Evaluation of renal function after mini-invasive myocardial revascularization in high-risk patients with coronary artery disease


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2018.3.21-24

A.K. Zhalilov, A.S. Vishchipanov, V.Yu. Merzlyakov, I.V. Klyuchnikov, A.I. Skopin, A.A. Melikulov

1 FSBI "A.N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery" of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia; 2 FSBEI HE "N.I. Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Purpose. To evaluate the renal function in high-risk patients with coronary artery disease (CAD) on the basis of an analysis of the immediate results of mini-invasive myocardial revascularization (MIMR). The active use of MIMR in patients with CAD from the group of high surgical risk raise the urgent issue of assessing renal function after surgery.
Material and methods. The results of surgical treatment of 1339 high-risk patients with CAD in the period from 2003 to 2015 were studied. Patients were divided into two groups. The dynamics of such indicators as creatinine, cystatin C, and urea levels was followed-up, and glomerular filtration rate was also calculated.
Results. Statistically significantly better results were obtained in the MIMR group compared with coronary bypass surgery.
Conclusion. MIMR has a much smaller impact on kidney function than surgery with artificial circulation, and can be recommended to high-risk patients.
Keywords: coronary artery disease, surgical treatment, kidney function, high risk

Введение

Методы прямой реваскуляризация миокарда составляют основу в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Группа больных высокого риска госпитальной летальности и осложнений занимает особое место среди всех пациентов ИБС, и тактика их лечения акцентирована на применении мини-инвазивных операций. Активное использование мини-инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) в отношении больных ИБС из группы высокого хирургического риска затрагивает актуальный вопрос оценки функции почек после хирургического вмешательства.

Цель исследования: изучить функцию почек больных ИБС из группы высокого риска на основе анализа непосредственных результатов МИРМ.

Материал и методы

Исследование было основано на анализе результатов хирургического лечения 1339 больных ИБС из группы высокого риска в период с 2003 по 2015 г., разделенных на две группы. Прооперированы 672 пациента по методике ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) – коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения. Средний возраст группы составил 69,6±7,4 года, больных в возрасте старше 70 лет было 405 (60%). Второй группой стали пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование (АКШ) с искусственным кровообращением (ИК), – 667 больных, средний возраст – 69,8±7,7 года. Средний балл по шкале EuroSCORE для пациентов, перенесших МИРМ, – 7,0±1,8; по шкале EuroSCORЕ II – 4,32±1,9%; для группы сравнения – 7,15±1,6 и 4,73±1,2%.

Из 1339 пациентов 315 имели хронические болезни почек (ХБП) I–III степеней. В группе ОРСАВ ХБП наблюдалась у 151 (23%) пациента, в группе АКШ с ИК – у 164 (25%). Для оценки влияния ИК и МИРМ на функцию почек особое внимание уделяли диагностике возможного повреждения почек. С этой целью мы наблюдали в динамике за такими показателями, как креатинин, цистатин С, мочевина, а также рассчитывали скорость клубоковой фильтрации (СКФ).

Статистическую обработку проводили c использованием программы Statistica 11.0 StatSoft. При характеристике групп применялась описательная статистика (средних величин, а также стандартных отклонений). Результаты исследования принимали за статистически достоверные при значении р˂0,05.

Результаты исследования

При динамическом наблюдении концентрации креатинина плазмы в раннем послеоперационном периоде в группе АКШ с ИК уровень креатинина был значительно выше по сравнению с группой ОРСАВ и изменялся в более широких пределах. Как видно из рис. 1, в группе пациентов, прооперированных по стандартной методике, максимальное повышение отмечено на 5-е сутки после операции и среднее значение составило 223,7±52,7 ммоль/л, тогда как в группе МИРМ максимальное повышение было отмечено на 3-и сутки и среднее значение составило 148±36,5 ммоль/л. В группе АКШ с ИК статистически значимое увеличение концентрации креатинина отмечено на 3-и сутки после операции (исходное значение – 117,9±18,4; на 3-и сутки – 198±42,6 ммоль/л; p=0,0013), уровень креатинина достиг максимальных значений на 5-е сутки после операции (исходное значение – 117,9±48,4; на 5-е сутки – 223±42,6 ммоль/л; p=0,0001), статистическая значимость сохранялась до выписки пациента (исходное среднее значение креатинина – 117,9±18,4; перед выпиской – 148±22,6 ммоль/л; p=0,043). В группе МИРМ статистически значимое различие имело место на 3-и сутки после операции (исходное среднее значение креатинина – 115±20,7; на 3-и сутки – 149,4±31,6 ммоль/л; p=0,036), на 5-е сутки (p=0,054) и перед выпиской из стационара (p=0,735) статистической значимости не выявлено.

Другим маркером почечной дисфункции является цистатин С плазмы. Он был выше у пациентов, перенесших АКШ с ИК, по сравнению с больными, оперированными по методике МИРМ, на всех сроках раннего послеоперационного периода. В группе больных после применения ИК отмечена тенденция плавного увеличения уровня цистатина С плазмы на всем протяжении постоперационного периода.

Как видно из рис. 2, уровень цистатина С был выше исходных значений (p<0,05 для 3-х, 5-х суток после операции и перед выпиской по сравнению с исходными данными). В группе больных МИРМ не наблюдалось достоверного увеличения уровня цистатина С в плазме по сравнению с исходными данными (p>0,05 для всех сроков послеоперационного периода), при этом максимальные значения были отмечены на 3-и сутки после операции. После 3-х суток послеоперационного периода уровень цистатина С в группе МИРМ постепенно снижался и к выписке вернулся к исходным цифрам.

В группе пациентов высокого риска с ХБП, которым было выполнено АКШ в условиях ИК, также отмечено статистически значимое повышение уровня мочевины (p=0,0021) в динамике (рис. 3).

В группе АКШ с ИК максимальное повышение уровня креатинина, цистатина С и мочевины наблюдалось на 5-е сутки после операции. Повышение вышеупомянутых маркеров функции почек статистически значимое и может косвенно указывать на повреждающее воздействие ИК на функцию почек. Что касается СКФ – главного маркера почечной функции, в группе ОРСАВ ее снижение не имело статистически значимых значений, тогда как в группе ИК отмечено статистически значимое ее снижение по сравнению с исходным (p<0,05; рис. 4). Снижение СКФ и служило наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточности (ОПН), которая требовала проведения процедуры гемодиализа (см. таблицу).

Обсуждение

После кардиохирургических операций частота ОПН может достигать 30% случаев, из них в 1,2–3% случаев требуется проведение процедуры гемодиализа. Прогноз для пациентов, нуждающихся в гемодиализе, неблагоприятный, т.к. он увеличивает продолжительность нахождения в стационаре и приводит к чрезвычайно высокому уровню летальности, составляющему 43–63% [1, 2].

Развитие ОПН зависит от многих факторов, таких как метод оперативного вмешательства – с ИК или без него, пред- и послеоперационный уход, а также наличие у пациента ХБП. В настоящее время нет четких доказательств эффективности профилактических мероприятий или терапевтических фармацевтических средств для профилактики ОПН. Выявление пациентов с высоким риском развития послеоперационной ОПН перед операцией может помочь хирургам обеспечить гораздо более детальное информированное согласие пациента, улучшить клиническое периоперационное управление и оптимизировать использование ресурсов, что имеет жизненно важное клиническое значение [1–4].

Полученные нами результаты подтвердили мнение других авторов [2, 5–7] о меньшем числе осложнений со стороны почек в группе пациентов, перенесших МИРМ.

Также наши результаты согласовывались с данными, приведенными другими исследователями, о меньшем числе случаев использования гемодиализа больными, которым выполнялась МИРМ [2, 8].

Выводы

Исходя из полученных данных, можно сделать следующий вывод: МИРМ оказывает гораздо меньшее влияние на функцию почек, чем операции с ИК. Мы рекомендуем проведение МИРМ пациентам с ИБС из группы высокого риска, т.к. оно сопряжено с достоверно меньшим числом послеоперационных осложнений со стороны почек.


About the Autors


Zhalilov A.K. – PhD in Medical Sciences, External Doctorate Student, FSBI A.N. Bakulev NMRC CVS of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia.
E-mail: jalilov_adham@mail.ru
orcid.org/0000-0002-0364-6371
Vishchipanov A.S. – Doctor of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery SBEI HE N.I. Pirogov RNRMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia.
orcid.org/0000-0001-5182-0963
Merzlyakov V.Yu. – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department, FSBI A.N. Bakulev NMRC CVS of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia.
orcid.org/0000-0001-5638-3723
Klyuchnikov I.V. – Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher, FSBI A.N. Bakulev NMRC CVS of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia.
orcid.org/0000-0002-8652-9639
Skopin A.I. – PhD in Medical Sciences, Leading Researcher at the FSBI A.N. Bakulev NMRC CVS of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia.
orcid.org/0000-0002-4463-0755
Melikulov A.A. – PhD in Medical Sciences, Cardiovascular Surgeon at the FSBI A.N. Bakulev NMRC CVS of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia.
orcid.org/0000-0002-5164-9702


Бионика Медиа