Формирование представлений о новых клинико-морфологических формах поражения почек в нефрологии сегодня во многом определяется расширяющимися возможностями методов исследования, прежде всего морфологического и молекулярно-генетического. Вместе с тем нельзя исключать, что эволюция хронических заболеваний почек связана также и с непрерывно увеличивающимся числом экзогенных факторов (вирусы, токсины, лекарственные препараты и их метаболиты), при определенных обстоятельствах индуцирующих их возникновение. В настоящее время клиницисту-нефрологу следует быть готовым к ведению пациентов, страдающих хроническими нефропатиями, еще 10–15 лет описанными только в виде отдельных клинических наблюдений; сама возможность их существования в качестве самостоятельных вариантов почечного поражения была предметом дискуссий. К таковым относится и фибриллярный гломерулонефрит (иммунотактоидная нефропатия), первое сообщение о котором было опубликовано E. Rosenmann и M. Eliakim в 1977 г. [1]. Авторы наблюдали сочетание нефротического синдрома с почечной недостаточностью у 45-летней женщины; при электронной микроскопии образца ткани почки, полученной при биопсии, были выявлены электронно-плотные депозиты в виде свободно, беспорядочно лежащих фибрилл, диаметр которых составлял 10 нм. Отмечена экспансия мезангия, в нем обнаружились депозиты IgG, IgM и С3 фракции комплемента. Фибриллярные депозиты не окрашивались Конго красным, в связи с чем в данной публикации их назвали “амилоидоподобными”. Клинические признаки и серологические маркеры системных заболеваний у пациентки отсутствовали. Три года спустя M.M. Schwartz и E.J. Lewis (1980) [2] констатировали наличие аналогичных электронно-плотных депозитов, состоящих из микротрубочек и, в отличие от описания E. Rosenmann и M. Eliakim [1], организованных в параллельно расположенные пучки. В течение 7 лет у пациента сформировалась хроническая почечная недостаточность; клинических и серологических признаков системных заболеваний при этом отмечено не было. Для обозначения сочетания нефротического синдрома с названными изменениями почечной ткани был предложен термин “иммунотактоидная гломерулопатия”, отличающийся, таким образом, от других форм почечного поражения, при которых могут быть обнаружены фибриллярные или микротубулярные гломерулярные отложения (амилоидоз, криоглобулинемия, парапротеинемии и системная красная волчанка).

В 1983 г. опубликована работа J.L. Duffy et al. [3], содержащая результаты клинико-морфологического анализа 8 пациентов, страдавших гломерулонефритом с фибриллярными депозитами, локализовавшимися в мезангии и на гломерулярной базальной мембране. Обследованная авторами группа была представлена 6 мужчинами и 2 женщинами в возрасте от 26 до 64 лет – как и в первых описаниях, преобладали больные среднего (30–5 лет) возраста. У 6 пациентов отмечена артериальная гипертензия (максимальные величины систолического АД достигали 260 мм рт. ст.), у всех регистрировалась гематурия (у 2 – макрогематурия), у большинства – гипекреатининемия и снижение клиренса эндогенного креатинина. У всех обследованных пациентов экскреция белков с мочой превышала 1 г/сут, у 4 – достигала нефротического уровня. Исследование было ретроспективным, в связи с чем не у всех пациентов результаты соответствующих диагностических тестов были доступными в полном объеме. Вместе с тем подавляющее большинство больных демонстрировали отрицательные сывороточные титры антистрептолизина О, криоглобулинов, нормальные показатели белковой электрофореграммы крови и отсутствие белка Бенс–Джонса. У пациентов были обнаружены антинуклеарные антитела в следовых титрах. Клинические признаки системных заболеваний у всех пациентов отсутствовали. Характерными чертами почечного поражения, выявленными при светооптической микроскопии, оказались расширение мезангия и накопление мезангиального матрикса, интенсивно окрашивавшегося при PAS-реакции. Степень расширения мезангиального пространства кореллировала с клинической тяжестью почечного процесса, также сопряженной с наибольшей выраженностью утолщения гломерулярной базальной мембраны. У части больных отмечен коллапс отдельных капиллярных петель почечного клубочка, у всех – перигломерулярный фиброз; вовлечение тубуло-интерстиция отражало поздние стадии и тяжелое течение заболевания. В образцах ткани почки 6 пациентов обнаружены полулуния, за исключением одного из них, у которого они выявились в 13 из 16 клубочков; их число было небольшим. Наиболее характерным результатом иммуногистохимического исследования почечной ткани оказалось гранулярное свечение IgG, легких цепей каппа и лямбда, а также фракций комплемента С3 и С4. Наличие электронноплотных фибриллярных депозитов было констатировано в мезангиальном пространстве на гломерулярной базальной мембране, у 1 больного – и на тубулярной базальной мембране тоже. Ширина этих депозитов составила от 3 до 20 нм, максимальная длина достигала 1500 нм. В исследовании J.L. Duffy et al., таким образом, были сформулированы основные признаки фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии: наличие протеинурии, зачастую нефротического синдрома, ассоциированного с гематурией и ухудшением фильтрационной функции почек; при этом в ткани почек не удалось обнаружить присутствия типичных форм парапротеинов, криоглобулинов и амилоида.

Отличия в ультраструктурных характеристиках депозитов и особенности их расположения стали основанием для обсуждения необходимости рассмотрения фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидной нефропатии как двух отдельных форм почечного поражения [4–6]. В качестве основных критериев, позволяющих диагностировать именно иммунотактоидную нефропатию, приняты большой (≥ 30 нм) диаметр фибрилл, а также их параллельное расположение. Фибриллярный гломерулонефрит диагностируют, если диаметр микротрубочек не превышает 30 нм, при этом они могут располагаться хаотично. С клинической точки зрения разделение понятий “иммунотактоидная нефропатия” и “фибриллярный гломерулонефрит” объясняли тем, что при первом варианте более чем у половины пациентов удается выявить моноклональные гаммапатии, лейкозы и неходжкинские лимфомы, в т. ч. ассоциированные с болезнью Шегрена [4, 7]. Упорядоченное расположение фибрилл нередко приводят в качестве одного из ключевых признаков, указывающих на возможную ассоциацию почечного процесса с лимфопролиферативным заболеванием или гаммапатией [7].

Вместе с тем, далеко не всеми экспертами поддержано рассмотрение фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидной нефропатии как самостоятельных заболеваний [8]. По мнению P.H. Pronovost et al. (1996) [9], диагностировать фибриллярный гломерулонефрит или иммунотактоидную нефропатию практически невозможно, ориентируясь только на размер фибрилл. Частота клинических признаков (артериальная гипертензия, гематурия, нефротический синдром, почечная недостаточность), регистрируемых в дебюте заболевания, не отличается в группах пациентов, у которых размеры фибрилл оказываются меньше или превосходят 30 нм. Более того, оказалось, что если в качестве критерия диагноза иммунотактоидной нефропатии использовать также упорядоченное расположение микротрубочек, а не только их размер, число пациентов, у которых диагностировали именно ее, а не фибриллярный гломерулонефрит, увеличивается двукратно. Не столь очевидна и более четкая по сравнению с фибриллярным гломерулонефритом ассоциация иммунотактоидной нефропатии с гаммапатиями и неходжкинскими лимфомами. Иммунотактоидная нефропатия, как и фибриллярный гломерулонефрит, имеет место преимущественно у пожилых (возраст > 50 лет), обязательно проявляется нефротическим синдромом, но наблюдается почти в 10 раз реже, чем фибриллярный гломерулонефрит [10].

По-видимому, дифференциация фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидной нефропатии зачастую не столь важна с клинической и прогностической точки зрения, но при определении плана обследования подобных пациентов следует иметь в виду, что эти варианты почечного поражения могут быть ассоциированными с лимфомами, лейкозами и плазмоклеточными дискразиями. По данным A.B. Fogo et al. (1993) [7], более чем у половины больных фибриллярным гломерулонефритом/иммунотактоидной нефропатией удается выявить хронический лимфобластный лейкоз или моноклональные гаммапатии. A. Nakatsuka et al. (2005) [11] наблюдали ассоциацию фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии, проявлявшегося нефротическим синдромом и почечной недостаточностью (клиренс эндогенного креатинина 49,2 мл/мин), с моноклональной гиперпродукцией IgG каппа-цепей (количество плазмацитов в образце костного мозга составляло 7 %). При иммуногистохимическом исследовании ткани почки, полученной при биопсии, были выявлены гломерулярные отложения каппа- и лямбда-цепей. Протеинурия значительно уменьшилась, а функция почек восстановилась после трех курсов лечения комбинацией мелфалана и преднизолона. T. Nagao et al. (2005) [12] выявили фибриллярный гломерулонефрит с нефротическим синдромом (при иммуногистохимическом исследовании обнаружились депозиты IgG, IgA, C3 фракции комплемента, а также легкие цепи каппа и лямбда в гломерулярных капиллярах и мезангии, сочетающейся с гиперпродукцией белка Бенс–Джонса ламбда-типа, обнаруженного в крови и моче. Плазмоцитоз костного мозга был умеренным (6,4 %). Размер фибрилл, определенный при электронной микроскопии, составил 16–18 мм. Реакция на амилоид с окраской Конго-рот оказалась отрицательной. Возможна ассоциация фибриллярного гломерулонефрита с болезнью легких цепей IgG каппа-типа [13].

Фибриллярный гломерулонефрит/иммунотактоидная нефропатия возможен не только при поликлональной продукции IgG или моноклональной IgG4, но и при преимущественной депозиции в тканях IgG1 каппа-цепей [14]. Описано также и развитие фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии при моноклональной гаммапатии IgA-лямбда [15]. E.H. Strom et al. (1996) [16] наблюдали сочетание иммунотактоидной нефропатии с массивной депозицией легких цепей IgG-каппа в печени [16].

Фибриллярный гломерулонефрит/иммунотактоидная нефропатия нередко бывает ассоциированным с гипокомплементемией, у части пациентов, по-видимому, отражающей наличие системных заболеваний (криоглобулинемия, системная красная волчанка) или по крайней мере требующей проведения соответствующего дифференциального диагноза с ними. Так, S. Suzuki et al. (2003) [17] наблюдали развитие нефротического синдрома у 59-летнего мужчины, в течение последних 10 лет страдавшего ревматоидным артритом: основным поводом для выполнения биопсии почки стало исключение вторичного амилоидоза. Отложения амилоида в почечной ткани найдены не были, была констатирована типичная картина фибриллярного гломерулонефрита (средний размер фибрилл составил 20 нм) с мезангиальной пролиферацией. Наряду с этим обращали на себя внимание гипокомплементемия и наличие белка Бенс–Джонса лямбда-типа в моче; тем не менее множественную миелому и близкие к ней заболевания подтвердить не удалось. Признаки почечного поражения оказались рефрактерными к иммуносупрессивной терапии. Y.H. Shim et al. (2008) [18] констатировали сочетание нефротического и остронефритического синдрома у 12-летней девочки, дебют которого был бурным и напоминал клиническую картину острого постстрептококкового гломерулонефрита. В течение последующих двух недель клинические признаки почечного процесса полностью исчезли без лечения, но сохранялась гипокомплементемия. Спустя 6 месяцев была выполнена пункционная биопсия почки, выявившая фибриллярный гломерулонефрит с депозитами IgM. Несмотря на сохранявшееся снижение сывороточного уровня комплемента, в течение последующих 3 лет клинического рецидива заболевания зарегистрировано не было. Фибриллярный гломерулонефрит/иммунотактоидная нефропатия, ассоциированный с гипокомплементемией, часто характеризуется неблагоприятным течением: уже в первых наблюдениях [19] была продемонстрирована возможность быстрого формирования полулуний. Описано также и сочетание фибриллярного гломерулонефрита с дефицитом фактора H комплемента [20], как известно, также обусловливающего предрасположенность к развитию мезангикапиллярного гломерулонефрита II типа (т. н. болезни плотных депозитов) [21].

Фибриллярный гломерулонефрит, но особенно иммунотактоидная нефропатия нередко бывают ассоциированными с неходжкинскими лимфомами [22]. Так, J. Navarro-Antolin et al. (1996) [23] описали развитие быстропрогрессируюшего фибриллярного гломерулонефрита при Т-клеточной лимфоме кожи. По-видимому, ассоциация фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии с гаммапатиями, лейкозами и лимфомами патогенетически обусловлена [6, 8]. Тем не менее возможны и казуистически редкие случаи паранеопластического фибриллярного гломерулонефрита, сочетающегося с висцеральными опухолями, в частности с метастазирующей гепатоцеллюлярной карциномой [24] и аденокарциномой желудка [25].

Фибриллярный гломерулонефрит – возможная составляющая системных заболеваний; при этом в подобных ситуациях также нередко можно обсуждать существование четких патогенетических взаимосвязей. Описано развитие фибриллярного гломерулонефрита при ревматоидном артрите [26], при котором иммуногистохимическое исследование ткани почки может выявить фиксацию иммуноглобулинов различных классов, их легких цепей, а также С3- и С1q-фракций комплемента и фибриногена [27].

Фибриллярный гломерулонефрит может развиваться у больных системной красной волчанкой. Так, S. Menon et al. (2009) [28] наблюдали его развитие у 12-летнего мальчика, исходно страдавшего морфологически подтвержденным волчаночным нефритом IV класса. Резкое ухудшение функции почек было связано с присоединением фибриллярного гломерулонефрита, оказавшегося рефрактерным к терапии ритуксимабом и сеансами плазмафереза; в конечном итоге у пациента сформировалась терминальная почечная недостаточность. Описано развитие фибриллярного гломерулонефрита de novo в почечном трансплантате спустя 5 лет после трансплантации почки у пациентки, исходно страдавшей волчаночным нефритом. Фибриллярный гломерулонефрит обусловил полное прекращение функции почечного трансплантата спустя год после дебюта признаков почечного поражения и обусловил выполнение повторной трансплантации почки [29].

Среди возможных внелегочных проявлений фибриллярного гломерулонефрита называют вовлечение селезенки (фибриллы диаметром от 6 до 17 мм были обнаружены при электронной микроскопии аутопсийного материала) [30]. Описано сочетание фибриллярного гломерулонефрита с болезнью Кастлмана [31] и длительно (30 лет) существующей эссенциальной тромбоцитемией, при которой у 68-летнего больного развился нефротический синдром и были обнаружены депозиты IgG в стенке капилляров клубочка и мезангии; диаметр фибрилл составил от 10 до 20 нм [32]. Описано также сочетание фибриллярного гломерулонефрита, аутоиммунной гемолитической анемии, первичного билиарного цирроза и первичного миелофиброза [33]. G. Whitaker et al. (1998) [34] наблюдали ассоциацию фибриллярного гломерулонефрита с наследственным ангионевротическим отеком, пернициозной анемией и гипотиреозом. P.W. Fisher et al. (2003) [35] констатировали развитие нефротического синдрома у гетерозиготного носителя мутации M680I гена MEFV, детерминирующей периодическую болезнь; тем не менее при биопсии почки у него были выявлены не отложения амилоида, а фибриллярный гломерулонефрит. Очевидно, казуистически редкой является продемонстрированная B. Dussol et al. (1998) [36] ассоциация фибриллярного гломерулонефрита с AL-амилоидозом. A. Gigante et al. (2009) [37] констатировали развитие фибриллярного гломерулонефрита у больного синдромом Толоса–Ханта – гранулематозным поражением орбиты и/или кавернозного синуса, при котором возникают периодические боли в области орбиты, сопровождающиеся преходящим или постоянным параличом III, IV или VI черепных нервов. M.M. Javaid et al. (2007) [38] диагностировали фибриллярный гломерулонефрит у 56-летней с первичным антифосфолипидным синдромом – о его развитии свидетельствовали гематурия, нарастающая протеинурия и ухудшение почечной функции, уступившее комбинации преднизолона с циклофосфамидом. По-видимому, далеко не всегда удается доказать общность патогенеза фибриллярного гломерулонефрита и системных заболеваний: по крайней мере у части пациентов их сочетание может быть случайным. К подобным клиническим вариантам, очевидно, может быть отнесено описанное G.A. Gielen et al. (2006) [39] развитие фибриллярного гломерулонефрита у больного сахарным диабетом.

На роль возможных триггеров развития фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии могут претендовать некоторые вирусы, например ВИЧ-инфекция [40]. Одной из наиболее стойких считают ассоциацию фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии с HCV-инфекцией [41]; при этом клинические проявления могут быть схожими с криоглобулинемией приобретать быстропрогрессирующее течение [42], кроме того, нередко регистрируется гипокомплементемия [43]. Имеются наблюдения HCV-ассоциированного фибриллярного гломерулонефрита, при котором удалось добиться регресса нефротического синдрома с помощью противовирусной терапии интерфероном-альфа [44].

Как и другие хронические нефропатии, фибриллярный гломерулонефрит может быть индуцирован лекарственными препаратами. Так, L.J. Kohler et al. (1994) [45] наблюдали развитие быстропрогрессирующего фибриллярного гломерулонефрита с полулуниями после завершения 10-месячного курса лечения рифампицином и изониазидом легочного туберкулеза; другие помимо лекарств причины быстропрогрессирующего гломерулонефрита у больного были исключены. A.A. Kiykim et al. (2009) [46] продемонстрировали развитие фибриллярного гломерулонефрита у пациента, длительно получавшего дифенилгидантоин. Фибриллярный гломерулонефрит может также развиваться у лиц, употребляющих наркотики, в частности полусинтетический опиоид оксикодон [47].

Пока не идентифицированы конкретные генетические детерминанты фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии, хотя в пользу их существования свидетельствуют наблюдения семейных случаев данного заболевания. Так, T.M. Chan et al. (1998) [48] наблюдали развитие фибриллярного гломерулонефрита у родных брата и сестры, у которых имела место “большая” протеинурия, частично уменьшившаяся при применении преднизолона и циклофосфамида. Сходства между гаплотипами генов системы HLA у них выявлено не было, что указывает на то, что предрасположенность к фибриллярному гломерулонефриту, очевидно, детерминируется другими группами генов. G. Mazzucco et al. (1992) [49] обнаружили фибриллярный гломерулонефрит с нефротическим синдромом у матери и дочери; диаметр отложившихся в почечной ткани фибрилл оказался одинаковым и составил 12 нм. При иммуногистохимическом исследовании ткани почки обнаружена фиксация иммуноглобулинов и фибронектина в мезангии и на гломерулярной базальной мембране. Особенно выраженным оказались депозиты фибронектина: обработка образцов почечной ткани антителами к тканевому (IST-9) и плазменному (IST-4) фибронектину показала, что источником большей части его в депозитах является плазма крови. Описаны ассоциации фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии с наследственными заболеваниями, в частности синдромом Дауна [50] и амиотрофией Шарк–Мари–Тута [51], однако, в отличие от семейных случаев этого почечного заболевания, эти сочетания, очевидно, случайны и не могут рассматриваться как аргументы в пользу его генетической детерминированности.

С целью расшифровки деталей патогенеза фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии неоднократно предпринимались попытки расшифровки строения фибрилл, депонирующихся в почечной ткани. Было показано, что эти фибриллы содержат компоненты иммуноглобулинов – как легкие, так и тяжелые цепи, отдельные фракции комплемента и Р-компонент амилоида, но, в отличие от амилоида, в них отсутствуют компоненты базальной мембраны, например коллаген IV типа и гепаран-сульфат протеогликан [52]. Общепризнанно, что в норме иммуноглобулины не образуют кристаллических комплексов между собой и в связи с этим упаковка их в фибриллы может быть обусловленной усилением межмолекулярного взаимодействия, которое может быть следствием присутствия иммунных комплексов и/или продукцией моноклональных иммуноглобулинов, имеющих измененную структуру и в связи с этим обладающих большой тропностью друг к другу. Количество этих моноклональных иммуноглобулинов может быть небольшим, в связи с чем их не удается обнаружить в сыворотке крови с помощью рутинных методов, но достаточным для образования фибрилл в почечной ткани. Концентрация этих вариантов иммуноглобулинов на гломерулярных капиллярах, по-видимому, объясняется тем, что именно в этом сосудистом русле из-за осуществляемой почечными клубочками ультрафильтрации их количество оказывается наибольшим [8].

Видимо, формирование почечного поражения при фибриллярном гломерулонефрите/иммунотактоидной нефропатии, в т. ч. расстройство фильтрационной функции почечных клубочков, реализуется посредством повреждения подоцитов: нельзя исключить вклад генетических детерминант в готовность этих клеток к вовлечению в иммунопатологический процесс. Так, мыши с генетически запрограммированным дефицитом CD2-ассоциированного белка, в норме связывающегося с нефрином и принимающего участие в формировании подоцитарных ножек, обеспечивающих барьерную функцию этих клеток, демонстрируют врожденный нефротический синдром. Морфологические, в т. ч. ультраструктурные, признаки почечного поражения при этом близки к наблюдаемым у человека при иммунотактоидной нефропатии [53]. Эта концепция представляется тем более привлекательной в связи с тем, что объясняет происхождение неоднократно описанных случаев фибриллярного гломерулонефрита у человека, при которых иммуногистохимическое исследование почечной ткани вообще не выявляло фиксации иммуноглобулинов [54]. Очевидно, что преобладающие звенья патогенеза фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии могут существенно варьироваться: у некоторых больных свечение иммуноглобулинов, например иммуноглобулина G, на стенках гломерулярных капилляров может носить линейный характер [55]. По данным F. Bridoux et al. (2002) [56], при “классической” (диаметр фибрилл > 30 нм) иммунотактоидной нефропатии депозиты иммуноглобулина G, каппа- или лямбда-цепей, обнаруживаемые в почечной ткани, представлены только одним типом. Более того, моноклональные иммуноглобулина того же изотипа могут быть выявлены в определенном количестве и в сыворотке крови, у трети больных – в цитоплазме циркулирующих лимфоцитов. Эти изменения исчезают при успешной иммуносупрессивной терапии почечного поражения. При истинном (диаметр фибрилл < 30 нм) фибриллярном гломерулонефрите иммуноглобулины и их легкие цепи, фиксирующиеся в ткани почки, являются поликлональными; обнаружить их в сыворотке крови и цитоплазме лимфоцитов не удается. Уже в первых работах, в которых предпринимались попытки охарактеризовать фибриллярный гломерулонефрит с иммунологической точки зрения [57], было констатировано, что у каждого пациента набор изотипов откладывающихся в почечной ткани иммуноглобулинов, их легких цепей, также экспрессирующихся цитокиновых рецепторов, индивидуален. Можно предполагать, что фибриллярный гломерулонефрит, по крайней мере у части больных, представляет собой генетически детерминированный тип почечного поражения, реализующийся под действием определенного, но трудно идентифицируемого набора провоцирующих факторов. В пользу этого свидетельствуют, в частности, результаты некоторых исследований. Так, K. Kobayashi et al. (2000) [58] отметили развитие фибриллярного гломерулонефрита у трансгенных мышей линии CB6F1 – носителей гена c-Ha-ras. У человека описан также семейный вариант фибриллярного гломерулонефрита, характеризующийся массивными субэндотелиальными и мезангиальными отложениями фибронектина, преимущественно происходящего из плазмы крови и в почечной ткани образующего депозиты с иммуноглобулинами. Данный вариант фибриллярного гломерулонефрита может рецидивировать в почечном трансплантате [59–61].

Дальнейшее изучение патогенеза фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии перспективно прежде всего с точки зрения молекулярно-генетических механизмов формирования предрасположенности к иммуновоспалительному поражению почечной ткани. Более того, при этом могут быть, по крайней мере частично, раскрыты механизмы развития системных иммунопатологических реакций, например, клинически идентичных синдрому Гудпасчера: J. Calls Ginesta et al. (1995) [62] описали развитие фибриллярного гломерулонефрита, ассоциированного с рецидивирующими альвеолярными кровотечениями, у пациента, которому за 2,5 года до дебюта данной болезни была выполнена трансплантация почки (исходной болезнью почек, ставшей причиной терминальной почечной недостаточности, был первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз). Депозиты фибрилл были обнаружены не только в почечных клубочках, но и в легочном интерстиции. B.H. Rovin et al. (1993) [63] наблюдали сочетание острого респираторного дистресс-синдрома с быстропрогрессирующим фибриллярным гломерулонефритом, потребовавшим выполнения гемодиализа, но частично уступившим комбинации глюкокортикостероидов с цитостатиками. Известны случаи, когда депозиты характерных фибрилл формировались и в селезенке, поджелудочной железе, а также в печени [64]. По-видимому, фибриллярный гломерулонефрит с внепочечными проявлениями нередко ошибочно интерпретируют как системные заболевания, не имеющие характерных иммунологических маркеров (например, синдром Гудпасчера без антител к базальной мембране капилляров).

Нефротический синдром – самое характерное проявление фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии, которое может возникать в любом, в т. ч. детском, возрасте [65, 66], нередко уже в дебюте болезни сочетаясь с гиперкреатининемией [8, 9, 67, 68]. Нефротический синдром, исходные признаки ухудшения функции почек, а также артериальная гипертензия свидетельствуют в пользу максимального риска быстрого развития терминальной почечной недостаточности [69]. Типичный (с фибриллами диаметром < 30 нм) фибриллярный гломерулонефрит характеризуется худшей почечной выживаемостью, чем иммунотактоидная нефропатия, и чаще приобретает быстропрогрессирующее течение [8, 10, 70]. Для лечения фибриллярного гломерулонефрита/иммунотактоидной нефропатии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг в течение 6–15 месяцев [71]) в сочетании с циклофосфамидом и, возможно, сеансами плазмафереза. Ответ на эти терапевтические схемы зачастую бывает неудовлетворительным: существенного снижения протеинурии удается добиться не более чем у 10 % больных [72]. Небольшие серии наблюдений свидетельствуют в пользу эффективности при фибриллярном гломерулонефрите ритуксимаба: в течение 27 месяцев лечения с его помощью удается добиться снижения протеинурии до величин менее 1,5 г/сут [73]. При развитии терминальной почечной недостаточности начинают программный гемодиализ и/или выполняют трансплантацию почки. Фибриллярный гломерулонефрит рецидивирует почти в 50 % почечных трансплантатов, но течение его в этой ситуации более доброкачественное и далеко не всегда обусловливает существенное ухудшение функции трансплантированной почки [74].

Фибриллярный гломерулонефрит/иммунотактоидная нефропатия – вариант почечного поражения, диагностика которого требует обязательного проведения электронной микроскопии. Необходимость формирования у клиницистов-нефрологов “настроенности” на этот диагноз очевидна, особенно при первичном обследовании пациента, у которого поражение почек дебютирует с нефротическим синдромом, сочетающимся с гематурией и почечной недостаточностью, а также с поли- или моноклональными гаммапатиями, в т. ч. неясного происхождения.