Enzymuria in children with nephropathies from district with cement manufacture


M.V. Kudin

Municipal Healthcare Institution “Volskaya Region Central Clinic” of Saratov Region, Volsk
Aim. Assessment of diagnostic significance of enzymuria in children with tubular nephropathies – inhabitants of the district with well developed cement manufacture.
Methods. Enzymuria was determined in 58 children with nephropathies from district with cement manufacture and 30 children with nephropathies from no unfavorable environmental factors.
Results. Enzymuria was higher in children with tubular nephropathies. Frequency of detection of elevation of urinary activity of alkaline phosphatase (51,7%), gamma-glutamiltransferase (79,3%), lactate dehydrogenase (46,7%) was maximal in group of inhabitants of district with cement manufacture.
Conclusion. Detection of enzymuria can be used in diagnosis of environmentally-induced nephropathies in children.

Введение

Неуклонный рост частоты заболеваний органов мочевыво­дящей системы (ОМС), в т. ч. связанных с экологическими воздействиями, привел к увеличению числа латентно проте­кающих нефропатий [1]. Это заставляет нефрологов осущест­влять поиск новых диагностических критериев для раннего выявления поражений ОМС у детей, определения характера и степени поражения почечной паренхимы. Диагностика многих представителей группы “экологически обусловленных” нефро­патий существенно затруднена в связи с малой специфично­стью их признаков: изменения мочи зачастую минимальны, а функция почек длительно остается сравнительно сохранной, в связи с чем биопсию почки этим пациентам, как правило, не выполняют [2].

Перспективным с точки зрения оптимизации тактик диа­гностики экологических нефропатий является определение активности ферментов в моче, динамика которой может убедительно отражать формирование в первую очередь каналь­цевого поражения [3]. Результатами исследований последних лет были уточнены патогенетические варианты ферментурии, что позволяет более широко определять активность ряда ферментов в моче с диагностической целью [4, 5]. Показано, что уровень ферментативной активности, определяемый в детской моче, является ранним и достаточно демонстратив­ным диагностическим тестом, позволяющим оценить степень повреждения почечной ткани, в первую очередь канальцевого аппарата, активность заболевания и его прогноза. Для диагностики поражения почек рекомендуют определять активность ферментов, преимущественно локализующихся в эпителии проксимального отдела нефрона (аланинаминопетидаза [ААПП], щелочная фосфатаза [ЩФ], γ-глютамилтрансфераза [ГГТ], лейцинаминопептидаза [ЛАП] связаны с цитоплазма­тической мембраной тубулярного эпителия; лактатдегидрогеназа [ЛДГ] - цитоплазматический фермент; β-галактозидаза [ГАЛ], N-ацетил-β-Д-глюкозаминидаза [НАГ] являются лизосомальными ферментами, а также малатдегидрогеназа [МДГ] - преимущественно митохондриальный энзим) [6]. Для изучения состояния гломерулярного фильтра используется определение активности холинэстеразы (ХЭ) в моче, т. к. она не содержится в почечной ткани, но ее высокая активность постоянно определяется в сыворотке крови [7].

Целью исследования стала оценка ферментурии у детей с экологическими нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью.

Материал и методы

Исследование активности ферментов в моче проведено на базе клинико-биохимической лаборатории (заведующий лабо­раторией - к.м.н. А.Л. Воронцов) Детского центра диагностики и лечения (Москва, директор центра - главный врач, к.м.н. А.Ю. Нестеровская). Моча на исследование доставлялась в лабораторию в замороженном виде в течение 3 дней после забора в термоконтейнерах. Метод исследования активности ферментов: кинетический с помощью анализаторов скорости реакции. Полученные собственные результаты по содержа­нию ферментов в моче сравнивали с показателями диапазона нормы. За критерии нормы ферментурии рассматривались следующие лабораторные показатели: ХЭ - 0,8 ± 0,2 МЕ/ ммоль креатинина; ЛДГ - 2,5 ± 0,2 МЕ/ммоль креатинина; ЩФ - 1,4 ± 0,1 МЕ/ммоль креатинина; ГГТ - 2,2 ± 0,2 МЕ/ ммоль креатинина; ЛАП - 6,7 ± 1,2 МЕ/ммоль креатинина [8, 9]. Исследования проводились двукратно у одних и тех же детей с интервалом в 7 дней.

Энзимоморфологическая посиндромная характеристи­ка степени повреждения нефрона проводилась с учетом классификации, разработанной В.В. Фокеевой, В.В. Длин, Б.П. Мищенко, У.Б. Болтаевым (1989).

Проведено определение активности в моче пяти фермен­тов: ЛДГ, ХЭ, ЩФ, ГГТ, ЛАП, с пересчетом на содержание креатинина в данной порции мочи у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышлен­ностью (г. Вольск, Саратовская область).

Основная группа состояла из 58 детей (средний возраст - 7,73 ± 0,68 года), из них 27 (46,6 %) мальчиков и 31 (53,4 %) девочка. Группу сравнения составили 30 детей с нефропатиями из условно экологически благополучного региона (средний возраст - 5,30 ± 0,64 года), из них 16 (53,3 %) мальчиков и 14 (46,7 %) девочек. В основную группу вошли 37 (63,8 %) детей с инфекцией мочевой системы и 21 ребенок с дисметаболи- ческой нефропатией. Группа сравнения была представлена детьми с инфекцией мочевой системы (22 [73,3%] пациента) или дисметаболической нефропатией (8 (26,7%) детей). При инфекции мочевой системы у большинства обследуемых детей выявлены изменения в моче в виде протеинурии, протеинурии в сочетании с гематурией и лейкоцитурией. При дисметаболической нефропатии у детей также отмече­на протеинурия - как изолированная, так и в сочетании с гематурией.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, США). Различия счи­тались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Показатели ферментурии по изучаемым группам представ­лены в табл. 1.

Таблица 1.Показатели ферментурии (МЕ/ммоль креатинина) у детей основной (1) и группы сравнения (2).

В моче у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с цементной промышленностью, установлена достоверно более высокая активность ферментов, содержащихся в щеточной каемке: ГГТ - в 1,9 раз и ЛАП - в 1,6 раз; р < 0,05, а также цитоплазматического фермента: ЛДГ - в 2,3 раза по сравнению со 2 группой; р < 0,05. Эти данные свидетельствуют в пользу более выраженного повреждения проксимального канальце­вого эпителия, которое касается не только щеточной каемки мембраны нефротелия, но и цитоплазматической мембраны нефротелия у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью, по сравнению с группой сравнения. Активность ЩФ и ХЭ в моче достовер­но не различалась между группами. Отсутствие различий в активности ХЭ свидетельствует в пользу сохранности у обследованных больных гломерулярного фильтра, в то время как труднообъяснимо то, что обследованные группы больных не различались по активности ЩФ.

Нами был специально проведен сравнительный анализ ферментурии у 37 детей с инфекцией мочевой системы + пиелонефрит (подгруппа 1А) и у 21 ребенка с дисметаболи­ческой нефропатией (подгруппа 1Б), проживающих в регионе с цементной промышленностью. Различий в активности фер­ментов в моче в изучаемых подгруппах детей в зависимости от нозологии у детей основной группы не установлено.

Также изучены показатели ферментурии у детей группы сравнения в зависимости от варианта нефропатии (подгруппы 2А - инфекция мочевыводящих путей и/или хронический пиелонефрит и 2Б - дисметаболическая нефропатия), где также не выявлено достоверных различий в показателях активности ферментов в моче между подгруппами 2А и 2Б. Вместе с тем показатели мочевой активности ЛДГ в подгруппе 2А (0,85 ± 0,18 МЕ/ммоль креатинина) по сравнению с нормативны­ми показателями (2,5 ± 0,2 МЕ/ммоль креатинина) были достоверно ниже (р < 0,05). Достоверное снижение мочевой активности этого фермента было отмечено и в подгруппе детей с дисметаболической нефропатией. У детей из региона с раз­витой цементной промышленностью, страдавших инфекцией мочевыводящих путей и/или хроническим пиелонефритом, в моче также была снижена активность ЛАП.

Проведено сравнение по средним показателям ферментурии у детей подгрупп 1А и 2А, а также 1Б и 2Б. В подгруппе 1А выявлено повышение активности ГГТ в моче у детей по сравнению с подгруппой 2А в 1,8 раза (р < 0,05). Активность в моче ГГТ у представителей подгруппы 1Б также в 1,9 раза превышала показатели подгруппы 2Б (р < 0,05). Аналогичные показатели получены в отношении мочевой активности ЛДГ, которая в подгруппе 1А оказалась выше в 2,6 раз по сравнению с подгруппой 2А (р < 0,05), а в подгруппе 1Б в 2,1 раз выше, чем в подгруппе 2Б (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что у детей, проживающих в экологически неблагопри­ятном регионе, канальцевое повреждение оказывается более выраженным.

Сопоставление энзимурии в целом в группе детей из эко­логически неблагополучного региона и у пациентов, не про­живавших в этом регионе, показало, что у жителей региона с развитой цементной промышленностью частота обнаружения повышенной мочевой активности ГГТ (79,3 %), ЩФ (51,7%), ЛДГ (46,7 %) оказалась максимальной и достоверно превосхо­дила таковую в группе сравнения. Активность ЛАП и ХЭ в моче представителей обеих групп существенно не различалась. Не удалось отметить и различий в частоте обнаружения повышен­ной мочевой активности отдельных ферментов в зависимости от нозологической принадлежности почечного процесса.

Нами был проведен также сравнительный анализ частоты выявления повышения мочевой активности ферментов по нозологическим группам в зависимости от региона проживания пациента. Различия между соответствующими нозологическими формами между 1-й и 2-й группами оказались аналогичными результатам, полученным при сопоставлении объединенных групп: частота повышенной активности в моче ГГТ, ЩФ, ЛАП и ЛДГ была достоверно выше у жителей экологически неблагополучного региона. Активность ХЭ в моче, напротив, не зависела ни от нозологической формы, ни от региона проживания пациента.

Таким образом, при нефропатиях у детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах, с диагностической целью целесообразным следует считать определение активности в моче ферментов, в первую очередь ГГТ, ЛДГ, несколько в меньшей степени - ЩФ. Использование ферментной диагностики в клинической практике позволяет своевременно выяв­лять изменения в проксимальном канальце и гломерулярном фильтре. Энзимоурограмма позволяет судить о степени струк­турных изменений со стороны различных отделов нефрона: повышение гломерулярной проницаемости, повреждение щеточной каемки нефротелия, повышение проницаемости цитомембран нефротелия и цитолиз нефротелия (табл. 2).

Таблица 2. Классификация энзимоморфологических синдромов при заболевании почек у детей основной и группы сравнения.

+ + Умеренно выражено; + Незначительно выражено; +/- Незначительно выражено у части больных; — отсутствует.

Нами был рассчитан относительный риск наличия каналь­цевого поражения у детей, исходя из величины активности конкретного фермента в моче (табл. 3). Как видно из табл. 3, все определенные в нашем исследовании ферменты, за исклю­чением ХЭ, достоверно свидетельствуют о том, что вероятность обнаружения канальцевого поражения у обследуемого ребенка возрастает.

Таблица 3. Относительный риск наличия канальцевого поражения в зависимости от конкретного варианта канальцевого поражения.

Таблица 3. Относительный риск наличия канальцевого поражения в зависимости от конкретного варианта канальцевого поражения.

Полученные показатели являются значимыми и подтверж­дают вышеприведенные достоверные различия у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленнос­тью, и детей из условно чистой зоны, а также подтверждают показатели табл. 2, указывающие на повреждение щеточной каемки, повышение проницаемости мембран и дисфункцию канальцевых эпителиоцитов. Повышения гломерулярной про­ницаемости у детей при нефропатиях, проживающих в регионе с цементной промышленностью, в целом отсутствуют, на что указывают недостоверные различия ХЭ у детей основной и группы сравнения, а также по сравнению с нормативными показателями.

Установленные достоверные различия активности ферментов в моче, указывающие на повреждение прежде всего нефротелия проксимальных канальцев у детей с нефропатиями, прожива­ющих в регионе с развитой цементной промышленностью, по сравнению с детьми из условно чистого региона, обосновали необходимость изучения зависимости повреждения нефротелия с уровнем загрязнения окружающей среды и содержа­нием токсических и условно токсических микроэлементов в организме детей.

Таким образом, оценка энзимурии у детей, проживающих в экологически неблагополучном регионе, показала достоверные различия в мочевой активности ферментов ГГТ, ЛДГ, ЩФ, ЛАП по сравнению с группой сравнения и нормативными показателями, что может рассматриваться как маркер повреждения проксимальных канальцев (ЩФ), а также сочетанного вовлечения проксимальных и дистальных канальцев (ГГТ, ЛДГ и ЛАП). В связи с этим определение активности данных ферментов можно рассматривать как один из диагностических тестов, применимых на раннем, в т. ч. скрининговом, этапе диагностики канальцевых нефропатий у детей из экологически неблагополучных регионов.


About the Autors


Kudin M.V. – pediatrician, Municipal Healthcare Institution “Volskaya Region Central Clinic”,
E-mail: volsk-crb@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа