Resolution of the meeting of the working group on nephrology of the state duma health protection committee


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2021.2.6-9

Глобальное значение хронической болезни почек

Хронической болезнью почек (далее по тексту – ХБП) в мире в настоящее время страдают свыше 850 млн человек.

Распространенность ХБП в странах мира, мета-анализ 2016 г. (стадии 1–5):

  • Южная Африка, Конго: 8,66%;
  • Индия: 13,10%;
  • Иран: 17,95%;
  • Китай: 13,18%;
  • Япония: 13,74%;
  • Австралия: 14,71%;
  • США: 15,45%;
  • Европа: 18,38%.

Согласно данным мировой медицинской статистики, число больных, страдающих ХБП, непрерывно увеличивается и опережает темпы роста населения. По данным крупных популяционных регистров, распространенность патологии почек составляет около 10% в популяции, достигая 20% и даже более среди отдельных категорий лиц (пожилые, пациенты с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией).

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны стоит не менее остро. Признаки ХБП отмечаются более чем у 30% больных хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26%.

Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных.

Нельзя рассматривать ХБП как отдельное заболевание, понятие ХБП имеет наднозологический характер, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет (далее по тексту – СД), а также с ожирением и метаболическим синдромом. Во всем мире наблюдается увеличениечисла больных хронической почечной патологией в связи с нарастанием заболеваемости сахарным диабетом, гипертонической болезнью, постарением населения и, соответственно, ростом числа пациентов с повреждениями почек.

Так, например, СД и ХБП рассматриваются как две серьезные медицинские и социально-экономические проблемы последних лет, с которыми столкнулось мировое сообщество в рамках пандемий хронических болезней. Согласно данным Государственного регистра СД, распространенность диабетической нефропатии в среднем около 30% при СД 1 типа (СД1) и СД 2 типа (СД2).

Россия находится на четвертом месте в мире по абсолютному числу зарегистрированных больных диабетом: в Индии в 2012 г. насчитывалось свыше 65 млн случаев, в США почти 24,5 млн, в Бразилии почти 12 млн и в России почти 11 млн. Однако истинная численность больных СД в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 5–6% от всего населения России. И важно то, что в РФ более 25% новых пациентов, поступающих на диализ, – это больные СД.

Другое заболевание, тесно связанное с ХБП, – это артериальная гипертензия (далее по тексту – АГ). Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30–45%. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире.

Таким образом, быстрый рост в популяции числа пациентов со сниженной функцией почек – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия для Российской Федерации.

Эта проблема требует, с одной стороны, дальнейшего развития и усиления нефрологической службы – не только за счет открытия новых современных диализных центров и развития трансплантации почки, но и в первую очередь за счет формирования амбулаторно-поликлинической нефрологии, основная деятельность которой будет направлена в т.ч. на раннее выявление и профилактику прогрессирования ХБП за счет проведения своевременной нефропротективной терапии.

Отдельной проблемой остается качество проведения заместительной почечной терапии (далее по тексту – ЗПТ), что напрямую связано с применением качественных современных расходных материалов и оборудования и зависит от адекватности тарифов ОМС как непрсредственно на услугу диализа, так и на лекарственную терапию пациентов, находящихся на ЗПТ.

Обеспеченность населения Российской Федерации заместительной терапией функции почек.

Общие данные по России

Заместительная почечная терапия относится к числу жизнеспасающих видов медицинской помощи и включает гемодиализ (далее по тексту – ГД), перитонеальный диализ (далее по тексту – ПД) и трансплантацию почек.

На 31 декабря 2017 г. в России ЗПТ получали 47 486 больных терминальной хронической почечной недостаточностью (далее по тексту – ХПН).

Темпы прироста больных в 2017 г. по отношению к предыдущему году составили 6%. Число т.н. новых больных, т.е. начавших ЗПТ (суммарно ГД и ПД) в 2017 г., составило 2083. Из них 2020 человек начали лечение программным ГД и только 63 – ПД.

На 31 декабря 2017 г. всего диализом лечилось 38 317 человек, что было на 2083 больше, чем в 2016 г.

В общей структуре диализной терапии в России в 2017 г. по-прежнему резко доминировал ГД, удельный вес которого увеличился до 93,7%, в то время как доля ПД (как правило, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ [ПАПД] и в меньшей степени автоматизированный перитонеальный диализ [АПД]) составила лишь 6,3%, что еще раз подчеркивает сохраняющееся отставание темпов развития ПД.

ГД доминировал также и в целом в общей структуре ЗПТ. Так, программный гемодиализ получали 35896 человек (75,6% от общего находившихся на ЗПТ), тогда как ПД – лишь 2421 (5,1%). Функционирующий почечный трансплантат имели 9169 (19,3%) человек.

Прирост числа больных, получавших программный ГД, составил в 2017 г. по отношению к 2016-му 6%, тогда как популяция ПД-пациентов увеличилась только на 2,7%, а реципиентов с функционирующим трансплантатом (аллотрансплантация почки [АТП]) – на 7,4%.

Таким образом, предоставленные данные отражают бесспорный и существенный рост обеспеченности населения России ЗПТ в целом и ее отдельными видами (преимущественно ГД). Однако следует отметить, что невзирая на то, что на протяжении 2010–2017 гг. темп прироста ЗПТ в целом превышал среднемировой, тем не менее следует констатировать сохраняющееся отставание в обеспеченности ЗПТ населения России по сравнению с другими странами. Особенно обращает на себя внимание замедленный темп прироста числа реципиентов трансплантированной почки и ПД-пациентов при значительном приросте пациентов ГД, хотя существенная потребность в этих видах ЗПТ по-прежнему сохраняется.

Обеспеченность ЗПТ cубъектов Российской Федерации

В большинстве регионов за время работы регистра прослеживается отчетливая тенденция к развитию ЗПТ. Данные о динамике обеспеченности ЗПТ по федеральным округам демонстрируют устойчивый рост на протяжении 2010–2019 гг. оказания этого вида помощи в целом и ее отдельных разновидностей во всех федеральных округах.

Число больных на ЗПТ в Российской Федерации на 1 января 2019 г.:

  • Южный федеральный округ и Северо-Кавказский федеральный округ – 10 523;
  • Центральный федеральный округ – 10 229;
  • Приволжский федеральный округ – 9430;
  • Москва – 6905;
  • Сибирский федеральный округ – 5490;
  • Уральский федеральный округ – 4527;
  • Северо-Западный федеральный округ – 2750;
  • Санкт-Петербург – 2559;
  • Дальневосточный федеральный округ – 1974;
  • Севастополь – 186.

Итого на ЗПТ в России на 1 января 2019 г. находились 54 573 человек: 79% – на ГД, 17% – на Тх (трансплантация почки) и 4% – на ПД. Обеспеченность диализом в целом составила 372 больн./млн.

Также можно отметить динамику числа ГД-больных в центрах разной формы собственности: на 31 декабря 2018 г. в центрах частно-государственного партнерства получали ГД 29 266 человек (рост с 2017 г. на 1319 человек), в муниципальных и федеральных – 13 355 (рост с 2017 г. на 1369 человек).

В настоящее время можно констатировать практически повсеместный рост и развитие ЗПТ, а также позитивную тенденцию к сглаживанию различий в обеспеченности ЗПТ между регионами внутри России. Однако при более детальном анализе выясняется, что во многих субъектах Российской Федерации показатели обеспеченности остаются низкими, а в ряде регионов они демонстрируют недостаточную динамику роста или даже стагнацию. Центры диализа находятся в основном в крупных городах, тогда как для сельского населения и жителей небольших городов он оказывается малодоступным.

В связи с этим совершенно очевидно, что необходим комплексный подход к решению задачи лечения ТПН.

Проблемы современной системы оказания помощи пациентам с заболеваниями почек:

  • Крайне поздняя диагностика ХБП.
  • Отсутствие согласованности и преемственности действий между врачами разных специальностей, направление к нефрологу на терминальной стадии.
  • Диализ у значительной части больных начинают по экстренным показаниям, без предварительной подготовки.
  • Не учитывается роль нарушения функции почек как важного фактора сердечно-сосудистого риска.

По результатам проведения рабочего совещания необходимо выделить ряд первоочередных проблем:

1. В регионах отсутствуют единые подходы к формированию тарифов на процедуры программного ГД и ПД, несмотря на наличие рекомендаций Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ. Разница между действующими тарифами на процедуры ГД по регионам РФ может отличаться на 40–70% и более, а в части стоимости 1 суток лечения методом ПД на 50%. Эта ситуация не может не вызывать вопросов или как минимум удив­ления.

Несмотря на наличие прямых ссылок в Национально-практических рекомендациях и Методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в регионах отсутствует единое понимание структуры процедур. Это приводит к достаточно вольному обращению и трактовке состава медицинской услуги со стороны как медицинских организаций, так и финансирующих и проверяющих структур (территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций), что в свою очередь отражается на стоимости (тарифе) и содержании медицинской услуги.

Отсутствие единого подхода к отнесению услуги диализа к тем или иным условиям оказания медицинской помощи (амбулаторная или стационарзамещающая помощь), а также отсутствие утвержденного порядка расчета стоимости услуги, основанного на анализе фактических затрат (прямых и косвенных), связанных с оказанием медицинской помощи, и применение при этом системы условных коэффициентов при формировании стоимости услуги приводят к отсутствию понимания «себестоимости медицинской услуги», что влечет за собой отсутствие экономически обоснованных действий при расчете стоимости и ежегодной индексации стоимости медицинской услуги.

2. Еще более остро стоит вопрос о методологии расчета и применении тарифа на лекарственную терапию пациентов, получающих диализ в стационарзамещающих условиях. Практика применения этих тарифов по территориям страны очень ограничена, а их адекватность и эффективность до сих пор не были проанализированы. Имеющаяся информация пока свидетельствует лишь о том, что выделяемых на эту помощь средств явно недостаточно. Это безусловно оказывает негативное влияние на продолжительность и качество жизни больных, находящихся на ЗПТ.

3. Существуют проблемы, связанные с расчетом объемов медицинской помощи, утверждаемой в территориальных программах ОМС по регионам. В ряде случаев выделяемые объемы недостаточны и не учитывают общемировых тенденций, напрямую связанных с увеличением продолжительности жизни населения и результатами применения современных медицинских технологий. Это приводит к недостаточному уровню обеспеченности пациентов разными видами ЗПТ.

В целях решения вышеуказанных проблем участники экспертного совещания рекомендуют:

I. При расчете стоимости базового тарифа на ГД и ПД

Правительству Российской Федерации:

1. Поручить Минздраву России разработать и утвердить «технологическую карту» процедуры ГД и ПД, содержащую минимальные требования к оснащению необходимой медицинской техникой, усредненный перечень используемых на одной процедуре гемодиализа/гемодиафильтрации необходимых расходных материалов, включая диализатор, магистрали, иглы, концентраты, лекарственные средства, дезсредства, средства индивидуальной защиты, фильтры и картриджи для водоподготовки, другие изделия медицинского назначения; примерный расчет амортизации необходимой медицинской техники и ее технического обслуживания, кратности и примерной стоимости проведения регулярных анализов качества воды для диализа, и т.д. Технологическая карта процедуры ГД должна стать основой формирования стандарта и проведения расчетов стоимости процедуры ГД (расчета тарифа). В дальнейшем технологическая карта должна быть частью клинических рекомендаций по проведению процедур ЗПТ методом гемодиализа и/или гемодиафильрации.

Минздраву России:

1. В качестве неотложной меры на 2021 г. предлагается установить базовую ставку (тариф) на процедуру ГД и ПД на уровне 2016–2017 гг., которая является последней, рассчитанной и утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования для всех регионов.

2. Установить мораторий на изменение данного тарифа до момента утверждения новой методики расчета (с учетом предложений, указанных ниже: в пунктах 3 и 4 данного раздела, а также в пунктах II. 1 и II. 2).

3. Рассмотреть возможность разработать и утвердить технологическую карту процедуры ГД и ПД, которая должна быть основой проведения расчетов стоимости процедуры.

В дальнейшем технологическая карта должна быть частью клинических рекомендаций по проведению процедур при ЗПТ.

4. Рассмотреть возможность разработать единую систему расчета себестоимости базового тарифа на ГД и ПД, включающую расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ, что прямо регламентируется действующими нормативными документами, в частности Письмом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12. 2019 №11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

5. Рассмотреть возможность за территориальными фондами ОМС закрепить право применения поправочных коэффициентов, корректирующих стоимость базовой ставки в сторону увеличения (при наличии соответствующих расчетов, учитывающих текущие актуальные цены на расходные материалы и медикаменты, фонд оплаты труда, стоимость и объемы расходов на коммунальные услуги, а также иные расходы, связанные с оказанием медицинских услуг данного профиля).

II. Утверждение тарифов на лекарственное обеспечение пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии

Министерству здравоохранения Российской Федерации:

1. Разработать и утвердить единый подход к расчету стоимости тарифа по клинико-статистическим группам, связанным с лекарственной терапией пациентов, находящихся на диализной терапии, которые должны будут применяться на территории всех регионов Российской Федерации.

2. Разработать методику расчета объемов финансирования для обеспечения лекарственной терапией пациентов, находящихся на ЗПТ, в рамках территориальной программы ОМС.

Данная методика должна учитывать число пациентов на ЗПТ и включать несколько клинико-статистических групп, которые будут применяться в зависимости от назначенной схемы лечения и профилактики осложнений при ХПН.

III. Порядок утверждения объемов финансирования медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования:

1. Разработать порядок утверждения объемов финансирования в рамках территориальной программы ОМС, который должен учитывать данные актуального регистра пациентов, находящихся на ЗПТ, и регистра пациентов в терминальной преддиализной стадии ХПТ.

Утверждаемые объемы должны быть достаточными для оказания качественной и безопасной медицинской помощи, а также учитывать объективные показатели ежегодного прироста количества пациентов.

2. Применять критерий отказа в оплате счетов за предоставленные услуги диализа «включение в реестр счетов медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС» только после медико-экономической экспертизы конкретных случаев оказания медицинской помощи.

3. С учетом высокой доли частных медицинских организаций (учреждений) в структуре медицинских организаций, осуществляющих ЗПТ, разные формы государственно-частного партнерства в оказании медицинской помощи по профилю «нефрология» рекомендовать территориальным фондам обязательного медицинского страхования привлекать в состав рабочих групп по разработке территориально программы ОМС представителей частных медицинских организаций. Это позволит принимать сбалансированные решения об изменении тарифов и планировании объемов медицинской помощи на очередной период.

4. С учетом увеличения в структуре пациентов, находящихся на ЗПТ, доли пожилых и мультиморбидных пациентов, рекомендовать в каждом регионе на базе хорошо оснащенных больниц создавать специализированные нефрологические центры (отделения) с возможностью применения как хирургических, так и рентгенохирургических эндоваскулярных вмешательств.

5. Определить необходимые объемы финансирования ХБП 1–4-й стадий и отдельно ХБП 5-й стадии (ЗПТ).

IV. Разработать и принять соответствующими инстанциями государственную Программу развития нефрологической службы Российской Федерации с целью создания национальной системы контроля за ХБП (профилактика, раннее выявление, замедление прогрессирования, доступность ЗПТ), включающей:

1. Государственный регистр больных ХБП 3b-5-й стадий.

2. Государственную систему скрининга в группах риска (с повышением роли и ответственности первичного звена здравоохранения).

3. Включение ХБП в учетный документ причины смерти (справку о смерти) как основную или сопутствующую причину для определения реального места ХБП в структуре смертности населения.

4. Оценку потребности в коечном фонде и мощности лабораторной базы.

5. Оценку потребности в медицинских кадрах (врачебных и сестринских), учебных центрах для их подготовки и повышения квалификации.

6. Разработку региональных программ развития нефрологической службы, включая программы по сосудистому доступу для ГД.

7. Организацию головного федерального центра по нефрологии, аналогичного ФБГУ МНИЦ ТПМ, возможно, на функциональной основе.

Руководитель Рабочей группы
по НЕФРОЛОГИИ
Комитета Государственной Думы
по охране здоровья А.П. Петров


Бионика Медиа