«Из всех форм неравенства несправедливость в обеспечении медицинской помощью – это самое отвратительное и бесчеловечное».
Мартин Лютер Кинг мл.

По инициативе Международного Общества нефрологов и Международной Федерации почечных фондов 12 марта 2015 г. будет отмечаться 10-летие Всемирного Дня почки (ВДП).

С момента своего основания в 2006 г. ВДП стал наиболее успешным мероприятием, направленным на повышение осведомленности широких слоев населения и руководящих структур о значимости болезней почек. ВДП ежегодно напоминает нам, что болезни почек весьма распространены, опасны и излечимы. В центре внимания ВДП в 2015 г. – хроническая болезнь почек (ХБП) у незащищенных слоев населения. В представленной статье обсуждаются основные связи между бедностью и ХБП, а также возможные подходы к профилактике болезней почек и лечению нефрологических больных в данной социальной группе.

Хроническая болезнь почек все шире признается как глобальная проблема общественного здравоохранения и ключевая детерминанта неблагоприятных исходов для здоровья человека. Имеются убедительные доказательства, согласно которым ущерб от нераспознанной и нелеченой ХБП особенно велик среди незащищенных слоев населения, т.е. в популяциях с недостаточными материальными ресурсами, у представителей расовых и этнических меньшинств и/или коренных народов и выходцев из социально неблагополучных семей.

Хотя все население ряда стран с низкими и умеренными доходами можно рассматривать как незащищенное, анализ локальных факторов позволяет выделить группы населения, характеризующиеся крайней степенью неблагополучия (крестьяне, сельские жители, женщины, пожилые, представители религиозных меньшинств и т.д.). Сам факт, что даже в развитых странах представители расовых и этнических меньшинств непропорционально чаще страдают ХБП и имеют худший прогноз, говорит о следующем: требуется специальное изучение не только традиционных, но и дополнительных факторов риска осложнений, ассоциированных с ХБП у этих групп населения [1].

Во всем мире около 1,2 млрд людей живут в крайней бедности. Последняя негативно сказывается на образе жизни, ограничивает доступ к медицинской помощи, усиливает неблагоприятное влияние факторов воздействие внешней среды, и каждое из перечисленных обстоятельств приводит к различиям в состоянии здоровья [2] (см. таблицу). Бедные более восприимчивы к заболеваниям из-за ограниченного доступа к товарам и услугам, в особенности чистой питьевой воде и канализации, полноценному питанию, медицинскому обслуживанию, а также к информации о профилактике заболеваний и гигиене [3].

ХБП в развитых странах

В США заболеваемость терминальной почечной недостаточностью (ТПН) выше у представителей этнических меньшинств. Несмотря на одинаковую распространенность ранних стадий ХБП [4], неблагоприятные исходы, такие как ТПН, в 1,5–4,0 раза чаще отмечаются среди представителей меньшинств (например, афро-, латиноамериканцев и индейцев). Бедность еще больше увеличивает неравенство в частоте развития ТПН, при этом наибольший риск существует у афроамериканцев [8]. В Великобритании лечение по поводу ТПН чаще требуется представителям этнических меньшинств, крайне бедных и маргинализированных слоев населения [9]. В Сингапуре распространенность ХБП среди малайцев и индусов выше по сравнению с китайцами. При этом повышение риска ТПН на 70–80% обусловлено социально-экономическими и поведенческими факторами [10].

В развитых странах заболеваемость ТПН также выше среди представителей коренных народов, в целом менее обеспеченных. По сравнению с общей популяцией у представителей коренных народов Канады ТПН развивается в 2,5–4,0 раза чаще [11]. В Австралии среди пациентов, начинающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), за последние 25 лет число представителей туземных народов превысило таковое некоренного населения в 3,5 раза. Это в значительной степени обусловлено непропорциональным (более чем десятикратным) различием в количестве случаев ТПН в исходе диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа – заболевании, во многом связанном с особенностями образа жизни, включая неправильное питание и отсутствие физических упражнений [12]. У представителей коренных народов также выше частота ТПН в исходе гломерулонефритов и артериальной гипертензии [13]. По сравнению с общей популяцией США заболеваемость ТПН выше на Гавайях и в Гуаме, т.е. в регионах со значительной долей коренного населения, и опять-таки в основном за счет диабетической ТПН [14]. Распространенность альбуминурии и заболеваемость ТПН выше среди американских индейцев [15–18]. Около трех четвертей всех случаев ТПН среди представителей этих популяций обусловлены сахарным диабетом 2 типа.

ХБП в развивающихся странах

В странах с низким доходом факторы, ассоциированные с бедностью, – инфекционные болезни, связанные с плохими санитарными условиями, недостаточный доступ к чистой питьевой воде, загрязнение окружающей среды и высокая концентрация переносчиков заражения – продолжают играть важную роль в развитии ХБП. Несмотря на увеличение заболеваемости диабетической нефропатией, основными причинами ХБП во многих странах служат хронические гломерулонефриты и интерстициальные нефриты. Следует отметить, что основной причиной ХБП в странах к югу от Сахары стала ВИЧ-ассоциированная нефропатия [19].

Показана высокая распространенность ХБП неизвестной этиологии в сельскохозяйственных общинах Египта, Индии, Шри-Ланки и стран Центральной Америки. Непропорционально чаще поражаются мужчины, занятые в сельском хозяйстве. Клиническая картина заболевания сходна с таковой интерстициального нефрита, что подтверждается при биопсии почки. Частота заболеваемости сельскохозяйственных рабочих наводит на мысль о возможном значении воздействия агрохимии, обезвоживания и употребления загрязненной воды [20]. Среди малообеспеченных слоев населения распространено использование традиционных лекарств на основе трав, которые нередко приводят к развитию ХБП [21, 22]. Распространенность ХБП в 2–3 раза выше среди бедных слоев населения по сравнению с общей популяцией в Мексике, при этом в 30% случаев этиология ТПН остается неизвестной [23–26].

Низкий вес при рождении и риск ХБП у незащищенных слоев населения

У представителей незащищенных слоев населения описана связь между низкой массой тела при рождении (НМТ), в основном связанной с факторами питания матери, и болезнями почек. Распространенность НМТ среди представителей популяции аборигенов более чем в два раза превосходит таковую среди некоренного населения Австралии. Высокая распространенность альбуминурии в этой популяции оказалась вызванной сниженным количеством нефронов, обусловленным малым весом при рождении [27, 28]. При морфометрических исследованиях нефробиоптатов аборигенов была выявлена гломеруломегалия, вероятно вторичная по отношению к дефициту нефронов, что может предрасполагать к развитию нефросклероза [29, 30]. Была описана также корреляция между НМТ и ХБП среди бедных афроамериканцев и бедных белых, проживающих в юго-восточных штатах США [31]. Кроме того, была выявлена ассоциация между НМТ при рождении и дефицитом питания в раннем возрасте с развитием метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и диабетической нефропатии в когорте пациентов из Индии [32]. Выявление высокой распространенности протеинурии, повышенного артериального давления и ХБП неясной этиологии у детей в Южной Азии, вероятно, можно объяснить теми же причинами [33, 34].

Неравенство в доступности заместительной почечной терапии

В недавнем анализе было продемонстрировано, что в 2010 г. во всем мире 2,6 млн пациентов находились на диализном лечении, при этом 93% из них – жители стран с высоким и средним доходом. С другой стороны, рассчитанное общее число пациентов, нуждающихся в ЗПТ, составляет 4,9–9,0 млн. Таким образом, по крайней мере 2,3 млн пациентов умирают преждевременно из-за отсутствия доступа к ЗПТ. Даже при том что диабет и гипертония увеличивают заболеваемость ХБП, обеспечение ЗПТ в настоящее время в основном связано с двумя факторами: ВНП (валовым национальным продуктом) на душу населения в стране и возрастом населения. Предполагается, что бедность – основная преграда для проведения ЗПТ. Ожидается, что к 2030 г. число пациентов, получающих ЗПТ, во всем мире увеличится до 5,4 млн, большей частью за счет развивающихся стран Азии и Африки [35].

Доступность ЗПТ в развивающемся мире в основном зависит от расходов на здравоохранение и экономической мощи отдельных стран, при преимущественно линейной связи между доходами и доступом к ЗПТ в странах с низким и умеренным доходом [19, 36]. Распространенность ЗПТ и частота пересадки почки в странах Латинской Америки достоверно коррелируют с валовым национальным доходом и расходами на здравоохранение [37], в то же время в Индии и Пакистане лишь менее 10% всех пациентов с ТПН имеют доступ к ЗПТ [38].

Кроме того, в развивающихся странах очень низкая частота трансплантаций из-за сочетания ряда факторов: слабой инфраструктуры; географической удаленности; отсутствия законодательства, регулирующего понятие смерти мозга; религиозных, культурных и социальных ограничений, а также коммерческой заинтересованности в диализе [39].

Существуют различия в использовании ЗПТ между коренным и некоренным населением развитых стран. В Австралии и Новой Зеландии процент пациентов, получающих домашний диализ, значительно ниже среди коренных жителей. Так, к концу 2007 г. в Австралии домашний диализ получали 33% пациентов из некоренного населения и почти вдвое меньше – 18% пациентов – из коренного. В Новой Зеландии домашний диализ использовали 62% больных некоренного населения и 42% пациентов народа Маори или жителей тихоокеанских островов [12]. Частота пересадки почки также ниже среди социально незащищенных слоев населения. Уроженцы тихоокеанских островов и Маори имеют шанс получить почечный трансплантат лишь в 25% случаев, если принять трансплантированных новозеландцев европейского происхождения за 100%. Процент пациентов, получивших пересадку почки и живущих с функционирующим трансплантатом, ниже у австралийских аборигенов (12%) по сравнению с некоренными жителями (45%). В Великобритании вероятность превентивной пересадки почки или трансплантации от живого донора ниже у пациентов-европейцев из социально неблагополучных районов, южных азиатов и африканцев по сравнению с более обеспеченными европейцами [9]. Результаты межнационального исследования продемонстрировали, что при сравнении с белыми вероятность трансплантации почки для австралийских и новозеландских аборигенов ниже на 77%, а для коренных народов Канады – на 66% [40].

Неравенство в обеспеченности нефрологической помощью еще более выражено в развивающихся странах. Как показали данные из Индии, в более бедных штатах работает меньше нефрологов, а нефрологическая служба развита хуже.

В результате жители этих регионов с высокой долей вероятности получают помощь недостаточного объема и качества [41]. Фрагментация системы медицинского обслуживания в Мексике привела к неравному доступу к ЗПТ. Так, в штате Халиско число пациентов, начинающих диализ, и обеспеченность диализом были выше среди более экономически защищенных застрахованных лиц (327 на миллион населения и 939 на миллион населения соответственно), чем среди больных без медицинской страховки (99 и 166 соответственно). Частота трансплантаций также значительно различалась: 72 на миллион населения у застрахованных и 7,5 – у пациентов без страховки [42].

Двусторонняя связь между бедностью и ХБП

Кроме большего ущерба от болезней для бедных пациентов ограничен доступ к источникам финансирования медицинской помощи. Большому числу пациентов приходится оплачивать дорогостоящее лечение ТПН из своего кармана, что приближает их к крайней нищете. В одном исследовании из Индии было продемонстрировано, что более 70% пациентов, перенесших трансплантацию почки, несут катастрофические расходы на медицинское обслуживание [43]. Они тяжелым бременем ложатся на все семьи, что приводит к потере работы и прекращению образования детей.

Исходы

Общая смертность среди пациентов, получающих ЗПТ, выше среди коренных народов, меньшинств и пациентов без страховки, даже после поправки на сопутствующие заболевания. Отношение рисков смерти на диализе по сравнению к некоренной популяцией составляет 1,4 для аборигенов Австралии и Новозеландских Маори [44]. Коренные народы Канады реже достигают целевых значений артериального давления и минерального обмена [45]. В США проживание преимущественно в афроамериканских кварталах сопряжено с превышением показателя смертности на диализе по сравнению с ожидаемым и увеличением времени ожидания трансплантации [46]. Для афроамериканцев, получающих лечение перитонеальным диализом, при сравнении с европейцами также оказался повышенным риск смерти или технических осложнений [47].

В Мексике смертность на перитонеальном диализе втрое выше среди пациентов без страховки по сравнению с мексиканцами, получающими аналогичное лечение в США, и выживаемость достоверно ниже по сравнению с застрахованными пациентами в Мексике [48]. В то же время в Индии две трети пациентов не в состоянии продолжить диализ более первых трех месяцев из-за финансовых причин [49].

Заключение

Повышение ущерба от ХБП у социально незащищенных слоев населения обусловлено как глобальными факторами, так и конкретными проблемами отдельных популяций. Низкий социально-экономический уровень и ограниченный доступ к медицинской помощи приводят к неравенству в области здравоохранения и усугубляют негативные последствия генетической или биологической предрасположенности. Обеспечение достаточной нефрологической помощи для этой категории пациентов требует направленного подхода: увеличение доступности диализа за счет развития недорогих альтернативных методов, которые могут использоваться в отдаленных регионах, а также применение и оценка экономически эффективных стратегий профилактики. Трансплантация почки должна развиваться за счет расширения программ по использованию трупных органов и применения недорогих генерических иммуносупрессантов. Послание ВДП-2015: совместная борьба против заболеваний, приводящих к ТПН, усиление работы с населением, повышение уровня образования, улучшение экономических возможностей и доступа к профилактической медицине для пациентов высокого риска помогут исправить сложившиеся в настоящее время неприемлемые отношения между ХБП и социальной незащищенностью в этих популяциях.