В настоящее время блокаторы рецепторов ангиотензина II рассматриваются в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда, и показания к их назначению помимо длительно сохранявшей приоритет непереносимости ингибиторов АПФ включают и хроническую сердечную недостаточность (ХСН), перенесенный острый инфаркт миокарда, метаболический синдром, гипертрофию левого желудочка и микроальбуминурию/протеинурию любого происхождения, в т. ч. обусловленные диабетической нефропатией [1]. Расширение показаний к использованию блокаторов рецепторов ангиотензина II, в отличие от многих других классов антигипертензивных препаратов, история применения которых насчитывает не одно десятилетие, никогда не происходило эмпирически и всегда обосновывалось с патогенетических позиций, а также результатами контролируемых клинических исследований.

Целесообразность рассмотрения фибрилляции предсердий в ряду возможных показаний к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II может на первый взгляд показаться спорной. Действительно, эти препараты не оказывают непосредственного влияния на проводящую систему сердца и в связи с этим не должны обладать противоаритмическим действием. Тем не менее опыт применения этих препаратов при ХСН, а также у пациентов, относящихся к категории высокого риска осложнений, в т. ч. имеющих сахарный диабет типа 2 (СД2) и/или гипертрофию левого желудочка, свидетельствует о том, что блокаторы рецепторов ангиотензина II действительно снижают риск фибрилляции предсердий. Так, в широко известном исследовании LIFE, результаты которого во многом обосновали необходимость назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертензии (АГ) с гипертрофией левого желудочка, представитель этого класса препаратов обусловил снижение риска фибрилляции предсердий на 33 % (p < 0,001) по сравнению с пациентами, получавшими атенолол, относящийся к бета-адреноблокаторам и, следовательно, сам по себе оказывающий противоаритмическое действие. Более того, у пациентов, принимавших лозартан, была констатирована тенденция к увеличению продолжительности периода, в течение которого сохранялся синусовый ритм (1809 ± 225 против 1709 ± 254 суток у получавших атенолол, p = 0,057) [2]. При уже возникшей фибрилляции предсердий применение лозартана позволило уменьшить риск наступления событий, относящихся к первичной конечной точке (смерть, острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт) на 42 % (р = 0,009), сердечно-сосудистую смертность – также на 42 % (р = 0,046). Предупреждение фибрилляции предсердий – самостоятельный аргумент в пользу включения блокаторов рецепторов ангиотензина II в схемы инициальной антигипертензивной терапии у больных АГ с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка: их наличие, как известно, позволяет относить пациента к категории очень высокого риска осложнений [1].

В настоящее время способность блокаторов рецепторов ангиотензина II предупреждать фибрилляцию предсердий подтверждена в мета-анализах клинических исследований. J.S. Healey et al. (2005) [3] выполнили мета-анализ 11 клинических исследований (4 были посвящены ХСН, 3 – АГ, 2 – включали пациентов, перенесших кардиоверсию в связи с фибрилляцией предсердий, 2 – больных после острого инфаркта миокарда), суммарно включавших 56 308 больных. Блокаторы рецепторов ангиотензина II обусловили снижение риска фибрилляции предсердий на 29 % (р = 0,0002); этот эффект сохранялся при отдельном рассмотрении группы пациентов, страдавших ХСН и перенесших электрическую кардиоверсию.

Понятно, что, несмотря на убедительность с точки зрения статистической достоверности, любой новый клинический эффект препарата требует также и доказательства с патогенетической точки зрения. Способность блокаторов рецепторов ангиотензина II предупреждать фибрилляцию предсердий может быть во многом обусловлена устранением последствий взаимодействия ангиотензина II с рецепторами типа 1 кардиомиоцитов и клеток соединительнотканной стромы левого предсердия, в т. ч. активации фиброгенных хемокинов (в частности, трансформирующего фактора роста-бета), синтеза коллагенов и накопления экстрацеллюлярного матрикса с увеличением интенсивности фиброза. Указанная цепь событий является субстратом для аритмогенеза. Так, экспериментальные работы свидетельствую о том, что применение блокатора рецепторов ангиотензина II позволяет добиться уменьшения выраженности фиброза левого предсердия и экспрессии в нем трансформирующего фактора роста-бета [4]. Выполненное N. Dagres et al. (2006) [5] клиническое исследование, включившее 50 больных фибрилляцией предсердий продолжительностью > 4 недель, которым выполняли электрическую кардиоверсию, показало, что прием ирбесартана в течение 2 недель, предшествующий этой процедуре, способствует снижению вероятности возникновения феномена спонтанного оглушения миокарда левого предсердия после ее выполнения. Выявляемый при чреспищеводной эхокардиографии признак оглушения миокарда левого предсердия – его спонтанное эхокардиографическое контрастирование – был обнаружен у 64 % представителей группы, получавшей плацебо, и у 32 % предварительно принимавшей ирбесартан (р = 0,046). Эти данные указывают на возможность назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II как пациентам с фибрилляцией предсердий, в т. ч. в процессе подготовки к электрической кардиоверсии, так и больным АГ, у которых велик риск возникновения данного нарушения сердечного ритма (например, при наличии гипертрофии левого желудочка, СД2 и/или митральной регургитации любого происхождения).

В клиническое исследование, проведенное A.H. Madrid et al. (2002) [6], были включены 154 пациента с персистирующей фибрилляцией предсердий, у которых за 2 недели до начала исследования с помощью перорального антикоагулянта (аценокумарол) были достигнуты величины МНО > 2. Больные были рандомизированы к 12-месячному приему амиодарона или его комбинации с ирбесартаном; если на 3-й неделе приема амиодарона восстановления синусового ритма не происходило, выполняли электрическую кардиоверсию. 21,4 % больных, включенных в исследование, не имели сердечно-сосудистых факторов риска, 10,4 % страдали ишемической болезнью сердца, 16,2 % – гипертоническим поражением сердца, 5,2 % перенесли пластику митрального клапана, 90,9 % имели ХСН I–II ФК (NYHA), 9,1 % – ХСН III ФК (NYHA), у 11,7 % наблюдался СД2, 23,4 % были курильщиками. Установлено, что применение ирбесартана позволяет добиваться дополнительного снижения частоты рецидива фибрилляции предсердий, составившей 84,8 % в группе, не получавшей ирбесартан, и 63,2 % у получавших этот препарат (р = 0,008). Ирбесартан обеспечивал увеличение вероятности сохранения синусового ритма, составившей 79,2 % принимавших и 55,9 % у не принимавших его (р = 0,007). Таким образом, назначение ирбесартана больным персистирующей фибрилляцией предсердий, у которых восстанавливали синусовый ритм с помощью амиодарона или электрической кардиоверсии, позволило снизить риск рецидива фибрилляции предсердий на 65 % (р = 0,018); этот эффект сохранял достоверность после коррекции по факторам, которые могли оказать на него значимое влияние (продолжительность фибрилляции предсердий, блокады ножек пучков Гиса, СД2). После стандартизации по данным факторам риска ирбесартан по-прежнему уменьшал риск рецидива фибрилляции предсердий на 81 % (р = 0,031). Следовательно, ориентируясь на опыт применения ирбесартана, назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II можно рассматривать как самостоятельную терапевтическую стратегию, позволяющую снижать риск возникновения и рецидива фибрилляции предсердий.

Способность блокаторов рецепторов ангиотензина II предупреждать фибрилляцию предсердий приобретает особое значение в группах пациентов, отличающихся высоким риском возникновения этого нарушения сердечного ритма, в частности, на любых стадиях хронической болезни почек. Так, в популяционном проспективном обсервационном исследовании Niigata [7], включившем 235 518 обследованных, вероятность возникновения фибрилляции предсердий возрастала в 1,32 раза у лиц с хронической болезнью почек III стадии (скорость клубочковой фильтрации 30–59 мл/мин/1,73 м2) и в 1,57 раза у лиц с хронической болезнью почек IV стадии (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2). В cвою очередь наличие фибрилляции предсердия в начале наблюдения было ассоциировано с увеличением риска стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 в 1,77 раза и появления протеинурии в 2,2 раза. Эта ассоциация сохранялась и в группе обследованных, не имевших АГ и СД. Результаты эпидемиологического исследования Heart and Soul Study [8] продемонстрировали, что оцененная по сывороточной концентрации цистатина С скорость клубочковой фильтрации, величина которой находится в нижнем тертиле значений, сопряжена с увеличением вероятности развития фибрилляции предсердий в 3,37 раза, максимальный тертиль значений соотношения альбумин/креатинин мочи – в 4,61 раза. Популяционное исследование Kurashiki City Annual Medical Survey [9] показало, что во всех возрастных группах распространенность фибрилляции предсердий возрастала по мере снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации. Очевидна необходимость специального изучения противоаритмической активности блокаторов рецепторов ангиотензина II при хронической болезни почек, но, по-видимому, исходя из опыта применения этих препаратов у пациентов с микроальбуминурией и протеинурией, в т. ч. сочетающейся со снижением скорости клубочковой фильтрации, подобные клинические исследования окажутся успешными.

Начало лечения АГ с антагонистов рецепторов ангиотензина II убедительно обоснованно при СД2, в т. ч. и с точки зрения их способности тормозить прогрессирование почечного поражения. Программа PRIME, в которой применяли ирбесартан, продемонстрировала, что при применении этого препарата удается как стабилизировать диабетическое почечное поражение на стадии микроальбуминурии (исследование IRMA2), так и уменьшать риск необратимого ухудшения функции почек при диабетической нефропатии с протеинурией > 1 г/сут (исследование IDNT). В исследовании IRMA 2590 больных СД2 с артериальной гипертонией и микроальбуминурией были рандомизированы на 3 группы (ирбесартан 150 мг/сут, ирбесартан 300 мг/сут или плацебо). Критерием включения была величина уровня экскреции альбумина с мочой, составившая 20–200 мкг/мин; в качестве оцениваемого исхода лечения было выбрано нарастание микроальбуминурии (> 200 мкг/мин, или на 30 % по сравнению с исходной), расцениваемое как показатель прогрессирования диабетического поражения почек. Кроме того, оценивали изменение клиренса креатинина (исходно у больных во всех группах фильтрационная функция почек была сохранной: сывороточный креатинин > 1,5 мг/дл у мужчин и > 1,1 мг/дл у женщин являлся критерием исключения), экскреции альбумина с мочой, а также частоту исчезновения микроальбуминурии по завершении исследования.

Ирбесартан обеспечивал адекватный контроль АД и приводил к достоверному снижению альбуминурии: увеличение экскреции альбумина с мочой наблюдалось у 9,7 % больных, получавших 150 мг ирбесартана, и лишь у 5,2 % пациентов, принимавших 300 мг ирбесартана. В группе плацебо частота нарастания мочевой экскреции альбумина (14,9 %) оказалась почти в 3 раза выше, чем у пациентов, получавших блокатор рецепторов ангиотензина II в максимальной дозе. Прием 300 мг ирбесартана приводил к достоверному снижению риска развития выраженной диабетической нефропатии в 3 раза, в то время как в группе, получавшей меньшую дозу (150 мг), уменьшение частоты прогрессирования поражения почек было статистически значимым, но достоверность его была менее убедительной.

Степень снижения экскреции альбумина с мочой под действием ирбесартана оказалась дозозависимой, составив 38 % в группе, получавшей 300 мг препарата по сравнению с 24 % у больных, принимавших 150 мг этого препарата (р < 0,001). Полный регресс микроальбуминурии был констатирован у 34 % пациентов, получавших 300 мг ирбесартана, 24 % – у получавших 150 мг ирбесартана и 21 % в группе плацебо. У всех участвовавших в исследовании больных, в т. ч. и рандомизированных к плацебо, было достигнуто сопоставимое снижение АД, но достижение его с помощью препаратов, не относящихся к группе блокаторов РААС, сопровождалось снижением экскреции альбумина с мочой всего на 2 % [10].

Исследование IRMA2, по существу, впервые показало возможность регресса микроальбуминурии, отражающего стабилизацию ранней стадии диабетического поражения почек, с помощью блокатора рецепторов ангиотензина II – препарата, непосредственно не влияющего на гликемию и другие параметры углеводного обмена. Способность тормозить поражение органов-мишеней на ранних стадиях, особенно важная с точки зрения улучшения долгосрочного прогноза больных эссенциальной АГ, сочетающейся с СД2, определяет целесообразность назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II подавляющему большинству подобных пациентов [11]. Первоочередной целью применения блокаторов рецепторов ангиотензина II в этой ситуации является предупреждение сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования почечного поражения, в конечном итоге обеспечивающее снижение частоты инвалидизирующих и фатальных осложнений артериальной гипертонии и СД2.

Аналогичные исследованию IRMA2 результаты были получены P. Bramlage et al. (2004) [12] в открытом обсервационном исследовании, включившем 16,6 тыс. больных артериальной гипертонией и СД2 (средний возраст – 62,2 ± 10,7 года, 53,9 % имели избыточную массу тела и 26,4 % – ожирение). Результаты данного исследования показали существенное снижение АД (в среднем на 22,3/11,2 мм рт. ст.) спустя 3 месяца лечения ирбесартаном, также сопровождавшееся уменьшением числа больных с микроальбуминурией (с 45,6 исходно до 30,6 %). Прием ирбесартана не приводил к негативным изменениям параметров, характеризующих обмен липопротеидов, гликемии и уровня гликированного гемоглобина.

Ирбесартан продемонстрировал способность существенно улучшать прогноз пациентов с тяжелым (протеинурия > 1 г/сут, умеренная гиперкреатининемия) диабетическим поражением почек. Среди 1554 больных диабетической нефропатией, включенных в исследование IDNT, у значительной части можно было констатировать ухудшение фильтрационной функции почек (креатининемия в среднем составляла 1,7 мг/дл), а протеинурия достигала нефротического уровня (в среднем 4,2 г/сут). Пациенты были рандомизированы к приему ирбесартана (300 мг/сут), длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина (10 мг/сут) или плацебо (стандартная антигипертензивная терапия). В качестве целевого уровня АД была определена величина ≤ 135/85 мм рт. ст. Контроль АД считали адекватным при снижении систолического АД (САД) на 10 мм рт. ст. у больных с исходным САД > 145 мм рт. ст. [13].

В течение периода наблюдения (составившего в среднем 2,3 года) за группой больных, получавших ирбесартан, отмечено снижение риска терминальной почечной недостаточности на 23 % по сравнению с группами, получавшими плацебо или амлодипин. При сопоставлении с группой плацебо оказалось, что с назначением ирбесартана риск удвоения уровня сывороточного креатинина уменьшился на 33 % (р = 0,003). В сопоставлении с амлодипином риск двукратного роста креатининемии при назначении ирбесартана снижался на 37 % (р < 0,001) [14].

Достоверных различий в выраженности влияния ирбесартана, амлодипина и антигипертензивных препаратов, использовавшихся в качестве плацебо, на риск сердечно-сосудистых осложнений в исследовании IDNT продемонстрировать не удалось. Тем не менее прием амлодипина сопровождался снижением частоты острого инфаркта миокарда на 42 % (р = 0,02) по сравнению с пациентами из группы плацебо. В свою очередь ирбесартан обусловливал снижение заболеваемости ХСН на 38 % (р = 0,048) в сопоставлении с теми, кто принимал плацебо, и на 35 % (р = 0,004) по сравнению с получавшими амлодипин [15].

Данные, полученные в исследовании IDNT, уточнили некоторые закономерности прогрессирования диабетической нефропатии и формирования сердечно-сосудистых осложнений при СД2, таким образом более четко обосновав подходы к их устранению. Так, еще раз была продемонстрирована польза от достижения целевых величин АД: достигаемое с помощью антигипертензивных препаратов снижение систолического АД до 120 мм рт. ст. приводило к значительному улучшению общего и “почечного” прогноза независимо от исходного состояния фильтрационной функции почек. У пациентов с систолическим АД > 149 мм рт. ст. вероятность удвоения креатининемии возрастала в 2,2 раза по сравнению с теми, у кого систолическое АД не превышало 134 мм рт. ст. [16]. В свою очередь снижение диастолического АД менее 85 мм рт. ст. также было нежелательным, поскольку сопровождалось тенденцией к росту общей смертности и частоты острого инфаркта миокарда, хотя и сопровождалось достоверным снижением риска мозгового инсульта [17]. Пожилой возраст, мужской пол, длительная история СД2, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и ХСН, высокая величина соотношения альбумин/креатинин мочи и гипальбуминемия указывали на высокую вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее значимыми факторами риска оказались наличие сердечно-сосудистых заболеваний (относительный риск [OP] сердечно-сосудистых осложнений – 2,0; p < 0,0001) и высокое соотношение альбумин/креатинин мочи (ОР – 1,29 при увеличении его на 1 стандартный логарифм; р = 0,0002) [18]. Риск терминальной почечной недостаточности удваивался при каждом двукратном увеличении протеинурии. В свою очередь уменьшение экскреции белков с мочой, достигаемое в течение первых 12 месяцев с момента начала лечения, сопровождалось снижением вероятности необратимого ухудшения функции почек на 66 % (р < 0,001) [19]. Результаты исследования IRMA2 и IDNT – весомые аргументы в пользу начала антигипертензивной терапии с ирбесартана у всех больных СД2, но особенно при наличии у них признаков поражения почек (микроальбуминурии, протеинурии, в т. ч. “большой”, а также гиперкреатининемии).

В качестве еще одного аргумента в пользу использования блокаторов рецепторов ангиотензина II можно рассматривать метаболический синдром. Установлено, что блокаторы рецепторов ангиотензина II, в т. ч. ирбесартан, обусловливают уменьшение выраженности большинства обменных нарушений, свойственных метаболическому синдрому, в частности коррекции гипергликемии, гиперинсулинемии и триглицеридемии. Положительное влияние ирбесартана на метаболические показатели может быть, по крайней мере частично, объяснено активирующим действием его на γ-рецепторы пролифератора пероксисом (PPAR-γ), стимуляция которых приводит к увеличению чувствительности к инсулину скелетных мышц и адипоцитов. Таким образом, стимуляция рецепторов PPAR-γ ирбесартаном способствует устранению инсулинорезистентности и как следствие – гипергликемии и гипетриглицеридемии [20, 21].

Положительные последствия взаимодействия ирбесартана с рецепторами PPAR-γ подтверждаются результатами клинических исследований. В.Б. Мычка и соавт. (2006) [22] наблюдали достоверное улучшение параметров тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также результатов внутривенного теста на толерантность к глюкозе спустя 24 недели лечения ирбесартаном пациентов, страдавших метаболическим синдромом; кроме того, у них отмечено улучшение перфузии головного мозга, описываемое результатами контрастной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, выполнявшейся исходно и по завершении наблюдения. U. Kintscher и соавт. (2007) [23] отметили достоверное снижение систолического и диастолического АД, триглицеридемии, препрандиальной гликемии и окружности талии спустя 9 месяцев применения ирбесартана у 14,2 тыс. больных неконтролируемой артериальной гипертонией, часть из которых страдали метаболическим синдромом. Присоединение к ирбесартану гидрохлортиазида не оказывало негативного влияния на обменные параметры, в частности величину концентрации глюкозы в сыворотке крови. Дальнейшее изучение метаболических эффектов блокаторов рецепторов ангиотензина II, в т. ч. ирбесартана, обусловленных сродством этих препаратов к рецепторам PPAR-γ, может еще более убедительно подтвердить необходимость их использования при АГ высокого риска. Агонизм к рецепторам PPAR-γ, по-видимому, характерен для отдельных блокаторов рецепторов ангиотензина II, но не является эффектом класса [24].

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II при ожирении, когда АГ, как правило, приобретает черты прогностически неблагоприятной, может быть обоснованно, прежде всего с позиции их положительного влияния на функцию эндотелия, особенно существенно нарушающуюся при абдоминальном варианте ожирения под действием продуцируемых адипоцитами лептина, резистина и других медиаторов, в итоге приводящих к увеличению темпа поражения органов-мишеней [25]. На экспериментальной модели ожирения (крысы линии Zucker) C. Di Filippo и соавт. (2005) продемонстрировали, что ирбесартан тормозит рост и дифференцировку бурых адипоцитов, одновременно снижая экспрессию ими лептина и рецепторов PPAR-γ [26]. Возможным угнетением дифференцировки бурых адипоцитов может быть объяснено отмеченное в ранее упомянутом клиническом исследовании [22] уменьшение окружности талии спустя 9 месяцев приема ирбесартана. В эксперименте ирбесартан угнетал аппетит: данный эффект его оказался сопоставимым с аноректиком фенфлурамином. Анорексигенное действие ирбесартана, очевидно, не связано с его способностью устранять последствия активации РААС, поскольку у животных, получавших ингибитор АПФ каптоприл, снижения аппетита зарегистрировано не было [27]. Стимуляция ирбесартаном рецепторов PPAR-γ, очевидно, приводит к установленному R. Clasen и соавт. (2005) росту экспрессии адипоцитами устраняющего инсулинорезистентность гормона адипонектина, наблюдавшемуся также под действием телмисартана, но не эпросартана [28].

Благодаря использованию ирбесартана у крыс линии Zucker, страдающих ожирением, удалось добиться достоверного снижения альбуминурии и мочевой экскреции моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 – одного из медиаторов тканевого, в т. ч. локально-почечного, фиброгенеза [29]. Метаболический синдром – аргумент в пользу использования ирбесартана в качестве инициального антигипертензивного препарата, в т. ч. в фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом, в которой последний не демонстрирует негативного влияния на метаболические параметры за счет нейтрализующего эффекта агонизма ирбесартана к рецепторам PPAR-γ.

Выбор инициального антигипертензивного препарата с учетом конкретных показаний и обоснованности его использования на основании результатов контролируемых клинических исследований во многом теряет смысл, если пациент не соблюдает врачебные рекомендации, самостоятельно меняя дозу или режим препаратов, а зачастую и вовсе отказываясь от их приема. Одна из ключевых детерминант снижения приверженности лечению – развитие нежелательных явлений (отеки, сухой кашель, бронхиальная обструкция, суставная подагра, эректильная дисфункция и др.). Так, уменьшение приверженности лечению обусловливает формирование не менее 15 % случаев АГ, интерпретируемой как резистентная и обусловливающей в связи с этим госпитализацию в специализированный стационар [30]. В течение первого года с момента начала антигипертензивной терапии 64,9 % больных прекращают принимать назначенные препараты, 8,2 % самостоятельно изменяют схему лечения и только 26,9 % строго соблюдали рекомендации врачей [31]. Продемонстрировано, что не приверженными лечению могут оказаться более 30 % пациентов, включаемых в контролируемые клинические исследования, в которых оцениваются эффективность и безопасность различных антигипертензивных препаратов [32]. Еще раз следует подчеркнуть, что само по себе начало антигипертензивной терапии зачастую не только не приводит к исчезновению жалоб, но, напротив, может сопровождаться возникновением новых, среди которых наиболее часто встречаются головокружение (9 % пациентов), отек лодыжек (7 % пациентов), головная боль (5 % пациентов) и слабость (4 % пациентов) [33]. Приверженность терапии ингибиторами АПФ, даже у тех категорий больных, у которых эти препараты абсолютно показаны с точки зрения влияния на прогноз (ХСН, СД2, альбуминурия), существенно снижается за счет развивающегося не менее чем у 5 % из них сухого кашля, связанного с пролонгированием действия брадикинина, наблюдающейся в условиях блокады этими препаратами нейтральной эндопептидазы [34].

В настоящее время не вызывает сомнения, что наибольшая приверженность антигипертензивной терапии может быть достигнута, если в качестве базисного ее компонента применены блокаторы рецепторов ангиотензина II, в т. ч. ирбесартан. B.V. Patel et al. (2007) [35], проанализировав приверженность антигипертензивным препаратам в течение года с момента их назначения у 242 882 пациентов, показали, что она максимальна (51,9 %) у пациентов, получающих антагонисты рецепторов ангиотензина II. Назначение этих препаратов сопряжено с достоверным снижением риска самостоятельного отказа пациента от антигипертензивной терапии на 41 %. Присоединение блокатора рецепторов ангиотензина II к тиазидному диуретику (особенно в составе фиксированной комбинации, например ирбесартана с гидрохлоротиазидом – Ко-апровель) также позволяет существенно повысить приверженность лечению [36]. Таким образом, включение блокатора рецепторов ангиотензина II, в частности ирбесартана, в схемы инициальной антигипертензивной терапии может способствовать значительному повышению ее эффективности за счет увеличения приверженности лечению, обусловленного существенным снижением числа нежелательных явлений.

Сегодня блокаторы рецепторов ангиотензина II по праву заняли лидирующие позиции среди антигипертензивных препаратов, и с них нередко обоснованно начало лечения АГ. Особое значение блокаторы рецепторов ангиотензина II приобретают при АГ высокого/очень высокого риска, в т. ч. сочетающейся с поражением органов-мишеней или ассоциированными клиническими состояниями. Назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II на первом этапе антигипертензивной терапии можно считать гарантией высокой приверженности лечению, что в свою очередь способствует значительному повышению его долгосрочной эффективности.