В последние десятилетия значительно участились поражения почек, связанные с системными заболеваниями. Наряду с ревматоидным артритом, ставшим одной из основных причин амилоидоза почек, большое значение в нефрологии приобрела системная красная волчанка (СКВ).Волчаночный нефрит вышел за рамки узкоревматологической проблемы, став общетерапевтической проблемой.

Волчаночный нефрит проявляется разнообразными клиническими формами, что затрудняет оценку его частоты, прогноза и эффективности лечения; иногда СКВ вообще предстает как изолированное почечное страдание (“нефритические маски” СКВ), в ряде случаев волчаночная нефропатия занимает
скромное место в клинической картине болезни.

Крайне разнообразна и морфологическая картина. Примерно в 50 % случаев в почках находят изменения, считающиеся специфичными для волчаночного нефрита: фибриноид, а в более тяжелых случаях фибриноидный некроз отдельных петель или тотально клубочков; ядерная патология – кариорексис, гематоксилиновые тельца; гиалиновые тромбы в просвете капилляром клубочков и менее специфичные “проволочные петли” – резкое очаговое утолщение базальной мембраны капилляров клубочков. В других случаях обнаруживают банальный мембранознопролиферативный, пролиферативно-фибропластический или мембранозный гломерулонефрит.

За 14 лет (1957–1970) в клинике терапии и профзаболеваний I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова наблюдались 268 больных СКВ, из них у 200 отмечено поражение почек. Кроме того, еще у 5 больных была т. н. лихорадочная протеинурия, появившаяся лишь во время одного-двух
обострений и исчезнувшая в период ремиссии.

Из 200 человек 96 находятся под наблюдением, 68 умерли, судьба 36 неизвестна. Помимо тщательного клинического обследования (а у большинства больных детального исследования функционального состояния почек и иммунологического статуса) 55 больным произведена пункционная биопсия почек
(в 4 случаях повторная с интервалом 1–2 года), в 53 случаях ткань почки исследована на аутопсии. Помимо применения иммуногистохимических методик (выявление фиксации γ-глобулина и комплемента). Морфологическая часть работы проведена совместно с проф. В.В. Серовым, И.А. Борисовым, В.А. Варшавским и М.А. Потекаевой на кафедре патанатомии I Московского медицинского института и в прозектуре Городской клинической больницы № 24.

Частоту нефрита в наших наблюдениях (у 200 из 268 больных, 74,5 %) следует считать несколько завышенной, т. к. последние годы больные наблюдались преимущественно в нефрологическом отделении. До 1966 г. нефрит отмечался нами несколько реже – в 67 % случаев (у 72 из 108 больных
СКВ) (В.В. Сура и соавт.). Очевидно, правильнее оценивать частоту нефрита при СКВ в 60–65 % случаев (В.А. Насонова; Harvey; Soffer и соавт.). Впрочем, по литературным данным, процент поражения почек при СКВ колеблется в довольно широких пределах – от 46 % (Dubois и Tufanelli) до 74–75 % (А.В. Иванова; Larson и соавт.).

Мы выделили следующие варианты волчаночного нефрита: латентный нефрит (36 больных), хронический волчаночный нефрит без нефротического синдрома, но с выраженным мочевым синдромом (84 больных) и хронический волчаночный нефрит с нефротическим синдромом (80 больных).

Латентный нефрит характеризовался умеренной протеинурией, не превышавшей 0,5–0,8 г в сутки, незначительными изменениями мочевого осадка (лишь у 9 больных эритроцитурия превышала 5 млн в сутки). В единичных случаях отмечено небольшое повышение артериального давления. Функциональное состояние почек оставалось относительно сохранным. При морфологическом исследовании в большинстве случаев обнаруживался неспецифический мембранознопролиферативный гломерулонефрит, часто с выраженными канальцевыми и стромальными изменениями. Только у одного
больного была выявлена выраженная фиксация иммунных комплексов (γ-глобулина и комплемента) в ткани почек.

Во всех случаях поражение почек отступало на задний план в клинической картине болезни, обычно имевшей хроническое течение; доминировали суставно-мышечный, лихорадочный, кожный синдромы, серозиты и др. Поражение почек присоединялось на любом этапе болезни, но несколько чаще – после
первых 2 лет; у 16 больных латентный нефрит развился после 3 лет течения СКВ.

Латентный нефрит обычно носит доброкачественный характер, редко прогрессирует в истинный хронический нефрит и при правильном лечении общего процесса имеет тенденцию к затиханию. Из этой группы умерли 6 человек, у всех причина смерти не была связана с поражением почек (пневмония, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение и т. д.).

Развитие хронического волчаночного нефрита с выраженным мочевым синдромом указывает на прогрессирующее почечное поражение. При этой форме протеинурия достигает 2–3 г и больше в сутки, значительно чаще наблюдается эритроцитурия и лейкоцитурия (у 47 больных эритроцитурия превышала 10 млн в сутки, из них у 13 была больше 50 млн). Часто встречается гипертония и почечная недостаточность той или иной степени. Гистологически примерно у 2/3 больных обнаруживаются
изменения, характерные для СКВ, в большинстве случаев выявлена четкая фиксация γ-глобулина и комплемента на капиллярных петлях клубочков.

По сравнению с предыдущей группой этот вариант нефрита обычно развивается при более прогрессирующем, чаще – подостром, течении волчанки. У половины больных (40 из 84) нефрит развился на первом году болезни, что отражало бурный темп прогрессирования СКВ, лишь у 20 % нефрит возник после 3 лет развития СКВ. Раннее развитие волчаночного нефрита известно и по опыту других авторов: по данным Hamburger и соавт., – у 82 % больных. В.А. Насонов и соавт. кбедительно
показали связь времени вовлечения почек с остротой течения волчаночного процесса: при остром течении волчанки развитие нефрита наблюдалось на 1-м году болезни, при подостром – на 3–4-м и при хроническом – на 8–10-м.

Присоединение активного хронического нефрита отягощало прогноз, однако непосредственной причиной смерти далеко не всегда была почечная недостаточность. Из 84 человек умерли 28, причина смерти 21 известна. Почечная недостаточность была причиной смерти лишь двух человек (см. таблицу), еще у пятерых уремия сочеталась с тяжелым поражением эндокарда (эндокардит Либмана–Сакса), с выраженной сердечной недостаточностью, ритмом галопа и др., у одной из этих больных основной причиной смерти был сепсис, а у другой – гангрена двенадцатиперстной кишки с перитонитом. Остальные 14 больных умерли от других причин, хотя у 9 из них была почечная недостаточность, и на аутопсии у большинства больных был найден тяжелый волчаночный нефрит.

Что касается больных, остающихся под наблюдением и получающих лечение, адекватное активности процесса, то лишь у трети наблюдается постепенное прогрессирование нефрита, почечная недостаточность развилась у 3 человек. У 25 больных процесс стабилизировался, в части случаев с тенденцией к обратному развитию, у 6 из них можно говорить о полной ремиссии нефрита.

У больной П. 28 лет (рис. 1) в 1967 г. развился суставной син- дром, в 1968 г. присоединились лихорадка, резкое исхудание, эритематозные высыпания на лице, плеврит, лейкопения, ускорение РОЭ, протеинурия 3,3 %, затем развился психоз. Диагностирована СКВ, проведено длительное лечение преднизолоном (максимальная суточная доза – 60 мг), приведшее к ремиссии процесса. Протеинурия уменьшилась, однако снова возросла при снижении дозы преднизолона до 10 мг. В феврале 1969 г. протеинурия была 2,64 г/сут, эритроцитурия – 73 млн в сутки, гиалиновые и зернистые цилиндры; артериальное давление – 140/80–150/100 мм. При биопсии почки найден очаговый волчаночный нефрит на фоне выраженных склеротических изменений клубочков и стромы. Доза преднизолона
повышена до 20 мг, присоединен 6-меркаптопурин (100–150 мг/сут в течение 1,5 месяцев), после чего наступила ремиссия нефрита. В марте–августе 1970 г. протеинурия не превышала 0,09 %, эритроцитурии не было.

Приведем пример сходного течения СКВ и волчаночного нефрита.

Больная Е. 20 лет заболела в мае 1965 г., когда появились артралгии и лихорадка. В феврале 1966 г. присоединились эритематозные высыпания на лице, плеврит, протеинурия 0,9 %. В сентябре 1966 г. протеинурия – 1,5 г/сут, клубочковая фильтрация – 27 мл/мин; при биопсии почки найден очаговый
волчаночный нефрит с выраженным свечением γ-глобулина и комплемента. Проведено лечение преднизолоном (максимальная суточная доза – 40 мг), приведшее к ремиссии заболевания и значительному уменьшению протеинурии. В марте 1968 г. протеинурия – 0,3 г/сут, эритроцитурия –
8 млн в сутки. При повторной биопсии почки обнаружено значительное уменьшение гистологических изменений, свечение γ-глобулина и комплемента слабое. В последующие годы больная получала поддерживающую терапию преднизолоном (20–15 мг через день), 4-аминохинолинами; с 1969 г.
протеинурия исчезла.

Наибольшую активность волчаночного нефрита отражает развитие нефротического синдрома, отмеченное на определенном этапе заболевания у 80 из 200 больных люпус-нефритом. У одной из больных на аутопсии был обнаружен амилоидоз почек, крайне редкий при СКВ.

В дальнейшем обсуждается течение нефротического синдрома у остальных 79 человек.

Волчаночный нефротический нефрит характеризуется классической триадой – отеки, гипопротеинемия, протеинурия – с менее обязательной гиперхолестеринемией, в большинстве
случаев сопровождается гипертонией и почечной недостаточностью, т. е. по течению близок к подострому злокачественному нефриту. Именно при этой форме чаще всего наблюдается
микрогематурия, лучше других лабораторных показателей отражающая активность почечного процесса (у 21 больного эритроцитурия превышала 50 млн в сутки, из них у 10 была выше 100 млн в сутки). Гистологически чаще обнаруживается диффузный волчаночный гломерулонефрит со всеми
признаками волчаночного процесса, реже – пролиферативно фибропластический или мембранозный гломерулонефрит. У подавляющего большинства больных обнаружена четкая фиксация иммунных комплексов в почечной ткани.

Помимо выраженности гематурии имеются и другие лабораторные особенности волчаночного нефротического синдрома как диагностического, так и прогностического значения.

Таблица. Причины смерти больных волчаночным нефритом.

К ним относятся следующие:
1. Необычный для классического нефротического синдрома характер диспротеинемии. Если при банальном нефрите с нефротическим синдромом обычно наблюдается высокая гипер-α₂-глобулинемия (достигающая 40–50 и даже 60 отн. %) и значительно сниженное содержание γ-глобулинов
(почему нефротический синдром называют среди причин гипо-γ-глобулинемии), то при волчаночном нефротическом синдроме содержание α₂-глобулинов повышено лишь умеренно (в наших наблюдениях среднее содержание α₂-глобулинов составляло 16,8 % и лишь у 27 больных превышало 19 %), и в то же время вместо гипо-γ-глобулинемии наблюдается отчетливая тенденция к гипер-γ-глобулинемии
(среднее содержание – 23,7 %).
2. Неселективный характер протеинурии – выделение с мочой не только мелкодисперсных фракций (альбумин, трансферрин, церулоплазмин), но и крупномолекулярных белков (α₂-макроглобулин, γ-глобулин). Такой тип протеинурии мы обнаружили у 30 из 48 больных волчаночным нефритом при исследовании совместно с Т.Н. Александровской белков мочи методом электрофореза в крахмальном геле, позволившим выделить 10 белковых фракций. Fries и соавт., применившие этот метод для
исследования мочи 24 больных волчаночным нефритом, также обнаружили у большинства из них неселективную протеинурию.
3. Редкость высокой гиперхолестеринемии. Лишь у 18 больных содержание холестерина превышало 400 мг%, из них только у 4 было выше 500 мг% (среднее содержание холестерина составляло 315,5 мг%). Shearn описал четырех больных СКВ со всеми признаки нефротического синдрома, кроме
гиперхолестеринемии, и выдвинул положение о крайне неблагоприятном прогнозе таких “псевнонефротических” форм, подтвердив это в 1964 г. описанием еще 18 больных с волчаночным нефротическим синдромом, в т. ч. 5 – с нормохолестеринемическим вариантом: этот взгляд разделяют
Muehrcke и соавт.

Soffer и соавт., Wilson и соавт. выступили против этой точки зрения, в наблюдениях Soffer прогноз больных с низким уровнем холестерина был даже лучше.

Мы присоединяемся скорее к точке зрения Shearn: высокий уровень холестерина был у наших больных несколько более благоприятным признаком, чем низкий (среди больных с нормальным или сниженным содержанием холестерина умерли 63 %, а среди больных с высоким холестерином – 40 %). В то
же время никак нельзя считать безоговорочно плохим прогноз всех больных с низкой холестеринемией.

Знание особенностей нефротического синдрома позволяет заподозрить СКВ и в случаях с изолированным поражением почек (“нефритические маски” СКВ), особенно у молодых женщин. В наших наблюдениях у 24 больных СКВ дебютировала поражением почек, что привело первоначально к неправильным диагнозам (хронический нефрит, пиелонефрит и др.); у всех больных на том или ином этапе поражение почек протекало с картиной нефротического синдрома.

Диагноз СКВ был поставлен в сроки от 2 месяцев до 5 лет после появления первых почечных признаков – при присоединении системных проявлений СКВ или при тщательном анализе клинической картины с ретроспективной оценкой “малых” признаков, не привлекавших внимания до развития нефропатии (кратковременные артралгии, эфемерная эритема, анемия, лейкопения).

Нефротический синдром (как и вообще активный хронический волчаночный нефрит) развивается обычно в первые годы течения СКВ. У половины наших больных нефротический синдром сформировался в первые 2 года, лишь у 18 – позже 5 лет течения СКВ (рис. 2). Эти данные говорят против часто приводимого Muehrcke афоризма: “У каждого волчаночного больного, если он будет жить достаточно долго, рано или поздно разовьется нефротический синдром”. Скорее наоборот:
чем дольше живет больной волчанкой, тем меньше у него вероятность развития нефротического синдрома.

Прогноз больных с волчаночным нефротическим синдромом очень серьезен: из 79 человек умерли 37 (неизвестна судьба лишь 5 человек). В отличие от предыдущих групп прогноз обусловлен главным образом поражением почек (см. таблицу). Известна непосредственная причина смертности 28 больных, погибших в клинике. Лишь один больной умер от тяжелого поражения центральной нервной системы с параличом дыхательной мускулатуры, тетрапарезом. У 13 больных уремия была единственной причиной смерти, у 14 с уремией имели место и другие причины, часто связанные с длительной стероидной или цитостатической терапией, проводимой именно из-за поражения почек, у 5 был эндокардит Либмана–Сакса.

Несмотря на тяжесть поражения, и при этом варианте нефрита возможен благоприятный исход. Из 39 больных, находящихся под наблюдением, у 9 остается клиника нефротического синдрома, у 6 развилась тяжелая почечная недостаточность. У 24 больных отмечено обратно развитие нефротического синдрома, у 6 из них наступила полная ремиссия с исчезновением признаков поражения почек.

У больной К. 20 лет заболевание началось в 1965 г. с одновременного появления эритемы лица, поражения почек и последующим присоединением суставного синдрома. С января 1966 г. сформировался нефротический синдром с анасаркой, асцитом, азотемией (105 мг%), анемией (Hb 26 ЕД); в марте найдены LE-клетки. После длительной терапии преднизолоном (максимальная доза – 50 мг/сут), малыми дозами (50–75 мг) 6 меркаптопурина и 4-аминохинолинами наступила ремиссия почечного процесса. В апреле 1968 г. протеинурия до 0,6 г/сут, эритроцитурия – 2 млн в сутки, клубочковая фильтрация – 51 мл/мин. При биопсии почки найден очаговый волчаночный нефрит с выраженными склеротическими изменениями. Последующие годы больная получила поддерживающую
терапию преднизолоном (10 мг через день, затем 5 мг через день), белка в моче нет (в отдельных анализах протеинурия не выше 0,05 %. К сожалению, больная инвализидирована из-за асептического некроза головок бедренных и плечевых костей, развившегося, очевидно, в результате длительной
стероидной терапии.

Наиболее тяжело протекает нефротический синдром, развившийся в первые 3 года СКВ, – из 45 больных умерли 26, в то же время из 34 больных, у которых нефротический синдром развился в более поздние сроки, умерли лишь 11. Еще более четкое прогностическое значение имеет срок, прошедший от начала поражения почек до развития нефротического синдрома, т. е. темп прогрессирования волчаночного нефрита. Из 62 больных, у которых нефротический синдром развился в течение первый 2 лет нефрита, погибли 32, а из 17 больных с более поздним развитием нефротического синдрома – только 4.

Помимо этих основных вариантов волчаночного нефрита можно в отдельных случаях говорить и о волчаночном нефросклерозе (А.И. Лысенко) – форме, которая стала наблюдаться при СКВ лишь в последнее время, очевидно в связи с удлинением срока жизни больных. Несмотря на выраженность фибропластических изменений в почечной ткани, исход в сморщенную почку с тяжелой гипертонией
и почечной недостаточностью все же редок и необычен даже для такого тяжелого поражения, как волчаночный нефротический синдром. Можно думать, что, несмотря на выраженность склеротических процессов, выявляются резервы, позволяющие отчасти компенсировать морфологическое поражение.

Выводы

1. На основании наблюдений над 200 больными волчаночным нефритом (с гистологическим исследованием ткани почек у 55 больных при биопсии и в 53 случаях на аутопсии) выделены следующие варианты поражения почек при СКВ: латентный нефрит, хронический волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (без нефротического синдрома) и хронический волчаночный нефротический нефрит.
2. Латентный нефрит (36 больных) имеет благоприятное течение с тенденцией к обратному развитию, редко прогрессирует в активный хронический нефрит, не приводит к почечной недостаточности.
3. Хронический волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (84 больных) отражает более прогрессирующее течение почечного процесса, однако относительно редко приводит к смерти от уремии.
4. Волчаночный нефрит с нефротическим синдромом является наиболее тяжелым вариантом волчаночного нефрита, в трети случаев приводит к смерти от уремии, обладает рядом клинико-лабораторных особенностей, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение.
5. Волчаночный хронический нефрит (как с нефротическим синдромом, так и без него) обычно развивается на первых этапах течения СКВ: раннее развитие нефрита в течение СКВ (как и раннее развитие нефротического синдрома в течение волчаночного нефрита) является прогностически
неблагоприятным.