– Галина Владимировна, оцените, пожалуйста, ситуацию с заболеваемостью и распространенностью ХБП в развитых странах.

– В конце прошлого века мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей огромное медико-социальное значение, – пандемией ХБП. Повсеместное увеличение числа больных с
поражениями почек обусловлено ростом заболеваемости сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертензией, сосудистыми заболеваниями почек в контексте общемировых тенденций старения населения. Возникая в рамках системной метаболической или кардиоваскулярной патологии и протекая, как правило, совершенно латентно, ХБП усугубляют течение сердечно-сосудистых заболеваний, тем самым внося значимый вклад в сердечно-сосудистую смертность населения. С целью привлечь внимание общественности к глобальной угрозе, которую представляют ХБП в структуре заболеваемости и смертности населения, Международное общество нефрологов и Международная федерация нефрологических организаций предложили ежегодно каждый второй четверг марта отмечать
Всемирный день борьбы с почечными заболеваниями, который впервые был проведен 7 марта 2006 г.
Весной этого года в рамках Всемирного дня почки в 154 странах прошли мероприятия под девизом
“Остановим эпидемию заболеваний почек во имя жизни!”.

– При ХБП прогрессируют нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Какова биологическая роль
соединений фосфора в организме?

– В тканях организма фосфор (Р) содержится в виде орто- и пирофосфорной кислот и их производных, а также органических соединений фосфорной кислоты или фосфатов. Фосфор входит в состав
важнейших органических фосфорилированных соединений: нуклеотидов, нуклеиновых кислот,
фосфопротеидов, фосфолипидов, фосфорных эфиров углеводов, витаминов, многих коферментов
и ферментов. Фосфорные соединения активно участвуют в многочисленных физиологических
процессах, которые включают фосфорилирование белков, регуляцию деятельности ферментов и рецепторов, клеточных мембран, сохранение генетической информации и передачу энергии через митохондриальный метаболизм, а также минеральный и костный обмены, функционирование ткани мозга и нервных клеток, поддержание кислотно-основного состояния.

– А как регулируется обмен фосфора в организме?

– Регуляция гомеостаза Р осуществляется преимущественно гормонами: фактором роста фибробластов-23 (FGF-23), паратиреоидным гормоном (ПТГ) и витамином D, который называется и D-гормоном. Начиная уже с ранней стадии ХБП уменьшение массы действующих нефронов сопровождается постепенным снижением экскреции фосфатов. Повышение уровня Р в сыворотке крови стимулирует секрецию FGF-23 и ПТГ остеоцитами и остеобластами кости. В результате происходит все более сильное торможение реабсорбции Р в проксимальном канальце и увеличение его экскреции. Стимулом для увеличения экскреции Р является и сам фосфат, который снижает в проксимальном канальцевом эпителии активность белков Na-Рi котранспортеров Na-Pi 2a и Na-Pi 2c.

В то время как кальцитриол стимулирует интестинальную абсорбцию кальция (Са) и Р, FGF-23 является компенсационным механизмом, который, наоборот, снижает абсорбцию Р, увеличивает его экскрецию и активно подавляет синтез 1,25-D посредством 2 механизмов. Так, FGF-23 ингибирует 1-гидроксилазу, что сопровождается снижением синтеза 1,25-D и активирует 24-гидроксилазу, увеличивая метаболический клиренс 1,25-D и парализуя таким образом один из самых мощных ПТГ-подавляющих механизмов. Повышенный уровень FGF-23 у пациентов с ХБП заканчивается ранним дефицитом 1,25-D, что способствует развитию гипокальциемии и приводит к увеличению продукции ПТГ.

– В результате перечисленных Вами биохимических “сбоев” безусловно наступает каскад осложнений, пожалуйста, расскажите о них подробнее.

– Итак, прогрессирующая потеря функции почек при ХБП сопровождается минерально-костными нарушениями, включающими дисбаланс сывороточного уровня Р, Са, снижение продукции витамина
D, повышение уровня ПТГ и FGF-23. Грозным клеточным ответом на эти нарушения становятся
ренальная остеодистрофия и внекостная кальцификация, адресованная клапанам сердца, аорте, сосудам сердца и других органов.

Результаты многих исследований показали, что нарушения минерального обмена при ХБП тесно связаны с кардиоваскулярной патологией, к которой относятся инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь
сердца (ИБС); с поражением многих органов и тканей и среди них – костной, что приводит к переломам костей; наконец с увеличением не только неблагоприятных исходов самой ХБП, но и риска общей и кардиоваскулярной смерти лиц с различной степенью гиперфосфатемии.

В частности, большой интерес вызвали результаты исследований, в которых была проанализирована
взаимосвязь между уровнями сывороточного Р, кардиоваскулярными событиями и риском смерти
в общей популяции, а также пациентов с коронарной болезнью сердца. Неожиданным оказалось то,
что уровень Р в пределах верхних значений нормы предшествовал значительному повышению риска
кальцификации коронарных артерий, сердечной недостаточности (СН), инфаркта миокарда, коронарной смерти. Так, в Фремингемском исследовании с участием 3368 обследованных с нормальной
функцией почек, наблюдавшихся в течение 20 лет, выявлена прямая связь между уровнем Р сыворотки и вышеперечисленными кардиоваскулярными событиями. Оказалось, что содержание Р сыворотки
в пределах верхних границ референсных значений ассоциировано с 55%-ным увеличением риска ИБС,
инфаркта, инсульта, СН.

– Каковы современные стратегии коррекции гиперфосфатемии?

– Уровень Р в сыворотке крови пациентов с ХБП можно контролировать путем ограничения потребления Р с пищей, уменьшения его абсорбции в кишечнике и увеличения элиминации за счет
применения более эффективных методик диализа. Снижение потребления Р достигается ограничением потребления продуктов с высоким его содержанием – до 800–1000 мг/сут. Но основные факторы, определяющие абсорбцию Р в кишечнике, включают не только его содержание в пище, но и биодоступность, а также наличие или отсутствие природных пищевых веществ, связывающих Р. Пища растительного происхождения, включая семена и бобы с высоким содержанием Р, характеризуется меньшей кишечной абсорбцией Р, а потому более полезна.

Содержание Р в пище значительно различается и в зависимости от современных методов ее переработки, которые часто предусматривают добавление полифосфатов натрия и заметно увеличивают ежедневное потребление Р. Следовательно, бремя Р от пищевых добавок значительно превышает его содержание в пищевых необработанных продуктах. Поэтому пациентам с ХБП полезнее питаться продуктами без красителей, консервантов и других добавок.

– А как уменьшить абсорбцию Р в кишечнике?

– Эти цели достигаются назначением ФСП. Они эффективно снижают уровень не только сывороточного Р, но и ПТГ, а также FGF-23, оказывают благоприятное влияние на кости и исходы кальцификации сосудов, особенно на ранних стадиях ХБП. В исследовании, включившем 10 044 пациента на диализе, Т. Исакова и соавт. изучали связь между использованием ФСП и выживанием. Было обнаружено увеличение годичной выживаемости пациентов, начавших лечение ФСП в первые 3 месяца диализа, по сравнению с пациентами, не получавшими ФСП, причем даже независимо от того, регистрировалась ли у этих больных гиперфосфатемия. Эти результаты позволили заключить, что применение ФСП ассоциировано с улучшением выживаемости “диализных” пациентов.

– Какие типы ФСП сейчас применяются?

– ФСП делятся на Са-содержащие, металлосодержащие, не содержащие Са, на металлы и комбинированные. Новым для отечественного фармрынка препаратом последней группы является лекарство ОсваРен (производитель – ФРЕЗЕНИУС СП, Германия). В его состав вдобавок к кальция ацетату в дозе 435 мг включен магния гидроксикарбонат 235 мг. Итак, ОсваРен содержит 110 мг элементарного Са и 60 мг магния. Поскольку оба вещества – и кальция ацетат, и карбонат магния – являются фосфатсвязывающими соединениями, совместно с фосфатами пищи они образуют плохо растворимые кальциевые и магниевые фосфатные соли, выводимые через кишечник. За счет этого уменьшается абсорбция фосфатов в ЖКТ.

– Какова роль магния в составе ОсваРена?

– Роль этого металла в составе препарата очень важна. Суммарная доза Са в Са-содержащих ФСП не
должна превышать 1500 мг/сут. Такая норма установлена, для того чтобы избежать позитивного баланса Са, характерного для пациентов на диализе, и сохранить равновесие между Са и Р. Напомню, что гиперкальциемия приводит к двум опаснейшим осложнениям: кальцификации сосудов и снижению содержания Са в костных депо. Так вот, включение в состав ФСП ОсваРена магния гидроксикарбоната позволило существенно снизить кальциевую нагрузку и не перенасыщать организм этими молекулами. В результате ОсваРен оказался и более эффективным ФСП по сравнению с традиционно используемым карбонатом кальция, и более безопасным. При адекватном назначении ОсваРена значительно реже, чем на фоне терапии карбонатом кальция, отмечались гиперкальциемические эпизоды, не наступала выраженная супрессия ПТГ. Соответственно, не развивалась и низкообменная, или адинамическая, болезнь костей.

Второй положительный эффект магния в составе ОсваРена особенно важен в плане предупреждения
у пациентов с ХБП тех сердечно-сосудистых рисков, о которых я уже рассказывала. Полученные в ходе
клинических испытаний данные подтвердили наличие тесной связи между повышением уровня магния в сыворотке крови и снижением толщины интимымедиа, степени кальцификации периферических
артерий и фиброзного кольца митрального клапана, из чего можно заключить, что долгосрочное лечение пациентов на диализе с применением магния замедляет кальцификацию артерий. Позитивные сердечно-сосудистые эффекты магния на больных ХБП привлекают внимание нефрологов всего мира; в 2012 г. в Берлине прошла международная конференция, посвященная нарушениям минерального метаболизма при ХБП, в частности ОсваРену и кардиопротективным эффектам магния, входящего в его состав.

– Сопоставлялись ли в клинических испытаниях эффективность и безопасность ОсваРена и других ФСП?

– В 2010 г. были опубликованы результаты 25-недельного сравнительного клинического испытания ОсваРена и не содержащего кальций ФСП – севеламера гидрохлорида. Оказалось, что ОсваРен
восстанавливает нормальную концентрацию Р в сыворотке крови не менее эффективно, к тому же
быстрее и устойчивее, чем севеламера гидрохлорид. Переносимость же обоих препаратов оказалась одинаково хорошей, т. е. количество эпизодов гиперкальциемии на фоне лечения обоими лекарствами там и тут было незначительно и между собой различалось недостоверно. Поскольку стоимость ОсваРена в несколько раз меньше, чем севеламера гидрохлорида, пациентам следует тщательно взвесить свое решение в пользу того или другого препарата.

– Как, в каких дозах назначается ОсваРен, есть ли у Вас опыт его применения?

– Да, опыт уже есть, правда, пока мы лечили этим препаратом не так много пациентов. Но мое первое впечатление – благоприятное. Удобно то, что в отличие от карбоната кальция ОсваРен – это
дозированные таблетки, а не порошок, который еще нужно развешивать. К тому же ОсваРен вызывает
значительно меньше, чем карбонат кальция, осложнений со стороны ЖКТ. Как и для других ФСП,
дозы ОсваРена подбираются индивидуально – в зависимости от того, как нам удается “справиться”
с гиперфосфатемией. Для начала мы назначаем диализным пациентам по 1 таблетке на каждый
прием пищи. Мы тщательно контролируем уровень Р и переносимость препарата каждым больным,
через 2 недели принимаем решение, например, о сохранении прежней дозы или увеличении ее до
двух таблеток три раза в день. Наш первый опыт использования ОсваРена показал, что эффективность и переносимость данного препарата позволяют использовать его в качестве лечения диализных пациентов.