Возникновение нефрологии, ее оформление в самостоятельное направление науки произошли во второй половине ХХ в. и были связаны с консолидацией широкого круга наук, каждая из которых вносит вклад в понимание роли структуры и химизма процессов, лежащих в основе функций и дисфункций почки [1–3]. Они способствуют пониманию патологии почек, необходимы для диагностики нарушений ее функции и терапии [4–6]. Новые методы открывают возможность оценить генетическую обусловленность ряда форм патологии, их экологическую зависимость [5, 7]. В течение нескольких десятилетий второй половины ХХ в. сформировался ряд направлений нефрологии, в т. ч. связанных с формулированием представлений о физиологии и патологии почки у детей [5, 8, 9]. Этот раздел нефрологии требует новых подходов к пониманию особенностей течения патологических процессов в почке ребенка, безусловно подтверждая мысль М.С. Игнатовой: “В настоящее время трудно представить, что существовало мнение: ребенок – это уменьшенная копия взрослого человека” [5].

Использование достижений фундаментальной науки в клинической практике – шаг от фундаментальной науки к решению прикладных проблем – задача непростая, не имеет прямого и простого решения. Выдающиеся достижения науки ХХ в., связанные с применением методов молекулярной биологии, молекулярной генетики, открывают невиданные ранее возможности для клинициста. Очень важно: многие либо не понимают, либо забывают, что в клинике эти результаты могут быть использованы только на фундаменте классической морфологии, физиологии и биохимии в концепции организма как целого.

В ХХ в. произошла смена представлений о роли почки в организме, понимании ее функционального назначения в жизни и у животных, и у человека. Функциональный образ почки трансформировался от признания за ней роли только органа выделения, экскреции к пониманию ключевой роли почки в стабилизации объема и химического состава крови, поддержания постоянства физико-химических характеристик крови, жидкостей внутренней среды, обеспечению гомеостаза [1, 10, 11]. Для клинициста и специалиста в области клинической нефрологии детского возраста существенно оценивать стадию морфофункционального созревания и состояния почек в данный период развития ребенка и форму патологии. Проблема выбора способа лечения затруднена тем, что десинхронизация
функций может быть обусловленной не только характером патологического процесса, но и тем, что заболевание развивается в растущем организме. В почке в постнатальном онтогенезе не только увеличивается масса органа, но и меняется соотношение между основными процессами, обеспечивающими мочеобразование, – гломерулярной фильтрацией, канальцевой реабсорбцией и секрецией. Почка – важнейший инкреторный орган, и эта функция имеет исключительное значение в
растущем организме. Следовательно, одна из трудностей для педиатра-нефролога состоит в оценке соотношения степени развития патологического процесса и торможения созревания функций почки из-за влияния заболевания.

В физиологии почек признано, что имеется сходство тенденций становления данной функции в ходе индивидуального развития организма и ее дисфункции в клинике при патологическом процессе. Л.А. Орбели обосновал положение о значении клинических исследований для понимания развития функций: “…перед нами открываются еще новые возможности – это использование клинического материала. Я должен сказать, что недаром вопросы эволюционной физиологии подняты не биологами, а врачами. Это кажется парадоксом, но вполне объяснимо тем, что клиника натолкнула на мысль, что в
известных случаях некоторые симптомы болезни представляют собой отголоски того, что имело место на более ранних этапах эволюции, что в некоторых случаях в патологии мы имеем дело с отголоском эволюционного процесса, с возвращением к функциональным отношениям, характерным для более ранних периодов развития” [12].

Сочетание онтогенетического и клинического методов изучения функционального состояния почек – сопоставление данных о состоянии функции почек в ходе постнатального онтогенеза на фоне развивающегося патологического процесса, открывает новые возможности для анализа развития
и количественной оценки состояния функций у пациента, особенно при сопоставлении с изучением патологического процесса при заболеваниях почек у взрослых. Такой подход имеет значение для выявления новых механизмов развития патологического процесса и построения обоснованной схемы
лечения на их основе. Речь идет об анализе хода изменения функции, когда патологический процесс развивается одновременно со становлением функции, т. е. в постнатальном онтогенезе, что может помочь выявить влияние дисфункции на становление функции, возможно, определить новые грани
физиологических функций и найти более адекватные способы лечения. Специального обсуждения заслуживает вопрос о соотношении данных классической нефрологии и огромного объема новой информации благодаря появлению методов молекулярной биологии и молекулярной генетики.

Таблица 1. Физико-химические показатели сыворотки крови у детей.

Изменение клубочковой фильтрации и реабсорбции веществ в почке в процессе развития

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в течение первых месяцев после рождения с первых дней жизни до конца первого года жизни растет на 300–400 %. Параллельно увеличивается реабсорбция различных веществ, в т. ч. и ионов натрия, которая относится к числу наиболее энергоемких процессов в почке [8, 10]. Ее интенсивность зависит от почечного кровотока, объема ультрафильтруемой жидкости в клубочках, комплекса процессов, происходящих в канальцах. В постнатальном онтогенезе у детей происходит постепенное увеличение канальцевой реабсорбции всех физиологически значимых компонентов ультрафильтрата. Так, в течение первого года жизни ребенка при расчете на стандартную площадь поверхности тела количество фильтруемых ионов натрия в клубочках почки в минуту увеличивается более чем в три раза, в аналогичной степени растет и количество реабсорбируемых в канальцах ионов натрия, найден параллелизм возрастания клубочковой фильтрации и проксимальной реабсорбции ионов натрия. Качественно иная картина характерна для нарастающей ХПН, когда по мере снижения клиренса креатинина падает реабсорбция натрия.

Клиницисту необходимо понимание смыслового значения преобразований в почке, происходящих в процессе индивидуального развития здорового ребенка. Наблюдается три ключевых проявления становлении почки: 1) рост почечного кровотока и плазмотока, 2) возрастание СКФ, 3) увеличение объема реабсорбции профильтровавшихся органических и неорганических веществ. Совершенно очевидно, что такие изменения в почке связаны с огромным ростом энергозатрат организма и усложнением работы нефронов. В нефрологической литературе обычно обращают внимание на формирование способности почки к разведению и концентрированию мочи, а не на перечисленные
выше качественные преобразования деятельности почек у ребенка. Однако важно подчеркнуть, что кровоснабжение почек, СКФ и проксимальной реабсорбции оцениваются при расчете на площадь поверхности тела, и тем самым эти ключевые показатели деятельности почек приближаются к величинам у взрослых уже на рубеже 1–2 лет жизни. Именно эти изменения в почке обеспечивают возможность эффективного создания собственной внутренней среды, перехода от грудного вскармливания к потреблению разнообразной пищи и возможность тем самым построения высокосбалансированного метаболизма в условиях более широких изменений взаимодействия ребенка и внешней среды, чем при грудном вскармливании.

Рост почечного кровотока и клубочковой фильтрации позволяет более эффективно контролировать ключевые физико-химические константы крови, жидкостей внутренней среды, что обязательно сопряжено с ростом проксимальной реабсорбции. В этом случае увеличение объема ультрафильтрата в клубочках почки не вызовет потери избыточных количеств растворенных веществ и воды, обеспечит возращение их в кровь при обратном всасывании, реабсорбции идеальной по физико-химическим
параметрам жидкости, поскольку именно на это настроена реабсорбция веществ в проксимальном сегменте нефрона.

Формирование осморегулирующей функции почки

Поддержание постоянства состава и объема жидкостей внутренней среды является одной из важнейших функций почек [10]. Стабильность осмоляльности плазмы крови обеспечивается работой системы осморегуляции, способностью почек увеличивать или уменьшать всасывание осмотически
свободной воды в собирательных трубках почек в зависимости от ситуации в организме ребенка. Это находит количественное выражение в изменении осмоляльности мочи и клиренсе осмотически свободной воды. Значение этого показателя может быть со знаком + или -. В первом случае почка экскретирует больше воды (не жидкости, а именно чистой воды), во втором – усиливает ее обратное всасывание в кровь.

Особенность почки ребенка в том, что при рождении эта система еще не сформирована, в течение первого года жизни происходит становление способности к осмотическому концентрированию мочи [8]. Для оценки функций почки применяют функциональные пробы [13], например пробу Фольгарда.
Колебания объема и состава каждой порции мочи у здорового человека отражают реакцию почек на сиюминутные потребности организма, что использовано в пробе Зимницкого и ее модификациях. Результаты обследования детей после завершения грудного вскармливания показали, что имеются выраженные колебания осмоляльности мочи, сопоставимые с имеющимися у взрослых, при ряде форм патологии наблюдаются существенные изменения этой функции. При ХПН резко сужаются границы
изменения осмоляльности мочи, наступает изостенурия. При ХПН почка теряет способность к выраженному осмотическому концентрированию, а затем и разведению мочи.

Внегипофизарная секреция АДГ-подобного вещества

Все более широкий диапазон изменения концентрации ионов и осмоляльности мочи после рождения контрастирует с удивительной монотонностью, стабильностью физико-химических показателей в сыворотке крови: в течение всей жизни – с момента рождения и до последних дней жизни на склоне лет у человека эти величины практически одинаковы и стабильны (табл. 1). Даже небольшие отклонения от этих показателей при некоторых формах патологии сопровождаются тяжелыми
симптомами и зачастую требуют серьезной и немедленной коррекции [13]. Объяснение очевидно: назначение водно-солевого гомеостаза состоит в создании оптимальных условий для функционирования каждой клетки организма, прежде всего объема клетки, электрических потенциалов ее мембран. Объем клетки зависит от соотношения осмоляльности внеклеточной жидкости, водной проницаемости плазматической мембраны и общего количества водорастворимых компонентов в клетке. Изменение осмоляльности внеклеточной жидкости у ребенка тотчас приводит к дестабилизации объема всех клеток – набуханию при снижении осмотического давления крови или их
сморщиванию при повышении этого показателя. Это немедленно будет сопровождаться изменением функций каждой клетки, ее метаболизма, может вызывать реакцию клеток для восстановления ее исходного объема, но и реакцию систем регуляции, направленную на восстановление этих физико-
химических параметров в жидкостях внутренней среды. Это приведет к изменению секреции аргинин вазопрессина [10, 11]. У здоровых детей эффективность осморегуляции зависит от адекватности реакции почки на зависимую от осмоляльности крови секрецию вазопрессина.

Иначе складывается картина при некоторых формах патологии у детей. У обследованных пациентов в остром периоде пневмонии на фоне лихорадки дети часто отказываются от воды, нет жажды, но нами выявлено значительное снижение осмоляльности сыворотки крови по сравнению с нормой [14]. В то же время у них исключительно высокая осмоляльность мочи. Физиологический механизм сочетания гиперосмоляльности мочи при одновременном снижении осмоляльности крови обусловлен активацией экстрагипофизарной продукции АДГ-подобного вещества. Этот пептид влияет на клетки собирательных трубок почки, в них увеличивается реабсорбция осмотически свободной воды. В результате происходит разведение плазмы крови реабсорбируемой водой, что лежит в основе
гипоосмии из-за образования гиперосмоляльной мочи [14]. Можно предположить лабильность клеток в легких у детей, в условиях патологии она приводит к продукции АДГ-подобных веществ. У взрослых аналогичная картина наблюдается при метастазах ряда опухолей в легкие. Особенность ведения таких больных в том, что ни в коем случае им нельзя проводить инфузию физиологического раствора, насильно поить. Необходимая терапия состоит в применении антагонистов V2-рецепторов, торможении эффекта вазопрессина.

Дисбаланс систем регуляции, роль аутакоидов

В регуляции ряда функций почки участвуют нервная,эндокринная система и аутакоиды [15]. Изучение вовлечениясистем регуляции в патогенез ночного энуреза показало, чтополное устранение ночных эпизодов составляет 61 % прииспользовании препарата десмопрессина, 30 % при блокаде синтеза простагландина Е2 диклофенаком натрия [16]; реже, но определенный эффект дают и средства воздействия на нервные центры регуляции выведения мочи [9]. Это позволило выявить две причины увеличения мочеотделения: у части детей ночью уменьшена секреция вазопрессина, поэтому образуется большой объем гипоосмотической мочи. У другой группы детей возрастание диуреза обусловлено снижением реабсорбции натрия и увеличением салуреза, при котором возрастает экскреция солей и осмотически связанной с ними воды. В основе этого явления лежит усиление локальной продукции аутакоидов в почке в области мозгового вещества, где сосредоточены толстые
восходящие отделы петель Генле, в частности увеличена секреция простагландина Е2. В этом случае эффективно лечение с применением диклофенака натрия.

Дисфункция при ночном энурезе состоит не в нарушении способности почки к разведению или концентрированию, а в периодически наступающем функциональном дефекте системы регуляции. В норме у здоровых детей скоординирована секреция вазопрессина и аутакоидов во времени, при разви-
тии патологического процесса эта взаимосвязь нарушается. Несбалансированность функции систем регуляции мочеобразования и мочевыделения может зависеть от состояния нервной системы, эндокринного фона, уровня продукции аутакоидов [9]. В данном случае речь идет о координированной регуляции функций почки и нижележащих отделов мочевого тракта. Анализ физиологических механизмов развития ночного энуреза дает клиницисту возможность патогенетического лечения.

Клинический и онтогенетический методы в понимании природы дисфункций почки

Различия результатов деятельности почки взрослого и ребенка заключаются в меньшей точности регуляции физико-химических параметров сыворотки крови. В норме наиболее строго регулируемыми показателями являются осмоляльность и концентрация активных ионов кальция в сыворотке крови
[10]. При снижении СКФ, равно как и при нормальной СКФ у здоровых людей, но в экстремальных условиях, зачастую не меняется среднее значение параметра, а возрастает его вариабельность. Тем самым даже при нормальном значении СКФ и канальцевой реабсорбции сдвиги в функциональном состоянии систем регуляции не обеспечивают детям при изменении условий среды или возникновении патологических состояний высокую точность поддержания физико-химических параметров жидкостей внутренней среды. Более сложная ситуация складывается в развивающемся организме при несформированных до дефинитивного уровня почках и системах их регуляции. В этом случае имеются более выраженные отклонения средних значений, большая их вариабельность.

Известна и не требует аргументации польза грудного вскармливания ребенка. В учебниках физиологии в разделе о пищеварении рассказывается об этапах гидролиза полимеров пищи (белки, углеводы, липиды) до мономеров (аминокислоты, моносахара, жирные кислоты) и их всасывании. Это принципиальная схема, но имеется слишком много фактов, свидетельствующих о том, что у здорового человека, ребенка, у млекопитающих животных возможно всасывание в кишке нерасщепленных полипептидов, белков. Известно всасывание в кишечнике ребенка при грудном вскармливании ряда нерасщепленных пептидов из молока, в эксперименте на примере зеленого флуоресцентного белка нами было показано, что он всасывается нерасщепленным в кишке, с током крови достигает почек, где всасывается клетками проксимальных канальцев, попадает в вакуоли, сливающиеся с лизосомами для последующего гидролиза [17]. Этот механизм всасывания в кишке нерасщепленным нонапептида лежит в основе нового подхода к лечению ночного энуреза у детей с использованием минирина.

Э. Шредингер, один из создателей квантовой механики, лауреат Нобелевской премии по физике (1933), в феврале 1943 г. в Тринити-колледже в Дублине прочитал лекции, в которых стремился ответить на вопрос: как могут физика и химия объяснить явления в пространстве и времени, имеющие место внутри живого организма [18? Хотя далеко не всегда можно согласиться с трактовками физиологических явлений в интерпретации физиков и химиков, но опыт физиологии нескольких столетий безусловно убеждает в том, что ее прогресс обеспечен адекватным применением методов
точных наук для решения задач, касающихся природы основных явлений жизни. В наши дни у тех, кто задумывается над проблемами современной биологии, все чаще возникает мысль: не начинаем ли мы учить студентов методам, забывая о стратегических проблемах, для которых создавались эти методы
[19]? Для клинициста вопрос состоит в другом: как обследовать пациента, чтобы примененные методы дали истинный ответ на поставленный вопрос?

Ключевой вопрос физиологии почки ребенка касается количественных параметров сыворотки крови, а не только мочи. Назначение почки не в том, чтобы создать постоянный состав мочи, а обеспечить постоянство состава крови. Об эффективности работы почек говорит константность физико-химических параметров сыворотки крови как отражение ее гомеостатической функции. Существенно, что чем шире диапазон колебаний показателей состава мочи, тем эффективнее деятельность почек. Отклонение от нормы функции почек человека находит выражение в появлении в моче веществ,
которые в норме не должны в ней быть; это находит выражение в альбуминурии, протеинурии, гематурии, глюкозурии, аминоацидурии и др. [13] в общих нарушениях в организме (отеки, гипертензия, анемия, остеопороз). Чтобы оценить разнообразие функций почки, достаточно перечислить некоторые из физиологических процессов и параметров, обеспеченных деятельностью почек [10].

К ним относится регуляция следующих параметров:
• объем крови,
• ионный состава ее плазмы;
• осмоляльность крови;
• стабильность рН крови;
• свертывание крови;
• белковый спектр сыворотки крови;
• удаление из крови чужеродных веществ;
• стабилизация артериального давления, эритропоэза и др.;
• удаление из крови избытка физиологически ценных веществ.

Для физиологии человека важно аргументировать положение о том, какие параметры деятельности почек в норме должны иметь численные значения, а какие не могут и не должны быть охарактеризованы. В связи с этим очевидно, что эффективность работы почек отражает стабильность физико-химических характеристик сыворотки крови, основных процессов, обеспечивающих мочеобразование. В то же время не может быть сужена до т. н. средних величин концентрация
в моче физиологически значимых для организма веществ. Парадокс в том, что чем шире диапазон этих значений, тем лучше работает почка, с другой стороны, для тех же веществ расширение границ их колебаний в сыворотке крови отражает нарастающую неэффективность работы почки.

Границы нормы касаются концентрации таких параметров сыворотки крови, как осмоляльность, концентрация в ней натрия, кальция, азота мочевины, креатинина; отличия проявляют сиюминутную точность работы систем регуляции. Если жестко следовать правилу, независимо от поступления
веществ в организм, условий среды пребывания человека системы регуляции обязаны удерживать константы в неприкосновенности. Среди детей первых месяцев жизни точность регуляции ниже, величина коэффициента вариаций выше, чем у взрослых. Это итог состояния эффективности систем
регуляции. Проявлением, отражением вовлечения систем регуляции служит изменение концентрации ряда гормонов в крови (вазопрессин, альдостерон и т. п.).

Подобная ситуация наблюдается и в отношении физиологически активных веществ, образующихся в почке, их концентрации в сыворотке крови и моче, что должно быть обязательно сопоставлено с сиюминутным состоянием организма. Патология находит отражение в появлении в моче веществ, не свойственных здоровому человеку.

Почка ребенка и взрослого человека является органом с исключительно широким спектром синтезируемых в ней физиологически активных веществ, влияющих на функции других органов. Вряд ли можно назвать их гормонами, если исходить из строгого определения, что гормон секретируется
железой внутренней секреции. Более того, ренин по свойствам в отношении к образованию антиотензина I является ферментом. В этом его ключевая роль при влиянии на изменение артериального давления. Ниже будут перечислены синтезируемые в почке или модифицируемые в ней вещества, которые показывают ее огромную роль как регулятора функций: эритропоэтин, тромбопоэтин, дофамин, брадикинин, ренин, 1,25(ОН)₂ витамин D₃, эндотелин, простагландин Е2,
простациклин, уродилатин, адреномедуллин [20]. Изменение продукции и секреции этих веществ может оказывать явное влияние на деятельность различных органов и систем, и это требует не только выяснения способов и механизмов секреции, но и стимула для нее, вовлечения в ту или иную среду деятельности здорового человека. Сам по себе перечень этих веществ свидетельствует о более активной работе почки, но разнообразие этих соединений разных химических групп выше, чем в иных железах внутренней секреции. В наше время известны тяжелые заболевания, связанные с наруше-
нием продукции почкой этих веществ, но можно ожидать и их роли в регуляции многих функций здорового человека и зависимости продукции этих веществ от функционального состояния человека, его возраста.

Особый интерес в связи с проблемами педиатрической нефрологии представляет пока слаборазработанная проблема о возрастных особенностях становления и роли перечисленных
веществ у детей разного возраста, как здоровых, так и при различных патологических состояниях. Инкреторная функция почки зависит от возраста человека. Это касается продукции активных форм витамина D3, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, простагландина Е2. Эту функцию почки следует рассматривать как интегральную часть регуляторных систем организма человека в неразрывной связи с другими сторонами работы почек, поскольку в ней в каждое мгновение с ультрафильтратом поступают пептидные, липидные, стероидные регуляторы, которые реабсорбируются (частично экскретируются), а в случае обратного всасывания подвергаются
инактивации в клетках эпителия. Это важнейший элемент гомеостатической функции почки человека.

О соотношении генетики и функциональной нефрологии

Генетическая карта индивидуума является чертежом для построения, синтеза белков и пептидов, которые определяют формирование организма. Следующий шаг, этап, касается деятельности функционирования белков, протеогликанов, макромолекул с участием не только пептидов, но и углеводов, а также липидов в функции внутриклеточных ансамблей, клетки как таковой. Более того, их сиюминутная активность, зависящая от их строения, определяется и находится под влиянием факторов регуляции. Их соотношение меняется каждое мгновение и зависит от состояния внутри организма и его взаимодействия с внешней средой – от того, здоров ли ребенок или взрослый человек, или изменена функция при действии факторов, вызывающих развитие патологического процесса.
Этот подход может быть распространен на используемые для коррекции состояния ребенка и для лечения физиологически активные вещества, лекарственные средства. Из сказанного для
клинициста следует вывод, имеющий ключевое значение. Он состоит в том, что оценка состояния больного ребенка должна включать сведения о его генетическом портрете, состоянии структур почки и других органов и безусловно данные не только о функциональной характеристике почек, но и о системе регуляции ее функций.

Наши современные знания о почке, генетической норме во многом основаны на распознавании систем регуляции ее функции, лежащих в основе нормального развития. Когда имеются нелетальные отклонения от нормы, выявляется тот или иной симптомокомлекс, в основе которого может быть
нарушение определенного гена. Примером могут служить различные виды аминоацидурий, глюкозурии, полиурии или тяжелейшей олигурии. Одним из вариантов дисбаланса в системе регуляции функций почки оказался ночной энурез у детей, часто наследственный, позволивший выявить роль
новой, локальной системы регуляции функций толстого восходящего отдела петли Генле и собирательных трубок у ребенка при участии аргинин-вазопрессина и аутакоидов, в частности простагландина Е2 [16]. Дисбаланс систем регуляции проявляется в изменении соотношения в секреции гормонов и аутакоидов. Если существует непротиворечивая гипотеза регуляции секреции аргинин-вазопрессина [10], то чистые листы представляют страницы, которые могли бы объяснить
факторы влияния на синтез и секрецию аутакоидов. Известно, что в первые годы жизни у ребенка еще не сформирована система регуляции рефлекса мочеиспускания. Поэтому нормой является непроизвольное мочеиспускание во сне, но уже с 3–4 лет эта система у многих сформирована, хотя ночной энурез у детей более старшего возраста может достигать 28 % [9]!

К важнейшим проблемам физиологии ребенка, где проходит грань между здоровьем и возможными его нарушениями и к которым оказалась причастной почка, лежит всасывание нерасщепленных белков и полипептидов в кишке, соотношение экскреторной и инкреторной функций почки, возрастные
изменения как становление функций почки в постнатальном онтогенезе. Регуляция функций почки включает участие нервной, эндокринной систем, аутакоидов – местной системы регуляции, инкретинов, физико-химических факторов околоклеточной среды. Патологический процесс мог
быть связан с недостаточным или избыточным влиянием на почки каждого из этих факторов, а также быть дисбалансом между влиянием этих систем регуляции. В постнатальном онтогенезе работа почки может быть изменена из-за дефекта ряда генов: генов – транспортеров мономеров органических
веществ (аминокислоты, глюкоза), генов – транспортеров группы нескольких веществ (синдром Фанкони) [5]; отдельных компонентов системы действия гормонов на клетку нефрона (синдром Лиддла, нефрогенный несахарный диабет); дисбаланса в системе регуляции секреции гормонов и аутакоидов;
неадекватной секреции гормонов вне эндокринных органов [16]. В плазматических мембранах клеток эпителия нефрона встроено все многообразие транспортеров, обеспечивающих реабсорбцию или секрецию практически всего спектра веществ, необходимых для жизни. Установлено, что в ряде случаев не один, а несколько генов определяют семейство транспортеров для переноса ряда веществ, например ионов натрия, глюкозы и других веществ, которые реабсорбируются клетками эпителия
почечного канальца (табл. 2) [21]. Дефект ряда из этих генов не летален, что находит отражение в формах патологии, имеющих характерную клиническую картину. В том случае когда ген имеет определяющее значение для жизнеспособности особи, организм вскоре погибает. Важно понять, как регулируется и осуществляется физиологическая функция, зависимая от данной совокупности генов.

Таблица 2. Гены, транспортеры, локусы в нефроне, наследственные заболевания.

Требуется непрестанная высокая эффективность деятельности почки ребенка и взрослого, чтобы достичь высокую точность состава и концентрации в плазме крови отдельных веществ, для этого происходят резчайшие изменения концентрации в моче каждого из удаляемых веществ в зависимости
от их потребления с пищей и образования в организме. Одной из исключительных по значению проблем является выяснение того, каким же образом достигается такая высокая точность работы сложнейшей по многокомпонентности системы регуляции функции почек, когда в ней одновременно участвует столь много компонентов. Выше речь шла о том, что в этом участвует несколько систем регуляции, в итоге обеспечивается гомеостаз. В настоящее время известна часть участников этого регуляторного ансамбля. Но дополнительную трудность для педиатрической нефрологии создает разновременное формирование элементов этих систем, в итоге регуляторный калейдоскоп столь красочно разнообразен, в него вовлечено столь много самостоятельных элементов, что требуются при-
нципиально новые идеи для расшифровки того, как в океане фантастической изменчивости и разнообразия достигается высокая стабильность физико-химических параметров крови (табл. 1). И только на этом фоне моря спокойствия внеклеточной среды могут возникать закономерное развитие ребенка, буйство фантазий и игра мысли; эффективность этой система проходит этапы становления, по мере взросления ребенка физиологические механизмы обеспечивают его все большую
независимость от условий окружающей среды [22].

В клинике выявляются новые формы патологии, например цилиопатии, аутакоидозы. Лечение заболеваний почки, как и других форм патологии, дарует подростку или взрослому вновь почувствовать таинство поэзии, испытать волнение от одного взглада на опоэтизированный Роденом оживший мрамор, ощутить эмоциональное воздействие линии Матисса или мазка Ренуара, отдать должное афоризму Mens sana in corpore sano. Это латинское изречение можно встретить у Децима
Ювенала и А.С. Пушкина в статье о переписке Вольтера, в устах Коврина в рассказе А.П. Чехова, в статье Д.И. Писарева при обсуждении “Физиологических писем” К. Фогта. Чтобы все это было возможно, в числе прочих атрибутов здоровья необходимы нормально функционирующие почки. В начале статьи речь шла о том, что одной из характерных черт развития почек у детей является увеличение СКФ и сопряженной с этим растущей проксимальной реабсорбции. Эта функция требует
огромных энергозатрат даже в покое. Необходимость такой “расточительности” – в требовании для работы мозга, клеток других органов и систем идеального состава крови, жидкостей внутренней среды. Усиление кровоснабжения и работы почек сопровождается эффективной деятельностью систем регуляции. В их число у взрослых и в процессе формирования у детей входит кроме нервной системы и эндокринных желез еще и недавно неизвестные аутакоиды, образующиеся в почке, и инкретины, синтезируемые в клетках кишечника. Клиническая интерпретация новых данных физиологии безусловно обеспечит большую эффективность педиатрической нефрологии.

Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований, Фонда поддержки “Ведущие научные школы” (проекты 02-04-49189 и 00-15-97803) и Программой отделения биологических наук Президиума РАН.