Feasibility of renal transplantation in patients older than 55 years


A.V. Vatazin, E.O. Shherbakova, E.I. Prokopenko, V.A. Stepanov

SBHI of Moscow Area “Moscow Regional Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy”, Faculty of Advanced Medical Studies, Department of Transplantology, Nephrology and Artificial Organs
The article discusses the growing number of elderly patients with chronic kidney disease. Renal transplantation is considered to be an effective treatment modality for end-stage kidney disease. The authors provide the analysis of renal transplantation results (2009-2013) in two groups: patients aged 18 to 55 years and those older than 55 years. In conclusions, renal transplantation offers a substantial advantage in elderly patients.

В мире непрерывно увеличивается средняя продолжительность жизни, что связано как с уменьшением смертности в детском и среднем возрасте, так и с увеличением продолжительности жизни пожилых.

Так, в России средняя продолжительность жизни за сто лет выросла более чем в 2 раза – с 32 лет в 1892–1897 гг. до 70–71 года в 1970 г.

Встречаемость хронической почечной патологии повсеместно растет. В 1990 г. хроническая болезнь почек (ХБП) занимала 27-е место среди основных групп заболеваний, а в 2010 г. переместилась на 18-е место. Хотя, возможно, темпы снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для молодых и пожилых одинаковы [1], увеличивается число пожилых пациентов со снижающейся СКФ [2]. Не знают о своей патологии 4 из 5 больных с ХБП 2–3-й ст. Во Франции у каждого третьего после 70 лет можно диагностировать ХБП. С 1993 по 2003 г. доля больных 75–89 лет, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), увеличилась на 57% [3].

Факторы риска ХБП у пожилых разнообразны: диабет и преддиабет – в мире 170 млн больных диабетом и их число может увеличиться в 2 раза через 20 лет: артериальная гипертония и атеросклероз, нарушение жирового обмена, снижение физической активности, наличие аритмий [4, 5].

Риск смерти у пожилых людей повышается при наличии и прогрессировании ХБП. В программе исследования здоровья пожилых (EHEP-Тайвань) в 2002–2004 гг. участвовали – 35 529 лиц; средний возраст – 75,7 года. Распространенность ХБП 3–5-й ст. – 39,4%. 1840 участников (5,18%) умерли в течение 2 лет наблюдения. По сравнению с лицами, имеющими СКФ>60 мл/мин, риск смерти возрастал по мере прогрессирования ХБП: в 1,5 раза – при СКФ 30–44 мл/мин; в 2,1 раза – при СКФ 15–39 мл/мин; в 2,6 раза – при СКФ<15 мл/мин.

Почти треть больных старше 65 лет, которым была начата ЗПТ, погибают в течение первого года лечения от сердечно-сосудистых заболеваний. Подобный исход связан с высокой коморбидностью в пожилом возрасте. Как свидетельствуют статистики различных регионов мира, пациенты, выжившие после 1-го года ЗПТ, могут жить неограниченнодолго.

Трансплантация почки (ТП) является наиболее эффективным методом лечения терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) в плане как медицинской, так и социальной реабилитации пациентов. Однако иммуносупрессивная терапия способствует развитию ряда осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых, а также инфекционных и онкологических, поэтому в XX в. к ТП у пожилых людей относились с большой осторожностью.

Возрастные рамки для ТП постепенно расширяются. Как свидетельствует регистр США (2008), с 1988 г. число реципиентов ренального трансплантата пожилого возраста (старше 60 лет) возросло в 3 раза и в 2008 г. составило 4492. Еще на рубеже XX и XI вв. C. Ponticelli писал о мифах, связанных с преимуществами и недостатками ЗПТ у пожилых. Он выражал сомнение в таких положениях: диализ надежнее трансплантации и выживаемость трансплантатов у пожилых хуже. Уже тогда было отмечено, что с возрастом снижается активность иммунного и воспалительного ответа – снижение уровня IL-2 (интерлейкина-2) и рецептора IL-2, клеточной реакции и экспрессии HLA-DR. Кроме того, пожилым свойственна высокая приверженность лечению [6].

Средняя продолжительность жизни в разных странах мира, по данным ВОЗ, на начало XI в. представлена в табл. 1.

В России по сравнению со странами Западной Европы продолжительность жизни женщин отстает на 7–10 и мужчин на 14–17 лет. Это позволяет нам условно считать пожилыми больных старше 55 лет.

Проведен анализ результатов ТП, выполненных в 2009–2013 гг. в двух возрастных группах: 1-я – от 18 до 55 лет включительно и 2-я – старше 55 лет. Группу «молодых» реципиентов составили 213 больных. В старшей возрастной группе было 38 больных (11,1%). Средний возраст в «молодой» группе равнялся 38,5±5 лет, в «пожилой» 63±3 года. Соотношение мужчин и женщин: 128/85 и 21/17 соответственно.

Структура ХБП в разных возрастных группах представлена в табл. 2. Среди «пожилых» преобладали пациенты с т.н гломерулонефритом (ГН). Гломерулонефритом наряду с анамнестически и гистологически доказанным ГН часто считают артериальную гипертонию (АГ) с умеренным мочевым синдромом и быстрым развитием ТХПН, когда можно думать о гипертоническом нефроангиосклерозе или ишемической болезни почек.

Все больные до ТП получали ЗПТ: 70% – гемодиализ и 30% – амбулаторный перитонеальный диализ. Средняя продолжительность ЗПТ – 13 месяцев (одинакова в обеих группах).

Донорами были лица с черепно-мозговой травмой или инсультом в возрасте от 18 до 70 лет. Изъятие органов осуществлялось по констатации биологической смерти в 60% случаев, а у остальных – по смерти мозга. Время консервации не превышало 18 часов.

Индукционная иммуносупрессия, включавшая циклоспорин А (CyА) 5 мг/кг или такролимус (Tac) 0,15–0,20 мг/кг+микофенолаты-2 1 г в сутки, преднизолон 0,5 мг/кг, симулект 20 мг на операционном столе 1-я доза и 2-я – на 4-й день после трансплантации, метилпреднизолон 0,5 г во время операции и 0,25 г на 2-е и 4-е сутки после трансплантации, была одинаковой в обеих группах. В дальнейшем 95% пациентов получали такролимус (целевая минимальная концентрация такролимуса – Со 8–10 нг/мг)+микофенолаты 720 мг 1 г+преднизолон 10–5 мг в день; 5% реципиентов назначали циклоспорин А. Целевые концентрации: минимальная – Со 150, и максимальная – С2 1400 нг/мл+микофенолаты 1,44 – 2 г+преднизолон 10–15 мг в сутки.

Наблюдение над 41 953 пациентами с функционирующим трансплантатом (1995–2000) показало, что основной причиной летальности являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО) – инсульт и инфаркт миокарда. Отказ от кортикостероидов ведет к достоверному снижению их встречаемости [7]. К наиболее частым несердечно-сосудистым осложнениям относят костную патологию и посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД). В сроки от 3 до 15 месяцев гипергликемия приводит к дисфункции мелких артерий [8]. Костные изменения отслежены у 69 740 реципиентов (1997–2010). Наиболее тяжелые (переломы шейки бедра) имели место в 597 случаях на 155 342 пациенто-года [9].

На протяжении данного наблюдения имел место ряд серьезный осложнений, потребовавших госпитализации (табл. 3). К этим осложнениям относились внепочечная патология и патология трансплантата – различные инфекции (пиелонефрит, пневмония, сепсис, ЦМВ-болезнь), посттрансплантационный сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, тромбоз ветвей легочной артерии, гидронефроз трансплантата, обусловленный стенозом пузырно-мочеточникового соустья, хроническая трансплантационная нефропатия (нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, реакция отторжения, возвратный гломерулонефрит, хронический АФС).

В течение 5 лет утрата почечных трансплантатов в группе больных 18–55 лет составила 6,1% (табл. 4, рис. 1). Причинами потери трансплантата в 9 случаях была необратимая хроническая трансплантационная нефропатия – удаление трансплантата и возобновление лечения гемодиализом стало следствием тяжелой хронической дисфункции трансплантата (острое отторжение на фоне хронического, антифосфолипидный синдром – АФС, возвратный гломерулонефрит). Умерли 7 пациентов (рис. 2). У 6 из них причиной смерти была микст-пневмония (сочетание вирусной и бактериальной инфекции) на фоне умеренной почечной дисфункции. Через год 1 пациент умер после экстирпации желудка по поводу рака на фоне распространенного метастазирования.

Все пациенты старше 55 лет живы, и функция трансплантатов у них стабильно удовлетворительная. Хотя осложнения, требовавшие госпитализации, встречались примерно с одинаковой частотой, а ПТСД даже чаще в старшей возрастной группе обращает внимание на различие в исходах ТП у наших больных.

В группе до 55 лет зарегистрировано 7 смертей у больных с функционирующим трансплантатом и выполнено 9 трансплантатэктомий. Необратимое снижение функции трансплантата наиболее часто (7 случаев) было связано с хроническим активным отторжением, в 1 – с АФС и еще в 1 – с рецидивом ФСГС.

В группе после 55 лет к моменту обработки материала все больные живы, сохраняют стабильную удовлетворительную функцию трансплантата (СКФ 40–60 мл/мин) и удовлетворительное общее состояние.

Следует подчеркнуть большую по сравнению с молодыми реципиентами приверженность терапии среди больных старшего возраста, что сводит к нулю потери трансплантата, связанные с нарушением порядка амбулаторного наблюдения и тем более с отказом от приема иммуносупрессивных препаратов.

Проблемы трансплантации для больных пожилого возраста вызваны в первую очередь недостатком органов и дефицитом живых доноров, что ведет к тому, что по этическим моментам для операции предпочитают отбирать более молодых реципиентов [10].

Обследование пожилых для листа ожидания требует использования ряда дополнительных методов в связи с риском коморбидности (коронарография, исключение онкологии и т.д.) Лица старше 65 лет нуждаются в более детальном обследовании и жестких принципах включения. Следует учитывать уровень белка крови, наличие сахарного диабета, ИБС и атеросклероза периферических сосудов [11]. Возможными способами решения данной проблемы могут служить пересадка органов от пожилых доноров пожилым пациентам, расширение критериев донорства – возраст от 60 или от 50 лет при наличии 2 из 3 критериев (АГ в анамнезе, креатинин более 1,5 мг%, смерть от инсульта), пересадка 2 почек одному реципиенту, если донор маргинален и совершенствование иммуносупрессии с отменой стероидов [6, 10].

Предлагаются различные критерии сердечно-сосудистой выживаемости после трансплантации почки: функция трансплантата, уровень Нв, уровень гомоцистеина, содержание С реактивного белка, кардиотропина Т [12]. Появление новых иммуносупрессивных препаратов (блокаторы пролиферативного сигнала, новые препараты для индукции иммуносупрессии – анти-CD25-антитела и др.), уменьшение дозы стероидов [13], совершенствование профилактики инфекционных и онкологических осложнений позволит и далее увеличивать группу реципиентов почечного трансплантата старшего возраста и улучшать выживаемость трансплантатов, а также качество жизни пациентов.


Literature


  1. Hemmelgarn B.R., James M.T., Manns B.J., O'Hare A.M., Muntner P., Ravani P., Quinn R.R., Turin T.C., Tan Z., Tonelli M.; Alberta Kidney Disease Network. Rates of treated and untreated kidney failure in older vs younger adults. JAMA. 2012;307(23):2507–15.
  2. James M.T., Hemmelgarn B.R., Tonelly M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet. 2010;375(9722):1296–309.
  3. Kurella M., Covinsky K.E., Colins A.K., Chertow G.M. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the Unated States. Ann. Intern. Med. 2007;146(3):177–83.
  4. Keitz D.S. Transplantation in the elderly patients. Clin. Geriatr. Mtd. 2013;96(6):573–8.
  5. Zhang O.L., Rottenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population based studies: systematic review. BMC Public Health. 2008;8:117.
  6. Pontictlli C. Should renal transplantation be offered to older patients? NDT. 2000;15(3):315–7.
  7. Opelz G., Dohler B. Cardiovascular Dearth in kidney recipients treated with renin-angiothensin blokers. Am. J. Tranh. 2013;13(8):2096–105.
  8. Wiccelli A. The impact of abnormal glucose regulation on arterial staffness at 3 and 15 monthes after kidney transplantation. Diabetol. Metabol. Syndrom. 2014;6:52.
  9. Lenihan C.R., Hurley M.P., Tan J.C. Comorbiditys and kidney transplant evaluation in the eldtrly. Am. J. Ntphrol. 2013;38(3):204–11.
  10. Тонелли М., Риелло М. Хроническая болезнь почек и старение популяции. Клин. нефрол. 2014;1:4–7.
  11. Akolekar D., Forsythe J.L., Oniscu G.C. Impact of patient characteristics and comorbidity profile on activation of patients on kidney transplantation waiting list. Transp. Proc. 2013;45(6):2115–22.
  12. Keddis M., Bhutani G., El-Zoghby ZM1. Cardiovascular disease burden and risk factors before and after kidney transplantation. Cardiovasc. Hematol. Disord. Drag. Turgets. 2014;14(3):185–94.
  13. Perivan R.L., Rao P.S. Quality of life of older patients undergoing renal transplantation finding the right immunosuppressive treatment. Drags Agung. 2014;31(2):103–9.


About the Autors


Information about the authors:
Vatazin A.V. –Prof., Head of Department of Transplantology, Nephrology and Artificial Organs of FAMS of SBIH MR “MRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy”, Ph.D.
Shherbakova E.O. – ассистент of Department of Transplantology, Nephrology and Artificial Organs of FAMS of SBIH MR “MRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy”, Ph.D.
E-mail: eottovna@yandex.ru
Prokopenko E.I. – профессор of Department of Transplantology, Nephrology and Artificial Organs of FAMS of SBIH MR “MRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy”, Ph.D.
Stepanov V.A. – Senior Research Fellow of Department of Organ Donation of SBIH MR “MRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy”, Ph.D.


Бионика Медиа