Введение

При снижении фильтрационной функции почек периферическая нервная система подвергается воздействию множества неблагоприятных иммунных, гемодинамических и метаболических факторов. Первые признаки неврологических нарушений проявляются у больных уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). При прогрессировании хронической почечной недостаточности (ХПН) непременно происходит развитие тяжелых неврологических поражений (нарушение мозгового кровообращения, полинейропатия, диализная деменция). Наиболее частым осложнением у больных ХПН считается уремическая полинейропатия. Развитие полинейропатии у больных коррелирует с прогрессирующим падением функции почек и развитием нефросклероза. Особенно значимо диффузное поражение периферических нервных волокон прогрессирует у больных терминальной ХПН, получающих лечение программным гемодиализом [1, 2]. Уремическая полинейропатия, развивающаяся у больных ХПН, имеет свойства симметричной дистальной, сенсомоторной полинейропатии [1, 3] с подавляющим поражением нижних конечностей [2, 4]. Данная форма неврологических осложнений ХПН встречается более чем у 60% пациентов [5–7].

Не являясь фатальным осложнением, именно полинейропатия у больных терминальной стадией ХПН в наибольшей степени ухудшает их качество жизни и значимо нарушает социальную адаптацию. Данное положение диктует необходимость и целесообразность совместного ведения таких больных нефрологом и неврологом. Причем выявить субклинические формы уремической полинейропатии возможно только путем использования стимуляционной электронейромиографии. Тем самым удается выявить полинейропатию на ранней стадии, когда своевременно назначенная нейропротективная терапия наиболее эффективна [8]. Своевременная диагностика данной патологии, ее ранняя коррекция служат важной составляющей и приоритетным направлением в комплексном лечении нефрологических больных, находившихся на заместительной терапии [9, 10].

Цель

Целью исследования стало определение характерных для уремической полинейропатии показателей стимуляционной электронейромиографии у больных терминальной стадией ХПН, находившихся на программном гемодиализе.

Материал и методы

Обследованы 60 больных терминальной стадией ХПН.

В группу обследованных пациентов входили 23 (38%) мужчины и 37 (62%) женщин в возрасте от 23 до 70 лет, средний возраст которых составил 57,8±12 лет. Достоверных различий по половому и возрастному в исследуемой группе пациентов не выявлено (р>0,05). Диализный стаж составил 3,5±1,9 года. Больные получали лечение хроническим гемодиализом по схеме 4 часа 3 раза в неделю, KT/V составил 1,2.

Критериями исключения из исследования стали вторичная нефропатия вследствие систематического заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, амилоидоз, васкулит, онкологические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, синдром зависимости от алкоголя, иная экзогенная интоксикация.

Нейрофизиологическое обследование включило проведение стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). ЭНМГ-исследование проведено на 4-канальном электромиографе фирмы Medtronic (США-Дания). Больные обследовались в комфортных условиях при температуре в кабинете 20–23°С. Исследование невральной проводимости и возбудимости проведено с помощью поверхностных электродов. Потенциалы с нервов отведены биполярными электродами. Площадь электродов составила 50 кв. мм, расстояние между центрами электродов – 20 мм. Для стимуляции периферических нервов использованы импульсы длительностью 100–300 мкс, амплитудой – до 100 мА. При обследовании оценивались скорость распространения возбуждения, амплитуда и латентность М-ответа, минимальная латентность Р-волны при стимуляции n. Fibularis, n. Tibialis, n. Suralis.

При анализе данных учитаны показатели билатерально, что позволило увеличить число наблюдений. Проксимальная точка стимуляции нервов выбирана таким образом, чтобы дополнительно оценивать наличие блоков проведения в наиболее типичных для этого местах (на уровне головки малоберцовой кости). За критерий наличия блока проведения принято падение амплитуды проксимального М-ответа более чем на 40%. Минимальная латентность Р-волны определена из 20 регистрируемых волн. По латентности Р-волны рассчитана моторная СРВ на наиболее проксимальном участке нерва по формуле Т. Kimura. Сенсорная СРВ, амплитуда сенсорного потенциала исследованы при стимуляции n. Suralis с обеих сторон. Сенсорная СРВ определена на дистальном участке нерва антидромной методикой для икроножного нерва. Амплитуда сенсорного потенциала оценивалась от негативного до позитивного пика. Латентность сенсорного потенциала определена по началу отклонения от нулевой линии.

Нейрофизиологическое исследование больных с уремической полинейропатией, получающих заместительную почечную терапию, сопряжено с определенными трудностями, связанными с принятием решения о значимости снижения показателей СРВ и невральной возбудимости в каждом конкретном случае. Диапазон нормативных значений для СРВ, амплитуд моторных и сенсорных ответов весьма широк. Поэтому стало необходимо достаточно значимое изменение показателей от средних значений для отнесения их в сторону патологических изменений. В связи с этим было решено оценивать начальные признаки изменения ЭНМГ-показателей не по абсолютным значениям, а по относительным – таким как проксимально-дистальные взаимоотношения, закономерности первостепенного поражения нервов по локализации (проксимальный или дистальный уровень, преобладание поражения на верхних или нижних конечностях), характер поражения (преимущественно аксональный или демиелинизирующий). Исходя из этого, в настоящей работе был проведен анализ ЭНМГ-показателей с оценкой дистальной латентности по F-волне, амплитуды М-ответа, СРВ.

ЭНМГ-исследования больных, получавших лечение программным гемодиализом, проведены в междиализные дни.

Статистическая обработка данных была выполнена с помощью программной системы STATISTICA 6.0. Критический уровень достоверности принят равным 0,05.

Результаты исследования

Для оценки аксонального характера поражения нервов проведено исследование амплитуды моторных ответов мышц нижних конечностей при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов.

Выявлено значительное снижение амплитуды М-ответа большеберцового нерва по сравнению с данным показателем у здоровых лиц, составившим 13,6±2,7 (М±σ) Мв. Так, амплитуда М-ответа составила 4,62±1,6 Мв (см. таблицу). При стимуляции малоберцового нерва также было выявлено значительное снижение амплитуды М-ответа по сравнению с данным показателем у здоровых лиц, составившим 5,4±1,5 (М±σ) Мв. Так, амплитуда М-ответа малоберцового нерва составила 3,13±0,9 Мв (см. таблицу). Таким образом, значительное снижение амплитуды М-ответа при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов указывает на выраженное повреждение аксонов моторных волокон нервов у больных терминальной ХПН, получавших заместительную почечную терапию гемодиализом со стандартным показателем KT/V, равным 1,2.

В то же время, несмотря на значительное снижение амплитуды М-ответа по данным ЭНМГ-исследования, у обследованных больных не было отмечено значительного снижения силы в мышцах голеней и нарушений походки, свидетельствующего о том, что процесс денервации вследствие гибели терминалей аксонов протекает медленнее и при этом реиннервация позволяет сохранять функции всех денервированных мышечных волокон. Вследствие этого клинически не отмечаются выраженные периферические парезы, несмотря на текущий денервационно-реиннервационный процесс.

При исследовании проводимости нервов нижних конечностей обращало на себя внимание значительное снижение скорости распространения возбуждения на проксимальном участке большеберцового и малоберцового нервов по сравнению с нормальными величинами 49,8±6,5 и 48,7±3,7 м/с (М±σ) соответственно (см. таблицу). Так, при стимуляции большеберцового нерва СРВ составила 39,3±4,8 м/с. При стимуляции малоберцового нерва получены следующие результаты: СРВ составила 41,66±2,9 м/с (см. таблицу).

Таким образом, во всех исследуемых группах выявлено значительное снижение функции миелиновой оболочки в проксимальных участках как большеберцового, так и малоберцового нервов больных терминальной стадией ХПН, получавших заместительную почечную терапию гемодиализом со стандартным показателем KT/V, равным 1,2.

Следует особо отметить, что при исследовании функции миелиновой оболочки были выявлены признаки демиелинизации как в проксимальных отделах большеберцового и малоберцового нервов, так и в дистальных их отрезках. Была изучена дистальная латентность как наиболее чувствительный ЭНМГ-показатель полинейропатии при стимуляции и большеберцового, и малоберцового нервов. Так, было выявлено значительное увеличение показателей дистальной латентности по сравнению с нормальными показателями таковой большеберцового и малоберцового нервов, составившими временной интервал менее 3 мс соответственно.

При стимуляции большеберцового нерва дистальная латентность составила 4,5±0,67м/с (см. рисунок). При стимуляции малоберцового нерва дистальная латентность составила 3,43±0,5 м/с (см. рисунок). Что значительно меньше нормальных показателей, составивших менее 3 мс и для большеберцового, и для малоберцового нервов. Таким образом, отмечено нарушение функции миелиновой оболочки на всем протяжении волокон большеберцового и малоберцового нервов как в проксимальных, так и в дистальных участках. Кроме того, полученные данные свидетельствуют и об активном процессе демиелинизации в исследуемых нервах у больных терминальной стадией ХПН, получавших заместительную почечную терапию гемодиализом со стандартным показателем KT/V, равным 1,2.

Аксональный характер поражения сенсорных волокон икроножных нервов определялся по значительному снижению М-ответа по сравнению с нормальными показателями 45,5±20. Так, значение М-ответа составило 15,5±7,3 мкВ (см. таблицу). Таким образом, не вызывает сомнений страдание осевых цилиндров у больных терминальной стадией ХПН, получавших заместительную почечную терапию уже на ранних этапах проведения программного диализа (см. таблицу).

При ЭНМГ-исследовании икроножных нервов было вывялено умеренное снижение СРВ у больных на фоне диализной терапии по сравнению с нормальными показателями СРВ у здоровых людей (51±5 м/с). Таким образом, было выявлено снижение СРВ до 34,05±9 м/с (см. таблицу).

Следует особо отметить, что, несмотря на умеренное снижение СРВ по сравнению с нормальными показателями, у подавляющего большинства (95% наблюдений) обследованных больных были выявлены клинические признаки расстройств чувствительной сферы в виде парестезий, изменения поверхностных видов чувствительности.

Обсуждение

Таким образом, по данным ЭНМГ-исследования можно судить, что у данной группы больных имеется равномерное поражение миелиновой оболочки на всем протяжении исследованных нервов нижних конечностей при явных клинических признаках полинейропатии, выражающееся в значительном повышении дистальной латентности и снижении СРВ. В то же время не вызывает сомнений патология и осевых цилиндров аксонов исследованных нервов нижних конечностей, что доказывается значительным снижением М-ответа, признаками текущего денервационного процесса, протекающего в большеберцовых нервах.

При анализе и сопоставлении клинических и нейрофизиологических признаков поражения периферических нервов нижних конечностей были выявлены характерные особенности течения уремической полинейропатии. Так, несмотря на выраженные изменения иннервации, значимое снижение амплитуды М-ответа моторных волокон, моторный дефект у обследованных больных клинически был умеренно выражен. При этом снижение силы не превышало 3 баллов в мышцах – сгибателях стопы. В то же время при умеренном снижении СРВ в сенсорных нервах нижних конечностей обследованных больных были широко представлены расстройства чувствительности. Данное состояние, на наш взгляд, является типичной особенностью течения уремической полинейропатии. Известно, что при иных дисметаболических полинейропатиях, в частности при диабетической, снижение СРВ даже в 2–4 раза не сказывается на моторной и сенсорной функциях. Нами был выявлен закономерный паттерн поражения волокна нерва в условиях уремии. Так, поражение осевого цилиндра в наибольшей степени выражено в дистальных отделах нерва, а миелиновая оболочка поражается равномерно на всем протяжении исследуемого нерва. Таким образом, в условиях уремии страдают и аксон, и миелин, входящий в состав нервной оболочки.

Следует также отметить, что полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что распределение поражения моторных и сенсорных волокон аксонального характера не совпадало с типом распределения демиелинизирующего поражения. В связи с этим можно утверждать, что демиелинизирующий характер поражения периферических нервов нижних конечностей не совпадает с аксональным и, следовательно, не зависит от него. При этом было установлено, что диагностически наиболее важными остаются ЭНМГ-показатели исследования большеберцового нерва.

Выводы

1. Клинические проявления уремической полинейропатии имеют закономерный паттерн: преимущественно поражаются нервы нижних конечностей по аксональному типу в дистальных отделах и демиелинизирующему – на всем протяжении исследуемого волокна. Поражаются как сенсорные, так и двигательные нервы. Аксональный и демиелинизирующий характер поражения – самостоятельно первичны. Имеет место значительная выраженность сенсорного дефицита, выявляемого клинически при умеренном снижении скоростных показателей при ЭНМГ-исследовании.
2. У больных терминальной ХПН, получавших заместительную почечную терапию гемодиализом со стандартным показателем KT/V, равным 1,2, выявлено снижение амплитуды М-ответа, СРВ и ДЛ при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов, что свидетельствует в пользу повреждения аксонов моторных волокон нервов и снижения функции миелиновой оболочки как в проксимальных, так и в дистальных участках исследованных нервов.