Новая коронавирусная инфекция (CоronaVIrus Disease-19, COVID-19) ознаменовала собой не только новую веху для здравоохранения как отрасли деятельности, но и как макроэкономическое понятие, событие новой истории. Обладая уникальными характеристиками возбудителя, она способна быстро распространяться, оставаясь незаметной для заболевшего человека и окружающих, и при этом развиваться в тяжелое заболевание. Новая коронавирусная инфекция уже стала причиной смерти более 1,3 млн человек в мире. Ежегодно в инфекционные стационары страны госпитализировались в среднем 1,3 млн пациентов, однако только за 11 мес. 2020 г. этот показатель суммарно уже превысил 2 млн случаев [1].

Вице-премьер Т.А. Голикова на брифинге 8 февраля сообщила, что смертность в России выросла в 2020 г. на 17,9% по сравнению с 2019-м, при этом COVID-19 стал причиной 31% смертей в прошлом году. Если считать умерших по другим причинам, но имевших положительный тест на коронавирус, показатель достигнет 50%.

В январе–декабре 2020 г. в России умерло на 323,8 тыс. человек, на 17,9%больше, чем за 2019 г., – 2,124 млн против 1,8 млн человек. С коронавирусной инфекцией в прошлом году было связано 162,4 тыс. смертей, следует из данных Росстата, опубликованных на сайте ведомства 8 февраля.

В общую статистику «ковидных» смертей с апреля 2020 г. попали 86,5 тыс. случаев, вызванных непосредственно коронавирусом.

В 17,4 тыс. случаях COVID-19 не был подтвержден лабораторно, а в 13,5 тыс. случаев повлиял на развитие иных болезней и способствовал появлению осложнений, ускоривших смерть пациента. Еще 44,9 тыс. человек имели положительный тест на инфекцию, но умерли от других причин. Отечественных исследований влияния эпидемии COVID-19 на хроническую болезнь почек (ХБП) в Российской Федерации пока не обнаружено. В единственной обзорной статье по материалам мировой литературы (2) амбициозный раздел «Оценка влияния COVID-19 на нефрологическую помощь в РФ» на деле рассматривает только СЗФО, а его качество не выдерживает критики.

В данном отчете Президиума Профильной комиссии по нефрологии Минздрава России представлен первый предварительный анализ влияния эпидемии COVID-19 на показатели заболеваемости и смертности больных, находившихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в 2020 г.

Источники данных. Использованы данные опубликованных статистических отчетов Президиума Профильной комиссии по нефрологии за 2019 и 2020 гг. [3, 18], Российского диализного общества за 2014–2018 гг. [4] и результатов интернет-анкетирования главных внештатных специалистов – нефрологов субъектов Российской Федерации по показателям смертности за 2020 г. (данные получены от 82 из 85 регионов Российской Федерации, за исключением Московской и Кемеровской областей, Республики Крым).

Методика анализа данных. Оценивали численные изменения популяции больных, находившихся на лечении ЗПТ с 01.01.2020 по 01.01.2021 (табл. 1, группа С), в которую вошли больные, получавшие эту терапию на 01.01.2020 (группа А), плюс «новые» начавшие лечение ГД, ПД или сдедавшие АТП в течение 2020 г. (группа В). Последний показатель получен экстраполяцией данных отчета РДО о среднем ежегодном количестве «новых» больных в 2014–2018 гг. (4). В группе больных, наблюдавшихся в течение 2020 г. (группа С), оценивалась «общая» смертность (D) и доля смертей, связанных с наличием COVID-19 (E). Критерием диагноза COVID-19 была положительная полимеразная цепная реакция (ПЦР), у большинства больных дополненная результатами КТ легких. Итоговые показатели представлены в табл.1, 2.

I. Общие показатели по Российской Федерации

1. Распространенность COVID-19 среди больных, получавших ЗПТ

Распространенность COVID-19 среди всех 72 734 больных, находившихся в течение года на разных видах ЗПТ (ГД, ПД или имевших почечный аллотрансплантат, группа С), составила 18,7% (табл. 1), что выше среднего показателя – 3,1%, приведенного в только что опубликованном мета-анализе [doi.org/10.1101/2021.01.25.21250454], где в то же время продемонстрирован крайне широкий разброс данных из разных исследований: от 0,32% в Китае до 19,61% в Великобритании, вероятно, связанный с гетерогенностью обследованных популяций больных, различиями критериев диагностики, методики учета (рис. 1). Этот показатель в 6,7 раза превышает распространенность COVID-19 среди населения Российской Федерации за 2020 г. – около 2,8% [данные ВОЗ: https://covid19.who.int], табл. 2.

Различия в распространенности инфекции в зависимости от вида ЗПТ: распространенность инфекции среди больных на ПД и с АТП была в 1,5–2 раза ниже (соответственно 12,6 и 11,6%), чем среди больных на ГД (20,5%), табл. 1, что соответствует мировой статистике [doi.org/10.1101/2021.01.25.21250454] и связано с естественной «самоизоляцией» больных на ПД и с АТП, в отличие от больных на ГД, который, напротив, повышает частоту контактов больных между собой и с медицинским персоналом.

2. Уровень «общей» смертности и смертности, ассоциированной с COVID-19

Среди всех 72 734 больных, наблюдавшихся в течение 2020 г., средний уровень «общей» смертности составил 22,1% (табл. 1), превысив на 7,8% средний уровень этого показателя в 2018 г. (14,2%, полученного экстраполяцией данных отчета РДО за 2020 г.

Из этих 22,1% большую часть (17,4%) составила смертность, не связанная с COVID-19, и около 1/5 (4,6%) – ассоциированая с COVID-19, рис. 3.

Среди 13 585 больных на ЗПТ, заболевших COVID-19, уровень годовой смертности составил 24,4%, что выше среднего показателя – 18,06% – из упомянутого мета-анализа [doi.org/10.1101/2021.01.25.21250454], но укладывается в диапазон показателей в разных странах Европы: 15,38% в Швейцарии и 40,0% в Италии.

3. COVID-19 у больных на ЗПТ и в Российской Федерации в 2020 г.

По признанию ведущих экспертов здравоохранения ХБП, особенно больные терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получавшие ЗПТ, стали группой наибольшего риска заболеваемости и смертности, связанной с COVID-19 [10–12]. Результаты публикуемого общероссийского исследования подтверждают эту позицию (табл. 2): в 2020 г. распространенность COVID-19 среди всех больных на ЗПТ в 6,7 раза превысила распространенность среди населения Российской Федерации, смертность – в 15 раз, что сопоставимо с 12-кратным повышением смертности от COVID-19 среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, объявленным академиком С.А. Бойцовым на Национальном конгрессе терапевтов в ноябре 2020 г., и опубликованными данными о более высокой смертности больных на ЗПТ, чем в общей популяции (18,06 против 0,68–5,00%) [3–5], у больных артериальной гипертонией (18,06 против 6,43%) [6], с аутоиммунными заболеваниями (18,06 против 6,60%) [2]; и сравнимо со смертностью больных сахарным диабетом (18,06 против 19,25%) [7] и раком (18,06 против 20,83 до 23,4%) [8, 9]. Решающую роль в увеличении смертности среди больных ТПН на ЗПТ рассматривают снижение функции иммунной системы [1].

Прирост общей смертности в 2020 г. у больных на ЗПТ в 3 раза превысил этот показатель для всего населения РФ (соответственно 55 и 18%), причем COVID-19 лишь частично объясняет этот прирост, соответственно 1/5 и 1/3 части (табл. 2, рис. 3). Основная часть прироста, видимо, связана со снижением доступности специализированной медицинской помощи из-за перепрофилирования специализированных отделений в инфекционные стационары и направления туда врачей различных (неинфекционных) специальностей.

II. Эпидемиология COVID-19 среди больных, получавших ЗПТ, в Федеральных округах и субъектах Российской Федерации

В федеральных округах, Москве и С.-Петербурге число заболевших коронавирусной болезнью (от 785 в СЗФО до 2940 в Москве) в среднем составило 18,7% от общего числа больных на ЗПТ данного региона (рис. 4–6, табл. 1), демонстрируя наибольшие показатели в Москве, Приволжском и Центральном федеральных округах. Число умерших (от 85 в С.-Петербурге до 680 в ПФО) в среднем составило 24,4% от числа заболевших COVID-19 больных на ЗПТ данного ФО (города федерального значения) с наибольшими показателями в тех же регионах (Москве, Приволжском и Центральном федеральных округах), табл. 1.

На первый взгляд неожиданной оказалась ситуация с ПД: несмотря на более низкую (в 1,5 раза) по сравнению с ГД распространенность инфекции «ковидом», смертность больных на ПД оказалась равной или превысившей смертность на ГД в 7 из 10 федеральных округов и городов федерального значения, составив в среднем по России 32,1% (25,0% – на ГД, 17,1% – среди больных АТП), рис. 7–9, табл. 1. Однако данные Французского регистра перитонеального диализа (RDPLF) проясняют ситуацию [13]: смертность, связанная с COVID-19, среди больных на ПД была значительной и составила 40%, что сопоставимо с Британским регистром – уровнем смертности 44% [14], также превышающим смертность в гемодиализном центре, – 22%. Упоминается, что во Франции ПД часто применяют в отношении пациентов с высоким риском из-за возраста и сопутствующих заболеваний.

III. Заключение

Результаты первого общероссийского исследования эпидемиологии COVID-19 среди больных на ЗПТ подтвердили главные мировые тенденции [10–12]:

Распространенность COVID-19 среди больных на ЗПТ почти в 7 раз превышает показатель в общей популяции страны.

Смертность больных на ЗПТ, связанная с COVID-19, 15-кратно превышающая общепопуляционную, ставит больных с терминальной ХБП (на диализе и с АТП) по уровню смертности выше установленных групп риска: пожилой возраст, диабет, ожирение, гипертония, ХСН, и соответствует уровню смертности от органных и гематологических злокачественных заболеваний.

Вызывает озабоченность рост «общей» смертности в период эпидемии, где доля, связанная с COVID-19, составляет только 20–30%, что, видимо, объясняется перепрофилированием специализированных стационаров в инфекционные с перемещением туда врачей – «узких» специалистов.

IV. Рекомендации

Данная ситуация требует срочных особых мер со стороны:

1. Органов управления здравоохранением (издание специальных рекомендаций для врачей различных специальностей по диагностике, маршрутизации и ведению больных ХБП, в т.ч. в ее терминальной стадии, раннему назначению антицитокиновой и антитромботической терапии),

2. Нефрологических отделений и центров диализа (проведение единых узаконенных мер по карантинным и противоэпидемиологическим мероприятиям, специализированных программ интенсивной терапии),

3. Больных ХБП (принятие мер по профилактике и маршрутизации в случае заболевания).