– Алексей Юрьевич, каков общий принцип действия ФСП при назначении их пациентам с хронической болезнью почек?

– ФСП связывают фосфаты, образуют с ними нерастворимые соединения, которые не всасываются в кишечнике и удаляются из организма. При ХБП первые нарушения фосфорно-кальциевого обмена появляются иногда довольно рано, когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 50 мл/мин. Полагают, что все начинается с практически незаметных транзиторных снижений уровня кальция в крови. Но вскоре начинается и накопление фосфатов. На этой стадии уместно применять содержащие кальций ФСП: фосфаты будут связываться с ними и удаляться с калом, а небольшое количество кальция все же всосется в кишечнике. Многие нефрологи считают, что ФСП, назначенный в самом начале развития ХБП, задолго до начала диализа, существенно тормозит развитие вторичного гиперпаратиреоза. Точных рекомендаций нет, однако мне кажется разумным назначить подобному пациенту содержащий кальций ФСП, как только анализы впервые «уловят» эту транзиторную гипокальциемию. И уж во всяком случае этим больным необходимо назначить ФСП при обнаружении даже небольшой гиперфосфатемии. Показано применение указанных препаратов и многим пациентам на диализе. Таким образом, ФСП являются лекарствами первой линии при коррекции фосфорного обмена.

– Какие виды ФСП используют в современной нефрологии?

– В арсенале современного нефролога только две группы лекарств, связывающих фосфаты пищи в кишечнике. Это препараты, содержащие соли металлов, а также ионообменные смолы. Соли металлов – это препараты кальция, алюминия, магния, лантана. Они взаимодействуют с фосфатами благодаря химической связи. Ионобменные смолы представлены пока лишь одним препаратом – севеламером гидрохлоридом (СГХ), молекулы которого удерживают фосфаты своими активными центрами.

– А в чем особенности действия кальцийсодержащих ФСП?

– Вспомним, что кальций – важнейший элемент нашего скелета, к тому же присущий нашему организму изначально в отличие от алюминия, лантана и тем более СГХ. Но в этом берут начало и негативные стороны лечения кальций-содержащими ФСП. С одной стороны, они очень физиологичны, а с другой – «слишком физиологичны». То есть при неумелом дозировании или несвоевременном назначении соединения кальция могут откладываться в мягких тканях, в сосудистой стенке, импрегнировать клапаны сердца. Последним обстоятельством и был обусловлен поиск не содержащих кальций ФСП. Думается, усилия фармакологов в этом направлении продолжатся, и мы еще увидим немало экзотических и, к сожалению, дорогих препаратов. Кстати, подчеркну, что терапия с использованием ФСП, содержащими кальций, рассматривается профессиональным сообществом нефрологов России и других развитых стран как экономически целесообразная и соответствующая международным стандартам. Подтверждение тому читатели КН найдут во многих публикациях на моем сайте www.dr-denisov.ru.

– Что дало добавление магния к кальцию в составе магний-содержащего ФСП Осварена® (владелец регистрационного удостоверенипя Фрезениус Медикал Кеа Нефролоджика Дойчланд ГмбХ, Германия; произведено Артезан Фарма ГмбХ & Ко. КГ, Германия)?

– Время покажет, конечно, но первые сообщения на эту тему были весьма обнадеживающими: магний в составе ФСП оказался полезным. Во-первых, соли магния тоже являются фосфатбиндерами, а во-вторых, небольшое всасывание магния в кишечнике восполняет его дефицит у наших пациентов. В двух исследованиях, проведенных группами Цанакиса и Матиаса, было продемонстрировано снижение числа случаев кальцификации аорты и импрегнации миокарда солями кальция при применении ФСП, содержащего соли кальция и магния, а также то, что уровень магния является независимым предиктором предотвращения такой кальцификации и даже ее регресса. Эти данные подтверждают и результаты масштабного исследования CALMAG. Конечно, нужны дальнейшие исследования, но уже сейчас сочетание ацетата кальция и карбоната магния представляется мне удачной идей. Ведь использование эндогенных для организма элементов делает коррекцию гиперфосфатемии не такой затратной, как при применении СГХ, да и не столь рискованной для пациентов, как при применении солей алюминия.

– Проводились ли сравнительные клинические испытания Осварена® и СГХ?

– Они проводились группой Матиаса, и оказалось, что практически нет разницы между влиянием обоих препаратов в сторону снижения числа случаев кальцификации аорты и импрегнации миокарда солями кальция. То есть оба лекарства одинаково позитивно действуют в этом направлении. Это хорошая новость для нас и наших пациентов.

– Каким образом Осварен® используется у больных ХБП?

– Его довольно просто дозировать. Вместе с пищей обычно принимают одну таблетку препарата, но при необходимости доза может быть увеличена и до 3–4 таблеток, однако не более 10 в сутки. Я рекомендую моим пациентам, которым назначен Осварен®, всегда носить его с собой, чтобы использовать при любом приеме пищи. Нельзя разламывать таблетки и разжевывать их, поскольку каждая имеет защитную пленку, гарантирующую начало работы препарата в тонком кишечнике, а не в желудке.

– Применяете ли Вы это лекарство в Вашей практике?

– Я только начинаю это делать и надеюсь своими глазами увидеть положительный эффект. Мы долго ждали появления такого препарата. И есть еще одно лекарство, которое, я уверен, принесет большую пользу пациентам, страдающим ХБП.

– Это тоже ФСП?

– Нет, у этого препарата другой механизм действия. Не только фосфор, кальций и магний должны находиться в поле постоянного внимания нефролога. Есть еще один электролит – калий, чей баланс драматически важен для пациента с хронической почечной недостаточностью. Современные нефрологи, конечно, знают, как управлять уровнем калия в плазме крови пациента во время процедуры гемодиализа, но иногда делают это довольно грубо, прибегая к чрезмерно резкому снижению содержания указанного электролита. В то же время баланс калия у пациента, находящегося на диализе, построен так, что за междиализный период организм может накопить опасные избыточные количества калия, что чревато развитием брадикардии, нарушениями ритма, остановкой сердца. Когда на диализе стараются быстро снизить этот избыточный уровень сывороточного калия, могут также развиться жизнеугрожающие нарушения ритма.

– А можно ли уменьшить эти риски с помощью фармакотерапии?

– Да, это уже возможно, поэтому мы давно ждем прихода в Россию препарата, позволяющего сорбировать в кишечнике калий и не давать ему всасываться. Это позволит многим нашим диализным пациентам обезопасить себя от риска фатальной гиперкалиемии. Кроме того, и больным в додиализной стадии приходится сталкиваться с гиперкалиемией, нередко препятствующей эффективной нефропротективной терапии, особенно когда в ее состав включены ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Неоднократно приходилось видеть, как полноценную нефропротективную терапию надо было отменять из-за развития гиперкалиемии. Все это приводило к сокращению додиализного периода, более быстрому, а иногда и экстренному началу диализной терапии.

– Алексей Юрьевич, в какой форме выпускается препарат, о котором вы говорите?

– Сорбистерит (владелец регистрационного удостоверения Фрезениус Медикал Кеа Нефролоджика Дойчланд ГмбХ, Германия; произведено Аллфамед Фарбил Арцнаймиттель ГмбХ, Германия; выпускающий контроль качества: Фрезениус Медикал Кеа Дойчланд ГмбХ, Германия) представляет собой порошкообразную ионообменную смолу, находящуюся в так называемой кальциевой фазе. Смешиваясь с тонкокишечным содержимым, сорбистерит высвобождает ионы кальция и принимает ионы калия, а затем прочно удерживает их в связанном состоянии до выхода из кишечника. Очень важно, что сорбистерит не проникает из ЖКТ в кровяное русло, поэтому и побочных эффектов у этого лекарства крайне мало. Ими могут быть, например, запоры при ежедневном применении необоснованно больших доз прпарата у пожилых пациентов. Поэтому применять сорбистерит следует по точным показаниям и строго в рекомендованных дозах. Форма выпуска препарата достаточно удобна – большая банка содержит 500 г порошка, который можно зачерпывать специальной мерной ложкой. Обычно объем порошка в этой ложке и назначается на один прием препарата. Рекомендуется развести одну мерную ложку в половине стакана воды (при этом образуется мутноватая взвесь, препарат в воде не растворяется) и выпить во время или сразу после приема пищи. Перорально принимают три указанные дозы в сутки. А если сорбистерит вводят с помощью клизмы, то две мерные ложки разводят в 150 мл 5%-ного раствора глюкозы.

– Верно ли, что эффективность сорбистерита столь высока, что препарат может заменить гемодиализ в отношении баланса калия в организме пациента?

– Как раз от этого заблуждения хотел бы предостеречь моих коллег! Выраженную гиперкалиемию невозможно сразу снизить, применяя сорбистерит, поскольку препарат не может обеспечить такую же быструю элиминацию калия, как гемодиализ. Поэтому сорбистерит следует применять с профилактической целью, не допуская высокой гиперкалиемии. И при угрожающем жизни уровне калия в крови, срочно назначив пациенту этот препарат, необходимо как можно скорее доставить его в диализный центр, где ему смогут помочь радикально. В этом случае роль сорбистерита очень важна: препарат поможет больному безопасно перенести транспортировку и дождаться подключения к аппарату «искусственная почка».

Словом, я ожидаю много позитивного от начала применения сорбистерита в России. Во-первых, мы получим возможность проводить полноценную нефропротективную терапию и отдалять начало диализа без риска гиперкалиемии. Во-вторых, мы сможем уменьшить риск внезапных остановок сердца у пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе, снизить у них риск фатальных аритмий во время процедуры и сразу после нее.