Ежегодный 55-й конгресс Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) проходил с 24 по 27 мая 2018 г. в Копенгагене (Дания). В работе конгресса приняли участие свыше 9500 врачей-нефрологов. Наибольший интерес участников в этом году наблюдался к заседаниям, на которых рассматривались вопросы новой парадигмы в лечении костно-минеральных нарушений при хронической болезни почек (МКН–ХБП).

В докладах этого года были представлены материалы, посвященные актуальности проблемы, а также данные реальной практики по применению нового фосфат-биндера – комплекса оксигидроксида железа, сахарозы и крахмала и результаты клинических испытаний никотинамида.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ

Luca Neri (Италия) представил результаты изучения фенотипов диализных пациентов с МКН–ХБП и связанных с ними показателями пятилетней смертности и риска госпитализации в исследовании EUCLID . На основании изучения международной базы данных (N=35 763) исследователи обнаружили, что изолированная гиперфосфатемия наблюдалась у 15% пациентов и встречалась в 55% случаев дополнительных смертей от МКН–ХБП, тогда как уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) <130 пг/мл составили 45%.

НОВЫЕ ДАННЫЕ О МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ

ИССЛЕДОВАНИЯ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ

1. ДАННЫЕ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ФОСФАТ-СВЯЗЫВАЮЩЕГО ПРЕПАРАТА (ФСП) – КОМПЛЕКСА ОКСИГИДРОКСИДА ЖЕЛЕЗА (ВЕЛЬФОРО®)

Промежуточный анализ первых 18 месяцев исследования VERIFIE показал, что использование Вельфоро® в реальной практике снижает уровень фосфатов у больных на диализе независимо от типа диализа, предшествующей терапии или сопутствующего использования ФСП. Промежуточный анализ безопасности в данном исследовании продемонстрировал хорошую переносимость Вельфоро®. Большинство побочных реакций на препарат наблюдалось со стороны ЖКТ.

В этом исследовании реальной практики не было выявлено новых рисков для безопасности пациентов. Анализ Европейской клинической базы данных больных на диализе (EuCliD5) показал, что терапия Вельфоро® позволяет значительно улучшить контроль над уровнями сывороточного фосфата при одновременном уменьшении лекарственной нагрузки (с 5,1 таб./ сут в начале исследования до 3,9 в течение 4–6 месяцев лечения после переключения пациентов с других ФСП. У больных, ранее не принимавших другие ФСП, получавших монотерапию Вельфоро®, среднее количество таблеток составляло 2,6 таб./сут в течение 4–6 месяцев терапии.

2. ПРОТИВОРЕЧИВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НИКОТИНАМИДА

Начальные исследования никотинамида показали его потенциал для лечения гиперфосфатемии как ингибитора переносчика фосфата натрия 2b (NaP2b) в кишечнике. Однако исследования, представленные на конгрессе ERA-EDTA в этом году, показали противоречивые результаты.

В исследовании COMBINE (N=205) не было выявлено значительного снижения фосфата сыворотки или FGF23 у пациентов с ХБП-3–4, получавших карбонат лантана и никотинамид в качестве монотерапии или в комбинации. Лечение плохо переносилось, в основном из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ, с высокими показателями прекращения приема.

В рамках симпозиума, спонсируемого компанией Medice Arzneimittel Pütter, представлено обоснование использования никотинамида для лечения гиперфосфатемии и его роли в экспрессии NaP2b при назначении ФСП. Andrzej Wiecek, Польша, представил результаты исследования NOPHOS (N=358), посвященного изучению эффективности применения никотинамида пациентами на диализе с персистирующей гиперфосфатемией, сохранявшейся, несмотря на применение ФСП. Через 12 недель среднее снижение уровня фосфата в сыворотке составило 0,67 мг/дл в группе никотинамида по сравнению с 0,10 мг/дл в контрольной группе. Однако долгосрочная эффективность никотинамида может зависеть от несоблюдения пациентами режима назначенной терапии.

3. ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Данные исследования DOPPS укрепили понимание того, что несоблюдение больными приема ФСП строго коррелировало с неудовлетворенностью, трудностями и неудобством при приеме препаратов и что низкая приверженность лечению приводила к увеличению уровней фосфора в сыворотке крови пациентов на диализе.

Еще одно сообщение, основанное на данных исследования DOPPS, показало, что хотя определение маркеров МКН-ХБП в целом соответствовала рекомендациям KDIGO, однако назначение витамина D в Германии было выше, чем в Бразилии и США. Но более важно, что было выявлено отсутствие использования ФСП в разных странах даже при высоком уровне фосфата в сыворотке крови: до 85% больных на додиализных стадиях ХБП в США с уровнем фосфатов ≥5,5 мг/ дл не получали ФСП.

В рамках сессии «Лечение МКН-ХБП» Joao M Frazao (Португалия) обсудил важность контроля над уровнем фосфатов для снижения смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний. Д-р Фразао рассказал о рисках увеличения кальцификации при назначении ФСП на основе кальция и о влиянии переключения с терапии севеламером на Вельфоро® на снижение лекарственной нагрузки, повышения приверженности пациентов назначенной терапии гиперфосфатемии.

На этой сессии был также представлен доклад о лечении вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) John Cunningham из Великобритании, подчеркнувшего большее влияние на улучшение профиля риска смерти при назначении кальцимиметиков vs препаратов активного витамина D.

СИМПОЗИУМ «ЭВОЛЮЦИЯ КАРТИНЫ МКН–ХБП.

ПОМОЖЕТ ЛИ УЛУЧШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ?»

Симпозиум был посвящен одной из самых острых проблем современной нефрологии – профилактике и лечению минерально-костных нарушений при хронической болезни почек (МКН-ХБП, прошел 26.05.2018 в рамках проведения 55-го Конгресса ERA-EDTA. В работе симпозиума приняли участие свыше 700 специалистов. С докладами выступили ведущие мировые эксперты по проблеме диагностики и лечения МКН–ХБП профессора Pieter Evenepoel (Бельгия), David Goldsmith (Великобритания), Mario Cozzolino (Италия). Председатель Симпозиума Tilman DrÜeke (Франция) длительное время являлся сопредседателем рабочей группы МКН–ХБП KDIGO.

В Программе симпозиума прозвучали доклады:

• «Понимание сложности развития МКН–ХБП» (P.Envepoel). В докладе отмечены современные представления патогенеза МКН-ХБП как результат прогрессирующего нарушения работы сложной сети биохимических и физиологических систем, участвующих в минеральном гомеостазе и функционировании органов, возникающего из-за снижения ренальной экскреции фосфатов вследствие нарушения функции почек. Разработка комплексной концепции причинно-следственных связей для понимания механизмов прогрессирования МКН-ХБП представляется чрезвычайно сложной задачей, но именно она имеет решающее значение для оптимального использования терапевтических воздействий для торможения/обратного развития заболевания, предотвращения повреждения органов и связанных заболеваемости/ смертности на поздних стадиях заболевания.
• «Как использовать наше понимание эволюции вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) для выбора нужной цели в нужное время» (D. Goldsmith). В докладе прозвучали основные направления в коррекции вторичного гиперпаратиреоза, включающие новые подходы, в частности использование нового лекарственного препарата длительного высвобождения, содержащего прогормон витамина D кальцифедиол, предназначенного для устойчивого контроля уровня ПТГ в сыворотке крови для минимизации возможности развития гиперкальциемии за счет контролируемого освобождения 25(ОН)D.
• «Балансирование между теоретическими целями и практическими задачами в управлении фосфатами» (M. Cozzolino). В докладе подчеркнуто, что гиперфосфатемия остается распространенным осложнением, развивающимся на поздних стадиях ХБП, являющимся причиной повышения смертности больных от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний. Существующие возможности дието-терапии и диализной терапии, направленные на ограничение развития гиперфосфатемии, не позволяют достигать целевых уровней фосфатов в сыворотке крови больных ХБП. В связи с этим большинство пациентов на диализе нуждаются в назначении фосфатсвязывающих препаратов (ФСП). В настоящее время имеется широкий арсенал ФСП, однако следует учитывать, что не все ФСП одинаковы. Последняя редакция Рекомендаций МКН-ХБП KDIGO предписывает ограничение применения ФСП на основе кальция вследствие высокого риска развития кальцификации сосудов и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при их применении. В то же время не содержащие кальция ФСП, которым сегодня следует отдавать предпочтение, имеют различные характеристики, включая фосфатсвязывающую способность, что приводит к различиям в лекарственной нагрузке, приверженности назначенной терапии и в конечном счете – к различным результатам в контроле над фосфатами в клинической практике. В качестве примера был представлен появившийся относительно недавно ФСП на основе железа Вельфоро®, обладающий рядом преимуществ перед другими не содержащими кальция ФСП, обеспечивающих высокую эффективность и безопасность препарата в лечении гиперфосфатемии.