Введение

Распространенность дисметаболических нефропатий составляет от 1 до 32 % в неэндемичных районах и достигает 47 % в экологически неблагоприятных регионах, что определяет актуальность изучения особенностей их течения и отдаленных исходов [1–4]. Результаты исследований последних десятилетий указывают на клиническое и эпидемиологическое значение оксалатно-кальциевой и уратной нефропатий не только у детей, но и в популяции взрослых [5]. Вместе с тем термин “дисметаболическая нефропатия” (ДН), как правило, не используется в практике терапевтов и нефрологов, а отдаленные исходы этой группы заболеваний, как и факторы, оказывающие влияние на их прогрессирование, остаются неясными.

В связи с этим целью нашего исследования стала оценка исходов почечного поражения у пациентов, в детстве перенесших различные варианты ДН.

Материал и методы

Для изучения исходов ДН было проанализировано 260 историй болезни пациентов в возрасте 9–14 лет, наблюдавшихся в педиатрической клинике за 5–18 лет до означенного исследования. Ретроспективно удалось провести обследование 43 пациентов, которые были включены в исследуемую группу. В последующем из этой группы исключили трех больных в связи с тем, что у одной пациентки был диагностирован хро-

нический гломерулонефрит, а у двоих – гипоплазия почечных артерий, подтвержденная при ангиографии. Таким образом, для дальнейшего обследования были отобраны 40 пациентов в возрасте от 16 до 28 лет, из них 14 мужчин и 26 женщин; продолжительность “почечного” анамнеза составила от до 4 до 20 лет. У всех пациентов отсутствовали первичные заболевания почек и их аномалии.

Для учета жалоб проводилось анкетирование, направленное на выявление особенностей наследственности, болевого синдрома, дизурии, отечного синдрома, артериальной гипертензии.
Всем обследуемым проведено ультразвуковое исследование почек, определены показатели, характеризующие функцию почек. Оценивали содержание в крови и моче мочевой кислоты (МК), кальция, фосфатов с последующим подсчетом их клиренса и экскретируемой фракции (ЭФ). Кроме того, определили суточную экскрецию аминоазота, аммиака, титруемых кислот с мочой; для оценки стабильности почечных цитомембран использовано определение концентрации этаноламина и
фосфолипидов в суточной моче и этаноламина крови. Оценка показателей канальцевых функций ретроспективно проводилась в той же лаборатории и теми же методами, что и при первичном
обследовании пациентов, страдавших ДН. С учетом высокой частоты ассоциированного с ДН патологии билиарного тракта [3, 5] помимо общеклинического исследования проведено
ультразвуковое исследование желчевыводящих путей и по показаниям – дуоденальное зондирование.

Статистический анализ проведен с использованием пакета Statistica (версия 7). Поскольку характер распределения полученных результатов не был нормальным, использовались непараметрические методы статистики (критерий Манна–Уитни применяемый для сравнения двух независимых групп).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, из них 13 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 18 до 28 лет. У них и их ближайших родственников отсутствовали клинико-
лабораторные и анамнестические данные, свидетельствующие в пользу наличия заболеваний почек, мочекаменной болезни, подагры, артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Результаты и обсуждение

Анализ семейного анамнеза показало значительную (73 %) частоту мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни, а также сахарного диабета, артериальной гипертензии у родственников лиц, включенных в основную группу. Общеклиническое обследование (табл. 1) показало, что большинство пациентов жаловались на боли в пояснице различного характера. Нередко наблюдались дизурия, отеки, зачастую локализованные в параорбитальной области, а также боли в пояснице. У 4 пациентов наблюдалась артериальная гипертензия.

Среди изменений мочи наиболее частым, отмеченным у почти 60 % обследованных пациентов, была оксалурия, реже регистрировались уратурия и фосфатурия. Лейкоцитурия и эритроцитрурия отмечены не более чем у 5 % обследованных.

По данным ультразвукового исследования, только у 2 из 38 больных было выявлено уменьшение почек. Изменения паренхимы почек в виде уплотнения имели место среди 16 % обследованных, тогда как изменения чашечно-лоханочной системы были обнаружены среди 52 % больных.

Половина обследованных пациентов жаловались на диспепсию и тупые приступообразные боли в эпигастрии, правом подреберье. Ультразвуковое исследование желчного пузыря более чем у 40 % обследованных выявило увеличение объема желчного пузыря, утолщение его стенок, изменение его конфигурации, нарушения его сократимости. Одной пациентке в возрасте 19 лет было проведено плановое хирургическое вмешательство по поводу желчнокаменной болезни.

Результаты определения показателей, характеризующих функцию почек, представлены в табл. 2. Нарушения фильтрационной функции почек у пациента отсутствовали.

Значимое по сравнению с контролем снижение реабсорбции воды повышение экскретируемой фракции фосфора, кальция, концентрации щавелевой кислоты в моче, а также повышение
уровня титруемой кислотности мочи свидетельствуют о наличии канальцевой дисфункции и в целом были аналогичными признакам нарушения функции канальцев, выявлявленных среди обследованных больных в детском возрасте. Уровень МК сыворотки и мочи изменен не был, но клиренс и экскретируемая фракция МК оказались повышенными. У 43 % пациентов регистрировалась повышенная этаноламинурия.

По результатам оценки названных показателей, все обследованные были разделены на несколько групп:
• больные с кристаллурией без нарушения функции почек и проявлений мочевого синдрома (n = 2);
• пациенты с сохраняющимися признаками ДН – микрогематурией, умеренной протеинурией, а также асептической лейкоцитурией, болями в пояснице, отеками (n = 21);

• больные тубулоинтерстициальным нефритом, проявившися дизурией, артериальной гипертензией, гематурией, протеинурией, гипостенурией, повышением экскреции титруемых кислот (n = 10);
• изолированные изменения мочи, например оксалурия (n = 7).

Таблица 1. Характер и частота основных клинических и результатов лабораторно-инструментальных обследований.

Таблица 2. Показатели, характеризующие функцию почек, у обследованных больных в сопоставлении с контролем.

Таким образом, исходы ДН, оцененные у взрослых, в целом отличались вариабельностью. Тем не менее можно предполагать, что зарегистрированные у взрослых кристаллурия, тубулоинтерстициальный нефрит и мочекаменная болезнь по крайней мере у части больных развивались на фоне предсуществующей ДН.

У обследованных нами пациентов ни одного случая мочекаменной болезни отмечено не было. Вместе с тем более чем у половины пациентов признаки ДН, в т. ч. соответствующие изменения мочи, сохранялись.

У четверти больных был диагностирован тубулоинтерстициальный нефрит, не приведший к ухудшению фильтрационной функции почек, очевидно, являвшийся исходом ДН. Его проявления включали дизурию, артериальную гипертензию, а также изменения мочи (гематурия, протеинурия,
гипостенурия).

Диагностика тубулоинтерстициального нефрита нередко представляет значительные трудности, а его признаки далеко не всегда бывают выраженными настолько, чтобы обусловить выполнение биопсии почки, с наибольшей достоверностью подтверждающей этот диагноз [6].

В целом результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что по крайней мере у части пациентов ДН может быть благоприятной. В связи с этим особый интерес представляет изучение тех факторов, которые могут обусловить улучшение течение ДН и в связи с этим могли бы быть использованы для их вторичной профилактики. В качестве дополнительной особенности течения ДН
можно назвать регистрируемые у определенной части взрослых изменения желчного пузыря, которые отсутствовали у них в детстве.

Таким образом, можно констатировать, что дети, страдающие ДН, подлежат длительному динамическому наблюдению, в т. ч. и когда они переходят под наблюдение терапевтов.

Программа обследования должна быть направленной в первую очередь на выявление кристаллурии и определение ее типа, а также оценку других изменений мочи, позволяющих оценивать отдаленные исходы ДН и определять существующий в настоящее время вариант почечного поражения.