Chronic kidney disease (CKD) in disadvantaged populations


G. Garcia-Garcia, V. Jha

1Nephrology Service, Hospital Civil de Guadalajara, University of Guadalajara Health Sciences Center, Guadalajara, Jalisco, Mexico, 2Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India, 3George Institute for Global Health, New Delhi, India 4University of Oxford, Oxford, UK

«Из всех форм неравенства несправедливость в обеспечении медицинской помощью – это самое отвратительное и бесчеловечное».
Мартин Лютер Кинг мл.

По инициативе Международного Общества нефрологов и Международной Федерации почечных фондов 12 марта 2015 г. будет отмечаться 10-летие Всемирного Дня почки (ВДП).

С момента своего основания в 2006 г. ВДП стал наиболее успешным мероприятием, направленным на повышение осведомленности широких слоев населения и руководящих структур о значимости болезней почек. ВДП ежегодно напоминает нам, что болезни почек весьма распространены, опасны и излечимы. В центре внимания ВДП в 2015 г. – хроническая болезнь почек (ХБП) у незащищенных слоев населения. В представленной статье обсуждаются основные связи между бедностью и ХБП, а также возможные подходы к профилактике болезней почек и лечению нефрологических больных в данной социальной группе.

Хроническая болезнь почек все шире признается как глобальная проблема общественного здравоохранения и ключевая детерминанта неблагоприятных исходов для здоровья человека. Имеются убедительные доказательства, согласно которым ущерб от нераспознанной и нелеченой ХБП особенно велик среди незащищенных слоев населения, т.е. в популяциях с недостаточными материальными ресурсами, у представителей расовых и этнических меньшинств и/или коренных народов и выходцев из социально неблагополучных семей.

Хотя все население ряда стран с низкими и умеренными доходами можно рассматривать как незащищенное, анализ локальных факторов позволяет выделить группы населения, характеризующиеся крайней степенью неблагополучия (крестьяне, сельские жители, женщины, пожилые, представители религиозных меньшинств и т.д.). Сам факт, что даже в развитых странах представители расовых и этнических меньшинств непропорционально чаще страдают ХБП и имеют худший прогноз, говорит о следующем: требуется специальное изучение не только традиционных, но и дополнительных факторов риска осложнений, ассоциированных с ХБП у этих групп населения [1].

Во всем мире около 1,2 млрд людей живут в крайней бедности. Последняя негативно сказывается на образе жизни, ограничивает доступ к медицинской помощи, усиливает неблагоприятное влияние факторов воздействие внешней среды, и каждое из перечисленных обстоятельств приводит к различиям в состоянии здоровья [2] (см. таблицу). Бедные более восприимчивы к заболеваниям из-за ограниченного доступа к товарам и услугам, в особенности чистой питьевой воде и канализации, полноценному питанию, медицинскому обслуживанию, а также к информации о профилактике заболеваний и гигиене [3].

ХБП в развитых странах

В США заболеваемость терминальной почечной недостаточностью (ТПН) выше у представителей этнических меньшинств. Несмотря на одинаковую распространенность ранних стадий ХБП [4], неблагоприятные исходы, такие как ТПН, в 1,5–4,0 раза чаще отмечаются среди представителей меньшинств (например, афро-, латиноамериканцев и индейцев). Бедность еще больше увеличивает неравенство в частоте развития ТПН, при этом наибольший риск существует у афроамериканцев [8]. В Великобритании лечение по поводу ТПН чаще требуется представителям этнических меньшинств, крайне бедных и маргинализированных слоев населения [9]. В Сингапуре распространенность ХБП среди малайцев и индусов выше по сравнению с китайцами. При этом повышение риска ТПН на 70–80% обусловлено социально-экономическими и поведенческими факторами [10].

В развитых странах заболеваемость ТПН также выше среди представителей коренных народов, в целом менее обеспеченных. По сравнению с общей популяцией у представителей коренных народов Канады ТПН развивается в 2,5–4,0 раза чаще [11]. В Австралии среди пациентов, начинающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), за последние 25 лет число представителей туземных народов превысило таковое некоренного населения в 3,5 раза. Это в значительной степени обусловлено непропорциональным (более чем десятикратным) различием в количестве случаев ТПН в исходе диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа – заболевании, во многом связанном с особенностями образа жизни, включая неправильное питание и отсутствие физических упражнений [12]. У представителей коренных народов также выше частота ТПН в исходе гломерулонефритов и артериальной гипертензии [13]. По сравнению с общей популяцией США заболеваемость ТПН выше на Гавайях и в Гуаме, т.е. в регионах со значительной долей коренного населения, и опять-таки в основном за счет диабетической ТПН [14]. Распространенность альбуминурии и заболеваемость ТПН выше среди американских индейцев [15–18]. Около трех четвертей всех случаев ТПН среди представителей этих популяций обусловлены сахарным диабетом 2 типа.

ХБП в развивающихся странах

В странах с низким доходом факторы, ассоциированные с бедностью, – инфекционные болезни, связанные с плохими санитарными условиями, недостаточный доступ к чистой питьевой воде, загрязнение окружающей среды и высокая концентрация переносчиков заражения – продолжают играть важную роль в развитии ХБП. Несмотря на увеличение заболеваемости диабетической нефропатией, основными причинами ХБП во многих странах служат хронические гломерулонефриты и интерстициальные нефриты. Следует отметить, что основной причиной ХБП в странах к югу от Сахары стала ВИЧ-ассоциированная нефропатия [19].

Показана высокая распространенность ХБП неизвестной этиологии в сельскохозяйственных общинах Египта, Индии, Шри-Ланки и стран Центральной Америки. Непропорционально чаще поражаются мужчины, занятые в сельском хозяйстве. Клиническая картина заболевания сходна с таковой интерстициального нефрита, что подтверждается при биопсии почки. Частота заболеваемости сельскохозяйственных рабочих наводит на мысль о возможном значении воздействия агрохимии, обезвоживания и употребления загрязненной воды [20]. Среди малообеспеченных слоев населения распространено использование традиционных лекарств на основе трав, которые нередко приводят к развитию ХБП [21, 22]. Распространенность ХБП в 2–3 раза выше среди бедных слоев населения по сравнению с общей популяцией в Мексике, при этом в 30% случаев этиология ТПН остается неизвестной [23–26].

Низкий вес при рождении и риск ХБП у незащищенных слоев населения

У представителей незащищенных слоев населения описана связь между низкой массой тела при рождении (НМТ), в основном связанной с факторами питания матери, и болезнями почек. Распространенность НМТ среди представителей популяции аборигенов более чем в два раза превосходит таковую среди некоренного населения Австралии. Высокая распространенность альбуминурии в этой популяции оказалась вызванной сниженным количеством нефронов, обусловленным малым весом при рождении [27, 28]. При морфометрических исследованиях нефробиоптатов аборигенов была выявлена гломеруломегалия, вероятно вторичная по отношению к дефициту нефронов, что может предрасполагать к развитию нефросклероза [29, 30]. Была описана также корреляция между НМТ и ХБП среди бедных афроамериканцев и бедных белых, проживающих в юго-восточных штатах США [31]. Кроме того, была выявлена ассоциация между НМТ при рождении и дефицитом питания в раннем возрасте с развитием метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и диабетической нефропатии в когорте пациентов из Индии [32]. Выявление высокой распространенности протеинурии, повышенного артериального давления и ХБП неясной этиологии у детей в Южной Азии, вероятно, можно объяснить теми же причинами [33, 34].

Неравенство в доступности заместительной почечной терапии

В недавнем анализе было продемонстрировано, что в 2010 г. во всем мире 2,6 млн пациентов находились на диализном лечении, при этом 93% из них – жители стран с высоким и средним доходом. С другой стороны, рассчитанное общее число пациентов, нуждающихся в ЗПТ, составляет 4,9–9,0 млн. Таким образом, по крайней мере 2,3 млн пациентов умирают преждевременно из-за отсутствия доступа к ЗПТ. Даже при том что диабет и гипертония увеличивают заболеваемость ХБП, обеспечение ЗПТ в настоящее время в основном связано с двумя факторами: ВНП (валовым национальным продуктом) на душу населения в стране и возрастом населения. Предполагается, что бедность – основная преграда для проведения ЗПТ. Ожидается, что к 2030 г. число пациентов, получающих ЗПТ, во всем мире увеличится до 5,4 млн, большей частью за счет развивающихся стран Азии и Африки [35].

Доступность ЗПТ в развивающемся мире в основном зависит от расходов на здравоохранение и экономической мощи отдельных стран, при преимущественно линейной связи между доходами и доступом к ЗПТ в странах с низким и умеренным доходом [19, 36]. Распространенность ЗПТ и частота пересадки почки в странах Латинской Америки достоверно коррелируют с валовым национальным доходом и расходами на здравоохранение [37], в то же время в Индии и Пакистане лишь менее 10% всех пациентов с ТПН имеют доступ к ЗПТ [38].

Кроме того, в развивающихся странах очень низкая частота трансплантаций из-за сочетания ряда факторов: слабой инфраструктуры; географической удаленности; отсутствия законодательства, регулирующего понятие смерти мозга; религиозных, культурных и социальных ограничений, а также коммерческой заинтересованности в диализе [39].

Существуют различия в использовании ЗПТ между коренным и некоренным населением развитых стран. В Австралии и Новой Зеландии процент пациентов, получающих домашний диализ, значительно ниже среди коренных жителей. Так, к концу 2007 г. в Австралии домашний диализ получали 33% пациентов из некоренного населения и почти вдвое меньше – 18% пациентов – из коренного. В Новой Зеландии домашний диализ использовали 62% больных некоренного населения и 42% пациентов народа Маори или жителей тихоокеанских островов [12]. Частота пересадки почки также ниже среди социально незащищенных слоев населения. Уроженцы тихоокеанских островов и Маори имеют шанс получить почечный трансплантат лишь в 25% случаев, если принять трансплантированных новозеландцев европейского происхождения за 100%. Процент пациентов, получивших пересадку почки и живущих с функционирующим трансплантатом, ниже у австралийских аборигенов (12%) по сравнению с некоренными жителями (45%). В Великобритании вероятность превентивной пересадки почки или трансплантации от живого донора ниже у пациентов-европейцев из социально неблагополучных районов, южных азиатов и африканцев по сравнению с более обеспеченными европейцами [9]. Результаты межнационального исследования продемонстрировали, что при сравнении с белыми вероятность трансплантации почки для австралийских и новозеландских аборигенов ниже на 77%, а для коренных народов Канады – на 66% [40].

Неравенство в обеспеченности нефрологической помощью еще более выражено в развивающихся странах. Как показали данные из Индии, в более бедных штатах работает меньше нефрологов, а нефрологическая служба развита хуже.

В результате жители этих регионов с высокой долей вероятности получают помощь недостаточного объема и качества [41]. Фрагментация системы медицинского обслуживания в Мексике привела к неравному доступу к ЗПТ. Так, в штате Халиско число пациентов, начинающих диализ, и обеспеченность диализом были выше среди более экономически защищенных застрахованных лиц (327 на миллион населения и 939 на миллион населения соответственно), чем среди больных без медицинской страховки (99 и 166 соответственно). Частота трансплантаций также значительно различалась: 72 на миллион населения у застрахованных и 7,5 – у пациентов без страховки [42].

Двусторонняя связь между бедностью и ХБП

Кроме большего ущерба от болезней для бедных пациентов ограничен доступ к источникам финансирования медицинской помощи. Большому числу пациентов приходится оплачивать дорогостоящее лечение ТПН из своего кармана, что приближает их к крайней нищете. В одном исследовании из Индии было продемонстрировано, что более 70% пациентов, перенесших трансплантацию почки, несут катастрофические расходы на медицинское обслуживание [43]. Они тяжелым бременем ложатся на все семьи, что приводит к потере работы и прекращению образования детей.

Исходы

Общая смертность среди пациентов, получающих ЗПТ, выше среди коренных народов, меньшинств и пациентов без страховки, даже после поправки на сопутствующие заболевания. Отношение рисков смерти на диализе по сравнению к некоренной популяцией составляет 1,4 для аборигенов Австралии и Новозеландских Маори [44]. Коренные народы Канады реже достигают целевых значений артериального давления и минерального обмена [45]. В США проживание преимущественно в афроамериканских кварталах сопряжено с превышением показателя смертности на диализе по сравнению с ожидаемым и увеличением времени ожидания трансплантации [46]. Для афроамериканцев, получающих лечение перитонеальным диализом, при сравнении с европейцами также оказался повышенным риск смерти или технических осложнений [47].

В Мексике смертность на перитонеальном диализе втрое выше среди пациентов без страховки по сравнению с мексиканцами, получающими аналогичное лечение в США, и выживаемость достоверно ниже по сравнению с застрахованными пациентами в Мексике [48]. В то же время в Индии две трети пациентов не в состоянии продолжить диализ более первых трех месяцев из-за финансовых причин [49].

Заключение

Повышение ущерба от ХБП у социально незащищенных слоев населения обусловлено как глобальными факторами, так и конкретными проблемами отдельных популяций. Низкий социально-экономический уровень и ограниченный доступ к медицинской помощи приводят к неравенству в области здравоохранения и усугубляют негативные последствия генетической или биологической предрасположенности. Обеспечение достаточной нефрологической помощи для этой категории пациентов требует направленного подхода: увеличение доступности диализа за счет развития недорогих альтернативных методов, которые могут использоваться в отдаленных регионах, а также применение и оценка экономически эффективных стратегий профилактики. Трансплантация почки должна развиваться за счет расширения программ по использованию трупных органов и применения недорогих генерических иммуносупрессантов. Послание ВДП-2015: совместная борьба против заболеваний, приводящих к ТПН, усиление работы с населением, повышение уровня образования, улучшение экономических возможностей и доступа к профилактической медицине для пациентов высокого риска помогут исправить сложившиеся в настоящее время неприемлемые отношения между ХБП и социальной незащищенностью в этих популяциях.


Literature


  1. Pugsley D., Norris K.C., Garcia-Garcia G., Agodoa L. Global approaches for understanding the disproportionate burden of chronic kidney disease // Ethn Dis. – 2009. – Vol.19
  2. Crews D.C., Charles R.F., Evans M.K., Zonderman A.B., Powe N.R. Poverty, race, and CKD in a racially and socioeconomically diverse urban population // Am J Kidney Dis. – 2010. – Vol. 55. – P. 992–1000.
  3. Sachs J.D. Macroeconomics and health: Investing in health for economic develop-ment. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. – WHO. – 2001.
  4. Kalantar-Zadhe K., Block G., Humphreys M.H., Kopple J.D. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients // Kidney Int. – 2003. – Vol. 63. – P. 793–808.
  5. Hsu C.Y., Lin F., Vittinghof E., Shlipak M.G. Racial Differences in the Progression from Chronic Renal Insufficiency to End-Stage Renal Disease in the United States // J Am Soc Nephrol. – 2003. – Vol. 14. – P. 2902–2907.
  6. Norris K., Nissenson A.R. Race, gender, and socioeconomic disparities in CKD in the United States // J Am Soc Nephrol. – 2008. – Vol. 19. – P. 1261–1270.
  7. Bruce M.A., Beech B.M., Crook E.D., Sims M., Wyatt S.B., Michael F., Flessner M.F., Taylor H.A., Williams D.R., Akylbekova E.L., Ikizler T.A. Association of socioeconomic status and CKD among African Americans: The Jackson Heart Study // Am J Kidney Dis. – 2010. – Vol. 55. – P. 1001–1008.
  8. Volkova N., McClellan W., Klein M., Flanders D., Kleinbaum D., Soucie J.M., Presley R. Neighborhood poverty and racial differences in ESRD incidence // J Am Soc Nephrol. – 2008. – Vol. 19. – P. 356–364.
  9. Caskey F.J. Renal replacement therapy: can we separate the effects of social deprivation and ethnicity? // Kidney Int Supplements. – 2013. – Vol. 3. – P. 246–249.
  10. Sabanayagam C., Lim S.C., Wong T.Y., Lee J., Shankar A., Tai E.S. Ethnic disparities in prevalence and impact of risk factors of chronic kidney disease // Nephrol Dial Transplant. – 2010. – Vol. 25. – P. 2564–2570.
  11. Gao S., Manns B.J., Culleton B.F., Tonelli M., Quan H., Crowshoe L., Ghali W.A., Svenson L.W., Hemmelgarn B.R. Prevalence of chronic kidney disease and survival among Aboriginal people // J Am Soc Nephrol. – 2007. – Vol. 18. – P. 2953–2959.
  12. McDonald S. Incidence and treatment of ESRD among indigenous peoples of Australasia // Clin Nephrol. – 2010. – Vol. 74. – Suppl 1. – P. S28–S31.
  13. Collins J.F. Kidney disease in Maori and Pacific people in New Zealand // Clin Nephrol. – 2010. – Vol. 74
  14. Weil E.J., Nelson R.G. Kidney disease among the indigenous peoples of Oceania // Ethn Dis. – 2006. – Vol. 16
  15. United States Renal Data System: USRDS 2006 Annual Data Report. – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health. – 2013.
  16. Kasiske B.L., Rith-Najarian S., Casper M.L., Croft J.B. American Indian heritage and risk factors for renal injury // Kidney Int. – 1998. – Vol. 54. – P. 1305–1310.
  17. Nelson R.G., Morgenstern H., Bennett P.H. An epidemic of proteinuria in Pima Indians with type 2 diabetes mellitus // Kidney Int. – 1998. – Vol. 54. – P. 2081–2088.
  18. Scavini M., Shah V.O., Stidley C.A., Tentori F. Kidney disease among the Zuni Indians: The Zuni Kidney Project // Kidney Int. – 2005. – Vol. 68 P. 126–131.
  19. Jha V., Garcia-Garcia G., Iseki K., Li Z., Naicker S., Plattner B., Saran R., Wang A.Y.M., Yang C.W. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives // Lancet. – 2013. – Vol. 382. – P. 260–72.
  20. Almaguer M., Herrera R., Orantes C.M. Chronic Kidney Disease of Unknown Etiology in Agricultural Communities // MEDICC Review. – 2014. – Vol. 16. – P. 9–15.
  21. Ulasi I.I., Ijoma C.K., Onodugo O.D., Arodiwe E.B. et al. Towards prevention of chronic kidney disease in Nigeria; a community-based study in Southeast Nigeria // Kidney Int Suppl. – 2013. – Vol. 3. – P. 195–201.
  22. Otieno L.S., McLigeyo S.O., Luta M. Acute renal failure following the use of herbal medicines // East Afr Med J. – 1991. – Vol. 6. – P. 993–998.
  23. Obrador G.T., Garcia-Garcia G., Villa A.R., Rubilar X. Prevalence of chronic kidney disease in the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) Mexico and comparison with KEEP US // Kidney Int. – 2010. – Vol. 77 P. S2–S8.
  24. Gutierrez-Padilla J.A., Mendoza-Garcia M., Plascencia-Perez S., Renoirte-Lopez K. Screening for CKD and Cardiovascular Disease Risk Factors Using Mobile Clinics Jalisco, Mexico // Am J Kidney Disease. – 2010. – Vol. 55. – P. 474–484.
  25. Garcia-Garcia G., Gutierrez-Padilla A.J., Chavez-Iñiguez J., Perez-Gomez H.R., Mendoza-García M., Gonzalez-De la Peña M.M., Tonelli M. Identifying undetected cases of CKD in Mexico. Targeting high-risk populations // Arch Med Res. – 2013. – Vol. 44. – P. 623–627.
  26. Amato D., Alvarez-Aguilar C., Castañeda-Limones R. et al. Prevalence of chronic kidney disease in an urban Mexican population // Kidney Int. – 2005. – Vol. 68
  27. Hoy W., McDonald S.P. Albuminuria: Marker or target in indigenous populations // Kidney Int. – 2004. – Vol. 66
  28. McDonald S.P., Maguire G.P., Hoy W.E. Renal function and cardiovascular risk markers in a remote Australian Aboriginal community // Nephrol Dial Transplant. – 2003. – Vol. 18. – P. 1555–1561.
  29. Hoy W.E., Samuel T., Mott S.A., Kincaid-Smith P.S., Fogo A.B., Dowling J.P., Hughson M.D., Sinniah R., Pugsley D.J., Kirubakaran M.G., Douglas-Denton, Bertram J.F. Renal biopsy findings among Indigenous Australians: a nationwide review // Kidney Int. – 2012. – Vol. 82. – P. 1321–1331.
  30. Hoy W.E., Hughson M.D., Zimanyi M. et al. Distribution of volume of individual glomeruli in kidneys at autopsy: association with age, nephron number, birthweight and body mass index // Clin Nephrol. – 2010. – Vol. 74
  31. Lackland D.T., Bendall H.E., Osmond C., Egan B.M., Barker D.J. Low birth weights contribute to high-rates of early-onset of chronic renal failure in the Southeastern United States // Arch Intern Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 1472–1476.
  32. Bhargava S.K., Sachdev H.S., Fall C.H. et al. Relation of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 865–875.
  33. Jafar T.H., Chaturvedi N., Hatcher J. Proteinuria in South Asian children: prevalence and determinants // Pediatr Nephrol. – 2005. – Vol. 20. – P. 1458–1465.
  34. Jafar T.H., Islam M., Poulter N. et al. Children in South Asia have higher body mass-adjusted blood pressure levels than white children in the United States: a comparative study // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1291–1297.
  35. Liyanage T., Ninomiya T., Jha V., Patrice H.M., Okpechi I., Zhao M., Lv J., Garg A.X., Knight J., Gallagher M., Kotwal S., Cass A., Perkovic V. Worldwide access to treatment for end stage kidney disease: a systematic review (submitted).
  36. Barsoum R.S. Chronic kidney disease in the developing world // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 997–999.
  37. Cusumano A.M., Garcia-Garcia G., Gonzalez-Bedat M.C., Marinovich S. Latin American Dialysis and Transplant Registry: 2008 prevalence and incidence of end-stage renal disease and correlation with socioeconomic indexes // Kidney Int Supplements. – 2013. – Vol. 3. – P. 153–156.
  38. Jha V. Current status of end-stage renal disease care in India and Pakistan // Kidney Int Supplements. – 2013. – Vol. 3. – P. 157–160.
  39. Garcia Garcia G., Harden P.N., Chapman J.R.. World Kidney Day 2012. The Global role of kidney transplantation // The Lancet. – 2012. – Vol. 379. – P. e36–e38.
  40. Yeates K.E., Cass A., Sequist T.D., McDonald S.P., Jardine M.J., Trpeski L., Ayanian J.Z. Indigenous people in Australia, Canada, New Zealand and the United States are less likely to receive renal transplantation // Kidney Int. – 2009. – Vol. 76. – P. 659–664.
  41. Jha V. Current status of chronic kidney disease care in South-east Asia // Semin Nephrol. – 2009. – Vol. 29. – P. 487–496.
  42. Garcia-Garcia G., Monteon-Ramos J.F., Garcia-Bejarano H., Gomez-Navarro B., Hernandez-Reyes I., Lomeli A.M. Renal replacement therapy among disadvantaged populations in Mexico: a report from the Jalisco Dialysis and Transplant Registry (REDTJAL) // Kidney Int. – 2005. – Vol. 68
  43. Ramachandran R., Jha V. Kidney Transplantation Is Associated with Catastrophic Out of Pocket Expenditure in India // PLoS ONE. – 2013. – Vol. 8. – P. e67812.
  44. McDonald S.P., Russ G.R. Burden of end-stage renal disease among indigenous peoples in Australia and New Zealand // Kidney Int. – 2003. – Vol. 63
  45. Chou S.H., Tonelli M., John S., Bradley J.S., Gourishankar S., Hemmelgarn B.R. Quality of Care among Aboriginal Hemodialysis Patients // Clin J Am Soc Nephrol. – 2006. – Vol. 58. – P. 63.
  46. Rodriguez R.A., Sen S., Mehta K., Moody-Ayers S., Bacchetti P., O’Hare A.M. Geography matters: Relationships among urban residential segregation, dialysis facilities, and patient outcomes // Ann Intern Med. – 2007. – Vol. 146. – P. 493–501.
  47. Mehrotra R., Story K., Guest S., Fedunyszyn M. Neighborhood location, rurality, geography and outcomes of peritoneal dialysis patients in the United States // Perit Dial Int. – 2012. – Vol. 32(3). – P. 322–331.
  48. Garcia-Garcia G., Briseño-Renteria G., Luquin-Arellano V.H., Gao Z., Gill J., Tonelli M. Survival Among Patients with Kidney Failure in Jalisco // J Am Soc Nephrol. – 2007. – Vol. 18. – P. 1922–1927.
  49. Parameswaran S., Geda S.B., Rathi M., Kohli H.S., Gupta K.L., Sakhuja V., Jha V. Referral pattern of end-stage renal disease patients and its impact on outcome at a public sector hospital // National Medical Journal of India. – 2011. – Vol. 24. – P. 208–13.


About the Autors


Author information
Garcia-Garcia G. - Nephrology Service, Hospital Civil de Guadalajara, University of Guadalajara Health Sciences Center, Guadalajara, Jalisco, Mexico
Jha V. - Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India, George Institute for Global Health, New Delhi, India and University of Oxford, Oxford, UK
World Kidney Day, International Society of Nephrology
E-mail: info@worldkidneyday.org


Бионика Медиа