English
Введение
Неуклонный рост частоты заболеваний органов мочевыводящей системы (ОМС), в т. ч. связанных с экологическими воздействиями, привел к увеличению числа латентно протекающих нефропатий [1]. Это заставляет нефрологов осуществлять поиск новых диагностических критериев для раннего выявления поражений ОМС у детей, определения характера и степени поражения почечной паренхимы. Диагностика многих представителей группы “экологически обусловленных” нефропатий существенно затруднена в связи с малой специфичностью их признаков: изменения мочи зачастую минимальны, а функция почек длительно остается сравнительно сохранной, в связи с чем биопсию почки этим пациентам, как правило, не выполняют [2].
Перспективным с точки зрения оптимизации тактик диагностики экологических нефропатий является определение активности ферментов в моче, динамика которой может убедительно отражать формирование в первую очередь канальцевого поражения [3]. Результатами исследований последних лет были уточнены патогенетические варианты ферментурии, что позволяет более широко определять активность ряда ферментов в моче с диагностической целью [4, 5]. Показано, что уровень ферментативной активности, определяемый в детской моче, является ранним и достаточно демонстративным диагностическим тестом, позволяющим оценить степень повреждения почечной ткани, в первую очередь канальцевого аппарата, активность заболевания и его прогноза. Для диагностики поражения почек рекомендуют определять активность ферментов, преимущественно локализующихся в эпителии проксимального отдела нефрона (аланинаминопетидаза [ААПП], щелочная фосфатаза [ЩФ], γ-глютамилтрансфераза [ГГТ], лейцинаминопептидаза [ЛАП] связаны с цитоплазматической мембраной тубулярного эпителия; лактатдегидрогеназа [ЛДГ] - цитоплазматический фермент; β-галактозидаза [ГАЛ], N-ацетил-β-Д-глюкозаминидаза [НАГ] являются лизосомальными ферментами, а также малатдегидрогеназа [МДГ] - преимущественно митохондриальный энзим) [6]. Для изучения состояния гломерулярного фильтра используется определение активности холинэстеразы (ХЭ) в моче, т. к. она не содержится в почечной ткани, но ее высокая активность постоянно определяется в сыворотке крови [7].
Целью исследования стала оценка ферментурии у детей с экологическими нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью.
Материал и методы
Исследование активности ферментов в моче проведено на базе клинико-биохимической лаборатории (заведующий лабораторией - к.м.н. А.Л. Воронцов) Детского центра диагностики и лечения (Москва, директор центра - главный врач, к.м.н. А.Ю. Нестеровская). Моча на исследование доставлялась в лабораторию в замороженном виде в течение 3 дней после забора в термоконтейнерах. Метод исследования активности ферментов: кинетический с помощью анализаторов скорости реакции. Полученные собственные результаты по содержанию ферментов в моче сравнивали с показателями диапазона нормы. За критерии нормы ферментурии рассматривались следующие лабораторные показатели: ХЭ - 0,8 ± 0,2 МЕ/ ммоль креатинина; ЛДГ - 2,5 ± 0,2 МЕ/ммоль креатинина; ЩФ - 1,4 ± 0,1 МЕ/ммоль креатинина; ГГТ - 2,2 ± 0,2 МЕ/ ммоль креатинина; ЛАП - 6,7 ± 1,2 МЕ/ммоль креатинина [8, 9]. Исследования проводились двукратно у одних и тех же детей с интервалом в 7 дней.
Энзимоморфологическая посиндромная характеристика степени повреждения нефрона проводилась с учетом классификации, разработанной В.В. Фокеевой, В.В. Длин, Б.П. Мищенко, У.Б. Болтаевым (1989).
Проведено определение активности в моче пяти ферментов: ЛДГ, ХЭ, ЩФ, ГГТ, ЛАП, с пересчетом на содержание креатинина в данной порции мочи у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью (г. Вольск, Саратовская область).
Основная группа состояла из 58 детей (средний возраст - 7,73 ± 0,68 года), из них 27 (46,6 %) мальчиков и 31 (53,4 %) девочка. Группу сравнения составили 30 детей с нефропатиями из условно экологически благополучного региона (средний возраст - 5,30 ± 0,64 года), из них 16 (53,3 %) мальчиков и 14 (46,7 %) девочек. В основную группу вошли 37 (63,8 %) детей с инфекцией мочевой системы и 21 ребенок с дисметаболи- ческой нефропатией. Группа сравнения была представлена детьми с инфекцией мочевой системы (22 [73,3%] пациента) или дисметаболической нефропатией (8 (26,7%) детей). При инфекции мочевой системы у большинства обследуемых детей выявлены изменения в моче в виде протеинурии, протеинурии в сочетании с гематурией и лейкоцитурией. При дисметаболической нефропатии у детей также отмечена протеинурия - как изолированная, так и в сочетании с гематурией.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, США). Различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Показатели ферментурии по изучаемым группам представлены в табл. 1.
Таблица 1.Показатели ферментурии (МЕ/ммоль креатинина) у детей основной (1) и группы сравнения (2).
В моче у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с цементной промышленностью, установлена достоверно более высокая активность ферментов, содержащихся в щеточной каемке: ГГТ - в 1,9 раз и ЛАП - в 1,6 раз; р < 0,05, а также цитоплазматического фермента: ЛДГ - в 2,3 раза по сравнению со 2 группой; р < 0,05. Эти данные свидетельствуют в пользу более выраженного повреждения проксимального канальцевого эпителия, которое касается не только щеточной каемки мембраны нефротелия, но и цитоплазматической мембраны нефротелия у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью, по сравнению с группой сравнения. Активность ЩФ и ХЭ в моче достоверно не различалась между группами. Отсутствие различий в активности ХЭ свидетельствует в пользу сохранности у обследованных больных гломерулярного фильтра, в то время как труднообъяснимо то, что обследованные группы больных не различались по активности ЩФ.
Нами был специально проведен сравнительный анализ ферментурии у 37 детей с инфекцией мочевой системы + пиелонефрит (подгруппа 1А) и у 21 ребенка с дисметаболической нефропатией (подгруппа 1Б), проживающих в регионе с цементной промышленностью. Различий в активности ферментов в моче в изучаемых подгруппах детей в зависимости от нозологии у детей основной группы не установлено.
Также изучены показатели ферментурии у детей группы сравнения в зависимости от варианта нефропатии (подгруппы 2А - инфекция мочевыводящих путей и/или хронический пиелонефрит и 2Б - дисметаболическая нефропатия), где также не выявлено достоверных различий в показателях активности ферментов в моче между подгруппами 2А и 2Б. Вместе с тем показатели мочевой активности ЛДГ в подгруппе 2А (0,85 ± 0,18 МЕ/ммоль креатинина) по сравнению с нормативными показателями (2,5 ± 0,2 МЕ/ммоль креатинина) были достоверно ниже (р < 0,05). Достоверное снижение мочевой активности этого фермента было отмечено и в подгруппе детей с дисметаболической нефропатией. У детей из региона с развитой цементной промышленностью, страдавших инфекцией мочевыводящих путей и/или хроническим пиелонефритом, в моче также была снижена активность ЛАП.
Проведено сравнение по средним показателям ферментурии у детей подгрупп 1А и 2А, а также 1Б и 2Б. В подгруппе 1А выявлено повышение активности ГГТ в моче у детей по сравнению с подгруппой 2А в 1,8 раза (р < 0,05). Активность в моче ГГТ у представителей подгруппы 1Б также в 1,9 раза превышала показатели подгруппы 2Б (р < 0,05). Аналогичные показатели получены в отношении мочевой активности ЛДГ, которая в подгруппе 1А оказалась выше в 2,6 раз по сравнению с подгруппой 2А (р < 0,05), а в подгруппе 1Б в 2,1 раз выше, чем в подгруппе 2Б (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе, канальцевое повреждение оказывается более выраженным.
Сопоставление энзимурии в целом в группе детей из экологически неблагополучного региона и у пациентов, не проживавших в этом регионе, показало, что у жителей региона с развитой цементной промышленностью частота обнаружения повышенной мочевой активности ГГТ (79,3 %), ЩФ (51,7%), ЛДГ (46,7 %) оказалась максимальной и достоверно превосходила таковую в группе сравнения. Активность ЛАП и ХЭ в моче представителей обеих групп существенно не различалась. Не удалось отметить и различий в частоте обнаружения повышенной мочевой активности отдельных ферментов в зависимости от нозологической принадлежности почечного процесса.
Нами был проведен также сравнительный анализ частоты выявления повышения мочевой активности ферментов по нозологическим группам в зависимости от региона проживания пациента. Различия между соответствующими нозологическими формами между 1-й и 2-й группами оказались аналогичными результатам, полученным при сопоставлении объединенных групп: частота повышенной активности в моче ГГТ, ЩФ, ЛАП и ЛДГ была достоверно выше у жителей экологически неблагополучного региона. Активность ХЭ в моче, напротив, не зависела ни от нозологической формы, ни от региона проживания пациента.
Таким образом, при нефропатиях у детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах, с диагностической целью целесообразным следует считать определение активности в моче ферментов, в первую очередь ГГТ, ЛДГ, несколько в меньшей степени - ЩФ. Использование ферментной диагностики в клинической практике позволяет своевременно выявлять изменения в проксимальном канальце и гломерулярном фильтре. Энзимоурограмма позволяет судить о степени структурных изменений со стороны различных отделов нефрона: повышение гломерулярной проницаемости, повреждение щеточной каемки нефротелия, повышение проницаемости цитомембран нефротелия и цитолиз нефротелия (табл. 2).
Таблица 2. Классификация энзимоморфологических синдромов при заболевании почек у детей основной и группы сравнения.
+ + Умеренно выражено; + Незначительно выражено; +/- Незначительно выражено у части больных; — отсутствует.
Нами был рассчитан относительный риск наличия канальцевого поражения у детей, исходя из величины активности конкретного фермента в моче (табл. 3). Как видно из табл. 3, все определенные в нашем исследовании ферменты, за исключением ХЭ, достоверно свидетельствуют о том, что вероятность обнаружения канальцевого поражения у обследуемого ребенка возрастает.
Таблица 3. Относительный риск наличия канальцевого поражения в зависимости от конкретного варианта канальцевого поражения.
Полученные показатели являются значимыми и подтверждают вышеприведенные достоверные различия у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью, и детей из условно чистой зоны, а также подтверждают показатели табл. 2, указывающие на повреждение щеточной каемки, повышение проницаемости мембран и дисфункцию канальцевых эпителиоцитов. Повышения гломерулярной проницаемости у детей при нефропатиях, проживающих в регионе с цементной промышленностью, в целом отсутствуют, на что указывают недостоверные различия ХЭ у детей основной и группы сравнения, а также по сравнению с нормативными показателями.
Установленные достоверные различия активности ферментов в моче, указывающие на повреждение прежде всего нефротелия проксимальных канальцев у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью, по сравнению с детьми из условно чистого региона, обосновали необходимость изучения зависимости повреждения нефротелия с уровнем загрязнения окружающей среды и содержанием токсических и условно токсических микроэлементов в организме детей.
Таким образом, оценка энзимурии у детей, проживающих в экологически неблагополучном регионе, показала достоверные различия в мочевой активности ферментов ГГТ, ЛДГ, ЩФ, ЛАП по сравнению с группой сравнения и нормативными показателями, что может рассматриваться как маркер повреждения проксимальных канальцев (ЩФ), а также сочетанного вовлечения проксимальных и дистальных канальцев (ГГТ, ЛДГ и ЛАП). В связи с этим определение активности данных ферментов можно рассматривать как один из диагностических тестов, применимых на раннем, в т. ч. скрининговом, этапе диагностики канальцевых нефропатий у детей из экологически неблагополучных регионов.
