрозах – 5,2 и 12,0 %; при острых нефритах – 5,8 и 6,6 %; при нефроцирозах – 8,38 и 2 %), но эта закономерность не имеет силы для всех случаев, т. к. уровень белка в сыворотке зависит не только от потери его с мочой.

При сердечных и ангионевротических отеках содержание белка сыворотки практически нормальное, в некоторых же случаях при сердечных отеках снижено до 6,45 %. При эндокардитах со свойственной им анемией цифры белка крови несколько понижены (до 6,12), в среднем составляя 6,87 против 7,51 % у сердечных больных без инфекции.

К интересным выводам приводит определение массы крови в случаях почечных отеков при дифференцировке массы крови на объем плазмы и эритроцитов и при одновременном определении содержания в плазме белка. В то время как в своих первоначальных наблюдениях без обращения особого внимания на самую раннюю стадию отечного нефрита мы получили при остром диффузном гломерулонефрите близкие к норме величины общей массы крови (Тареев и Цветков), данные настоящих исследований позволяют с полной определенностью утверждать, что в первые дни гипертонического отечного нефрита имеется наличие истинного отека крови – олигоцитемическая или нормоцитемическая гиперволемия, т. е. увеличение массы плазмы в среднем до 4 литров против 2–3 литров нормы при нормальном или даже пониженном соотношении форменных элементов к жидкой части крови (данные гематокрита). При чистом липоидном нефрозе имеется совершенно другой кровяной статус – масса крови остается в пределах нормы или чаще уменьшается (особенно при амилоидозе) при сохранении нормального показателя гематокрита или даже при некотором снижении эритроцитной массы (особенно при анемиях, сопутствующих амилоидному перерождению); следовательно, в этой группе имеется нормо- или олигоцитемическая нормо- или даже гиповолемия. При одном и том же процентном содержании абсолютное содержание белка в крови и общая масса крови в случаях нефрита и нефроза могут быть резко различными, как показывает рис. 1, представляющий соответствующие величины у нефритика и нефротика с идентичной цифрой протеинемии 5,9 %. В то время как общая масса циркулирующего белка у нефритика равняется 277 г, у нефротика она составляет лишь 165 г. Снижению процентного содержания белка в крови при нефрозе соответствует действительное обеднение крови белком, при нефрите же оно только кажущееся. Среднее количество циркулирующего белка плазмы при нефритах (табл. 1) составляет 231 г, т. е. оно близко к цифре, установленной Эпштейном (210 г) для здоровых взрослых субъектов. Наши определения массы крови красочным методом показывают, что ограничиваться одним лишь понижением рефрактометрического индекса для заключения о гидремии крови в смысле ее разведения, гиперволемии, как это часто делали французские авторы, совершенно неправильно. В то же время следует подчеркнуть, что для кроветканевого обмена воды на периферии с точки зрения старлинговского момента имеет значение именно снижение онкотического давления, а не колебания абсолютного количества белка плазмы – другими словами, гипоонкотический фактор сохраняет то же значение для нефритического отека, какое он имеет для нефротического отека, несмотря на существенное различие этих двух форм в отношении массы циркулирующего белка плазмы.

Рисунок 1

Масса крови при остром нефрите повышена за счет задержки в сосудах воды, за счет истинного отека крови; при схождении отеков происходит резкое падение массы крови, например с 4 до 2,9 л, в течение 4 суток. Нарастание процента белка плазмы при излечении острого нефрита, найденное нами как закономерное явление (Тареев и Смотров), оказывается зависящим от сгущения крови, абсолютное же количество белка плазмы может даже снизиться, как показывает рис. 2. В период схождения отеков при липоидном нефрозе имеется тенденция к гиперволемии (Тареев и Цветков), может быть, зависящая от несоответствия во времени изменений тканевых факторов отека и резальных. Впрочем, эти соотношения требуют дальнейшего изучения.

Рисунок 2

Изучение массы крови и соотношения форменных элементов и плазмы при отеках острого гипертонического нефрита, а с другой стороны – при сердечных отеках, позволяет подчеркнуть еще одно различие этих двух типов отека; в то время как при нефритических отеках увеличение массы крови происходит преимущественно за счет гиперплазмии, вероятно вследствие нарушения почечного фактора – падения клубочковой фильтрации, при сердечных отеках увеличение массы крови обусловлено прежде всего нарастанием числа эритроцитов, переносчиков кислорода. Это увеличение массы крови при сердечной недостаточности следует поставить в связь с нарушением функции кровяных депо и лишь отчасти со снижением фильтрационной функции почечных клубочков. Повышение венозного давления, замедление скорости кровообращения, тахикардия – эти почти постоянные спутники сердечной недостаточности – при остром отечном гломерулонефрите имеются налицо только в незначительной части случаев, что придает лишние характерные штрихи этим остронефритическим отекам.

Приведенные в табл. 1 данные исследования функции почек методом Реберга показывают, что при острых нефритах действительно имеется значительное понижение фильтрационной способности клубочков, что может способствовать внутрисосудистой задержке жидкости. При липоидных же нефрозах повышена канальцевая реабсорбция при нормальной или повышенной клубочковой фильтрации.

Что касается “хлоруремического” фактора, то наши наблюдения до известной степени подтверждают его значение при почечных отеках; мы нашли содержание поваренной соли в сыворотке крови повышенным как при остром нефрите (в среднем 610 мг%), так и особенно при липоидном нефрозе (в среднем 699 мг%). При кахектических отеках содержание хлоридов в крови нормальное. Содержание хлоридов в отечной жидкости найдено нами тем более высоким, чем ниже содержание в ней белка (согласно доннанову закону); наивысшие цифры, до 800 мг % NaCl, обнаружены в отечной жидкости при липоидном нефрозе. Однако мы не склонны придавать этой задержке NaCl значение первичного фактора образования отека (осмотического). Что касается отсутствия отеков в случаях хронических нефритов с недостаточностью почек, то это находит объяснение помимо чисто почечных факторов (снижение канальцевой реабсорбции и полиурия) в ацидотической установке обмена веществ, в относительном сгущении крови и исчезновении наблюдающейся в первые периоды брайтовой болезни гипопротеинемии, в мочегонном действии задержанной в крови мочевины и других факторах.

Для решения вопроса о степени проходимости сосудистых стенок при различных формах отеков мы исследовали, с одной стороны, содержание белка в отечной жидкости, полученной пункцией подкожной клетчатки шприцем; с другой стороны, мы определяли индекс пермеабельности по Петерсену, сравнив содержание белка в сыворотке крови с содержанием белка в жидкости кантаридинового пузыря. Результаты исследования сопоставлены на рис. 3, откуда видно, что наибольшее повышение проходимости сосудистой стенки имеется при ангионевротическом отеке (индекс 58 %), затем при остронефритическом (индекс 85 %); при остальных же формах отека индекс значительно ниже, в частности липоидно-нефротический отек характеризуется совершенно нормальной или скорее пониженной проходимостью сосудистой стенки (индекс 58 %). Приблизительно те же соотношения мы получаем и при определении содержания белка в отечной жидкости; оно оказывается наиболее низким при липоидно-нефротических и амилоидных отеках – в среднем 0,13 и 0,16 % с колебаниями от 0,02 до 0,25 %; более высоким при сердечных отеках – в среднем 0,38 % с колебаниями от 0,3 до 0,5 %, особенно – при комбинации сердечной декомпенсации с инфекцией – при эндокардитах и еще более высоким при остронефритических отеках – в среднем 0,4 % с колебаниями от 0,25 до 0,51 %. Повышение пермеабельности сосудистых стенок при нефритических отеках признают в настоящее время большинство авторов (Беккман, Эпштейн, Фишер и Фодор; Эппингер, говорящий об “альбуминурии в ткани” при нефритах; Шаде, находящий наиболее выраженную “мембраногенную гипоонкию” помимо местных воспалительных процессов: именно при гломерулонефритах). Мы не могли, однако, подтвердить наличие чрезвычайно высоких цифр белка в отечной жидкости при нефритах, найденных, например, Беккманом (1,0–2,5 %), что, с нашей точки зрения, подтверждает участие в происхождении нефритических отеков помимо кембраногенного и фильтрационного гипоонкотического фактора. В то же время в литературе самого последнего времени можно встретить указания на повышение пермеабельности сосудов при нефротических отеках: Фольгард раньше видел в этом основную причину нефротических отеков; Грей утверждает, что нефротические отеки обусловлены общим поражением капилляров; Стражеско поражение капилляров признает характерным для почечных отеков вообще без дифференцировки их на нефротические и нефритические. Наши данные позволяют отвергать значение повышенной проходимости сосудистой стенки при нефрозах и подтверждают их гипоонкотический фильтрационный характер; в то же время они подчеркивают дифференцировку остронефритических отеков от сердечных по значительно большей пермеабельности сосудов в первой группе.

Рисунок 3

Резервная щелочность была нами определена в отдельных случаях в отечной жидкости и оказалась повышенной (до 87 vol. % при сердечных отеках). Щелочной характер отечной жидкости был найден Голльвицер–Мейер в противоположность данным Стражеско, нашедшего резервную щелочность одинаково высокой и в сыворотке, и в отечной жидкости. Раадт объясняет возникновение отека * скоплением в тканях амиачных солей, мобилизованных для противодействия ацидозу.

Внутрикожная проба Мак Клюра и Олдрича, как показывает табл. 1, не позволяет дифференцировать различные формы отека, а только характеризует степень отечной готовности (ср. также Тареев и Яблокова); значительное ускорение рассасывания найдено и при сердечных отеках, и у всех отечных почечных больных. При нефроцирозах внутрикожная проба дает близкие к норме цифры, т. е. подтверждает отсутствие отечной готовности.

Мы только коротко остановимся на колебаниях холестеринемии у наших больных. Гиперхолестеринемия закономерно наблюдалась при липоидном нефрозе (до 695 мг %), в меньшей степени – при хронических нефритах липоидно-нефротического типа, а также при остром нефрите со значительными и более упорными отеками (табл. 1). При далекозашедшем амилоидном перерождении, при голодных и сердечных отеках, а также при сморщенных почках мы нашли, согласно литературным данным, нормальные или даже пониженные цифры холестерина крови. Эти данные не позволяют нам считать гиперхолестеринемию постоянным доказанным фактором развития даже гипоонкотической группы отеков.

В табл. 2 схематически представлены те патогенетические факторы различных типов общих отеков, которые мы склонны признавать наиболее существенными.

Таблица 2

Выводы

1. Механизм отека в различных группах почечных заболеваний различен.

2. В сложном патогенезе отеков при остром нефрите основное значение имеют: а) внутрисосудистая задержка воды и поваренной соли вследствие почечной васкулярно-клубочковой недостаточности; б) повышение проходимости сосудистой стенки на периферии и в) умеренное снижение коллоидно-осмотического давления плазмы в отсутствие абсолютного снижения общей массы циркулирующего белка.

3. Патогенез липоидно-нефротических отеков в основном определяется: а) значительной гипоонкией крови при абсолютном снижении общей массы циркулирующего белка, обусловленном альбуминурией, а также недостаточной регенерацией белка плазмы и б) нарушенным выделением почками воды и соли вследствие повышенной канальцевой реабсорбции.

4. К липоидно-нефротическим близки кахектические отеки, отличающиеся отсутствием гиперхолестеринемии и задержки почками поваренной соли.

5. Отеки при амилоидозе занимают промежуточное положение между липоидно-нефротическими и кахектическими, характеризуются отсутствием гиперхолестеринемии и гиперхлоремии при значительной потере белка с мочой.

6. Отсутствие отеков при сморщенных почках можно объяснить нормальным содержанием в сыворотке белка и нормальным онкотическим давлением, отсутствием водно-солевой задержки вследствие падения канальцевой реабсорбции и полиурии, задержкой мочевины, ацидотическим сдвигом обмена и т. д. Тенденция к нарастанию белка сыворотки, падению реабсорбции и т. д. наблюдается при хронических нефритах в начальной стадии почечной декомпенсации еще и при наличии отеков.