В настоящее время диагностика и терапия нарушений мочеиспускания представляют собой одну из крайне важных клинических проблем. Так, было показано, что симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) распространены одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин, при этом в большинстве случаев они встречаются не изолированно, а лишь как малая часть общей клинической картины. Кроме того, с учетом старения населения можно предположить рост распространенности этой патологии в будущем. У женщин нарушения мочеиспускания редко встречаются изолированно и, как правило, являются сопутствующими при опущении половых органов различной степени и формы. В исследова­ниях последних лет было доказано, что врачи не уделяют этой проблеме должного внимания. Тем не менее лечение больных данной группы представляет собой трудную клиническую задачу, которая зачастую требует совместных усилий врачей различных специальностей — уролога, акушера-гинеколога, невропатолога, терапевта. В ряде случаев для успешного лечения необходимо разработать комплекс мероприятий, который может включать хирургическое лечение. При этом актуальными остаются диагностика нарушений мочеиспус­кания и индивидуальный подбор методов лечения с целью не только избавить пациентов от симптомов, но и добиться улучшения качества жизни больных, повысить их социаль­ную активность.

В последние годы появилось множество работ, свидетельству­ющих об увеличении числа женщин, больных расстройствами акта мочеиспускания в отсутствие патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность послужила поводом считать причиной возникновения дизурии нейроэндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза и различные изменения психики больных. С другой стороны, дизурия может быть проявлением вос­палительных процессов мочевого пузыря и уретры, а также функциональных нарушений нижних мочевых путей. Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населения составляет от 8 до 29 %. Исследования последних лет пока­зали, что дисфункции мочевого пузыря встречаются среди 15—24 % женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, однако причины и способы коррекции нарушений мочеиспускания у них изучены недостаточно. Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общно­стью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функ- циональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс [4].

Проблема нарушений мочеиспускания — весьма важная и одна из наиболее трудных задач в плане диагностики. Длительное упорное течение и частые рецидивы дизурии иногда создают у больных впечатление бесполезности лече­ния. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, т. к. они затрагивают не только мочевой пузырь, но и другие орга­ны, а также системы. Проблема опущения половых органов и неудержания мочи (НМ) при напряжении (НМПМ) явля­ется актуальной и для женщин репродуктивного возраста. Несостоятельность мышц тазового дна, включающая опуще­ния половых органов и НМПМ, является чрезвычайно частой патологией, наблюдаемой почти у каждой третьей женщины репродуктивного возраста [8]. Несмотря на повышение каче­ства акушерской помощи, приблизительно среди 50 % всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной клинической степени выраженности [11]. НМ при напряжении является только одним из проявлений несостоятельности мышц тазового дна, и для предотвращения рецидивов его лечение должно быть выполнено в комплексе [6]. По данным ряда авторов, коррекция симптомов неудер­жания у таких больных удается лишь в 30—60 % случаев [2].

В связи с увеличением продолжительности жизни в совре­менном обществе проявляется все больший интерес к пробле­мам здоровья пациентов старшей возрастной группы. С возрастом значительно увеличивается число пациентов с раз­личными расстройствами функций нижних мочевых путей, особенно это относится к ГМП.

Женщины, страдающие нарушением контроля мочеиспус­кания, что затрагивает не только их личную, но и социальную жизнь, тем не менее неохотно обращаются с данными жалобами к специалисту. Частота обращения за медицинской помощью по поводу НМ достаточно низкая. НМ сопровождается развитием инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, приводит к снижению трудоспособности, социальной и психической дезадаптации. По данным литературы, 25 % из 515 сорокапяти­летних женщин страдали НМПМ, и только 3 % из них выразили желание провести лечение этой патологии [10]. По данным опроса 384 женщин, 46 % отметили эпизоды подтекания мочи при напряжении и только 13 % из них согласились бы консуль­тироваться по этому поводу с врачом [9]. В целом от 5 до 15 % женщин страдают НМПМ [12]. У женщин же с опущением матки НМПМ встречалось более часто — в 35 % случаев [10].

Частота случаев НМ увеличивается с возрастом: 50 % жен­щин от 45 до 60 лет когда-либо отмечали непроизвольное НМ либо стрессовое недержание, или НМПМ, проявляющееся при кашле, чихании, смехе, быстрой ходьбе, а при более тяжелых формах — при перемене положения тела в покое, либо другие формы НМ, связанные с гиперактивностью детрузора или уретры (ургентное НМ), сопровождающиеся резким импера­тивным позывом и поллакиурией. Для большинства женщин НМ начинается одновременно с последним менструальным циклом. По данным эпидемиологического скрининга, прове­денного в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, среди работающих женщин в возрасте старше 40 лет НМПМ отметили 68,13 % респонденток: 28,9 % —позднего репродук­тивного возраста и 58,7 % — в различные временные отрезки климактерического периода [3].

Долгие годы в тактике ведения пациентов с НМ доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усо­вершенствование техники оперативных вмешательств. При этом патогенетически необоснованное хирургическое лечение различ­ных форм НМ повлияло на увеличение частоты рецидивов нару­шений мочеиспускания. До настоящего времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со смешанными формами НМ. В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анато­мического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.

Большинство исследователей в генезе нарушений анато­мического и функционального состояний нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом главную роль отводят либо фактору механического сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональных соотношений и их влиянию на рецепторный аппарат мочевых путей. В результате общности эмбрионального развития поло­вой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей т. н. связочного аппарата мочевого пузыря оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов.

Одна из актуальных проблем климактерического периода — урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2—5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. Однажды появившись, урогенитальные расстройства, как правило, присутствуют до конца жизни.

Наиболее характерные симптомы нарушения мочеиспус­кания у женщин в климактерическом периоде:

• сенсорные (18,1 %);
• истинное НМПМ (24,75 %);
• НМПМ в сочетании с сенсорными симптомами (19,05 %);
• ургентное (22,86 %) и смешанное (9,52 %) НМ.

Существует зависимость между тяжестью урогенитальных расстройств и длительностью постменопаузы. С увеличени­ем длительности постменопаузы (более 10 лет) у женщин с урогенитальными расстройствами частота стрессового НМ снижается с 45,0 до 22,6 %, частота ургентного НМ увели­чивается с 19,35 до 58—71 % [3]. В первые 10 лет климакте­рического периода преобладают сенсорные расстройства мочеиспускания.

Гиперактивный мочевой пузырь, обусловленное им импе­ративное (ургентное) НМ и стрессовое НМ — наиболее рас­пространенные расстройства мочеиспускания. Поскольку природа этих заболеваний различна, для успешной терапии необходимо проводить дифференциальную диагностику, в большинстве случаев основанную на результатах комплексного обследования. Гиперактивный мочевой пузырь — тяжелое рас­стройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17 % населения старше 40 лет, из них 56 % женщин и 44 % мужчин [7]. Возникнув в любой период времени и зачастую в неудобном месте, симптомы ГМП доставляют значительное беспокойство больным. Ургентное НМ — потеря мочи, сопровождающаяся сильным (ургентным) позывом к мочеиспусканию. Наличие ургентного НМ не обязательно для диагностики ГМП, т. к. у половины пациентов возникают только “сенсорные” симпто­мы: частые дневные и ночные мочеиспускания, императивные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название “сухой ГМП”. Следует иметь в виду, что наличие детрузорной гиперактивности, выявленной при уродинамическом исследовании, не означает, что больной должен страдать НМ. В случае присоединения императивного НМ принято говорить о “влажном”, или “мокром”, ГМП. С возрастом отмечают значительное увеличение доли “мокрого” ГМП. В возрасте от 65 до 74 лет ургентное НМ отмечают до 20 % женщин.

Одним из проявлений нарушения механизма эвакуации мочи у женщин бывает обструктивное мочеиспускание, обусловленное как органическими (стеноз уретры), так и функциональными причинами. В последнем случае причинами развития обструктивного мочеиспускания становятся гипото­ния мочевого пузыря, послеоперационные состояния, неста­бильность уретры и детрузорно-сфинктерная диссинергия. Сокращение поперечнополосатой мускулатуры мочеиспуска­тельного канала происходит одновременно с сокращениями детрузора, что приводит к подъему детрузорного давления до высоких показателей и возникновению прерывистого потока мочи. Затрудненное мочеиспускание у женщин может быть также обусловлено опущением стенок влагалища, формиро­ванием цистоцеле и нарушением угла пузырно-уретрального сегмента.

Затрудненное мочеиспускание также бывает следствием нарушения сократительной способности детрузора, что в свою очередь может иметь миогенную, неврогенную или психогенную природу; эти варианты обычно трудно дифференцировать. К числу основополагающих механизмов развития функциональной обструкции у женщин относятся нейрогенные расстройства мочеиспускания и нарушение биоэнергетики детрузора. Подобные состояния часто раз­виваются на фоне различных воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Анализ наиболее характерных жалоб, предъявляемых пациентками, а также изучение этиологии расстройств мочеиспускания зачастую выявляют общность механизмов их возникновения у мужчин и женщин.

К числу функциональных факторов инфравезикальной обструкции можно отнести детрузорно-сфинктерную диссинергию. На уровне гладкомышечного и поперечнополосатого сфинктеров детрузорно-сфинктерная диссинергия пред­ставляет собой продолжающуюся активность мускулатуры тазового дна, промежности, шейки мочевого пузыря во время акта мочеиспускания. Истинная диссинергия поперечнопо­лосатого сфинктера (полностью не управляемого) возникает очень редко среди больных, не имеющих неврологического поражения на уровне (или ниже) центра мочеиспускания. Симптоматика у этих больных обычно связана с нарушением опорожнения мочевого пузыря, но вторично могут возникать императивные позывы и учащение мочеиспускания либо вследствие уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря, либо в результате гиперактивности детрузора.

Диагностика инфравезикальной обструкции у женщин, как правило, включает уродинамическое и видеоуродинамическое исследования. Диагноз “инфравезикальная обструкция” нужно ставить женщинам путем выявления соотношения между давлением и величиной потока мочи, диагноз не должен быть основан на определении только одного из параметров или на данных исследования, не включающего одновременную регистрацию этих параметров. Выявление истинной спонтан­ной диссинергии должно побуждать к тщательным поискам скрытого неврологического заболевания.

Одной из причин детрузорно-сфинктерной диссинергии может быть нестабильность уретры, в свою очередь способная приводить к т. н. дисфункциональному мочеиспусканию. Прерывистый поток мочи в данном случае вызван скорее всего гиперактивностью мышц тазового дна, а не попереч­нополосатой мускулатурой уретры.

Колебания максимального уретрального давления могут приводить, с одной стороны, к НМ, с другой — к обструктивному мочеиспусканию. Ученые считают, что нестабильность уретры может существовать как в виде отдельного заболевания, так и в сочетании с гиперактивностью детрузора, причем в последнем случае необходимо думать о серьезном нарушении рефлекса мочеиспускания, а иногда и о скрытой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Была установлена роль сим­патической нервной системы в развитии функциональной обструкции у больных с нейрогенной дисфункцией мочеис­пускательного канала, что может быть связано с сокращением гладкомышечных волокон уретры. Кроме того, были выявлены изменения гладких мышц у больных с дисфункцией уретры, которые связывают с нарушением симпатической иннервации.

Этиология и патогенез

Основными причинами стрессового НМ являются тяжелые, затяжные или стремительные роды и различные акушерские пособия, а также ненормированный тяжелый физический труд, травмы промежности. Причиной данной формы недержания может послужить гипермобильность уретры или истинная сфинктерная недостаточность. Развитие поллакиурии, ноктурии, ургентных позывов, а также стрессового и ургентного НМ у женщин в постменопаузе связывают с атрофическими изменениями вследствие эстрогенного дефицита, происхо­дящими в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, а воз­можно, и в их иннервации. После наступления менопаузы низкое содержание эстрогенов приводит к общим клеточным, биохимическим, бактериологическим и анатомическим изме­нениям в мочевом тракте вследствие вагинальной атрофии, сфинктерной недостаточности и повышения чувствительности мочевого пузыря.

Положительное давление в уретре поддерживается четырьмя функциональными структурами уретры: эпителием, соедини­тельной тканью, васкуляризацией и мышечным слоем. Все эти слои отвечают на гормональное воздействие. Вероятно, эстрогенный дефицит способен играть свою роль до опре­деленного момента, а затем его последствия усугубляются необратимыми изменениями, что указывает на необходи­мость (при появлении первых симптомов) заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

Клиническая картина

Симптомы со стороны нижних отделов мочевого тракта:

• учащенное мочеиспускание днем (поллакиурия) и ночью (ноктурия);
• безотлагательные позывы к мочеиспусканию (ургентные позывы);
• рецидивирующая инфекция мочевых путей;
• НМПМ (стрессовое НМ);
• НМ при позыве (ургентное НМ).

Для клинической картины гиперактивности детрузора характерны следующие проявления:

• дневная поллакиурия (более 6 раз в дневное время);
• ночная поллакиурия (более 1—2 раза за ночь);
• ургентные (императивные, неотложные, безотлагательные) позывы на мочеиспускание; императивный позыв может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут перед потерей мочи;
• ургентное (императивное, неотложное) НМ.

Возможны любые комбинации этих проявлений. Отдельные авторы считают, что некоторые симптомы (зуд, сухость вла­галища, диспареуния, поллакиурия, ноктурия, НМ и др.) встречаются практически у всех женщин в климактерическом периоде, с возрастом усиливаются и приводят к значитель­ному снижению социального и физического здоровья. Все эти проявления атрофии относятся к сенсорным симптомам.

К истинному НМПМ у женщин в постменопаузе могут при­соединяться или самостоятельно развиваться симптомы ГМП.

На основании сочетания симптомов урогенитальных расстройств у женщин в климактерическом периоде было выделено три степени тяжести урогенитальных расстройств (по В.Е. Балан, 1998), что удобно для практического здраво­охранения, т. к. в этом случае только тщательно собранный анамнез помогает ставить правильный диагноз и решать вопрос о необходимом объеме обследования, типе и виде ЗГТ.

К легкой степени урогенитальных расстройств относится сочетание симптомов атрофического вагинита и сенсорных симптомов атрофического уретроцистита без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, ноктурия, цисталгия.

К средней степени тяжести урогенитальных расстройств отнесено сочетание симптомов атрофического вагинита, атрофического уретроцистита и НМПМ.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств при­сутствуют симптомы атрофических вагинита и уретроцистита в сочетании с НМПМ и эпизодами НМ, обусловленными нестабильностью детрузора или уретры.

К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относят легкую и среднюю степени тяжести НМ по Д.В. Кану (1978) и типы I и IIа по международной классификации. Тяжелой степени урогенитальных расстройств соответствуют тяжелая степень НМ по Д.В. Кану и типы IIb и III по меж­дународной классификации.

Диагностика

Состав диагностических мероприятий:

Тщательный сбор жалоб больной и анамнеза. При сборе анамнеза необходимо учитывать высокую частоту сочетания ГМП с вагинальной атрофией. Также определяют степень тяжести урогенитальных расстройств.

• Осмотр женщины в гинекологическом кресле:
• наличие и степень цистоцеле;
• состояние мышц тазового дна;
• состояние наружного отверстия уретры;
• состояние наружных половых органов и слизистой обо­лочки влагалища.
• Кашлевая проба и проба с натуживанием (проба Вальсальвы) для исключения элементов стрессового НМ.
• Ведение дневников мочеиспусканий (в них же можно отметить число использованных прокладок за сутки).
• Анализ мочи (двухстаканная проба — общий анализ и по Нечипоренко).
• Бактериологическое исследование мочи.
• Исключение инфекций, передающихся половым путем.
• Уродинамическое обследование.

Данные комплексного уродинамического обследования и профилометрии уретры отражают степень тяжести урогени­тальных расстройств и определяют индивидуальный подбор селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Необходимо отметить, что обследование женщин с различ­ными расстройствами мочеиспускания должно проводиться в тесном контакте урологов как с гинекологами, так и с другими специалистами — эндокринологами, неврологами.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Недержание мочи устраняют консервативными и оператив­ными методами. Неоперативные методы лечения показаны больным НМПМ легкой степени, ургентным неудержанием, обусловленным гиперактивностью детрузора или нестабиль­ностью уретры, при сочетании стрессового и ургентного НМ. Лечение НМПМ ведут по двум направлениям: первое — повышение тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря, тонуса детрузора, второе - торможение активности детрузора при ургентной и комбинированной формах НМ.

Возможно использование дулоксетина — антидепрессанта, ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом НМ связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократной дозе 25 мг на ночь с последующим повыше­нием ее каждый 3-й день на 25 мг до тех пор, пока паци­енты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг.

Считают, что независимо от способа введения эстро­генов (приема внутрь, влагалищного, трансдермального, внутримышечного введения) эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового НМ лег­кой степени у женщин в период менопаузы. До настоящего времени распространено мнение об урогенитальных расстрой­ствах как о локальном заболевании, требующем местной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения было применение эстриола. Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в климактерическом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу локаль­ного применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом при необходимости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос должен быть решен в пользу системной ЗГТ.

Как известно, эстрогены повышают количество α-адренорецепторов в уретре в 2—3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый эффект от сочетанного применения ЗГТ и α-адреномиметиков. В ответ на стимуля­цию α-адренорецепторов гладкие мышцы уретры сокраща­ются, увеличивается уретральное сопротивление. Из группы адреномиметиков применяют мидодрин в индивидуально подобранной дозе (под контролем артериального давления). С целью улучшения тонуса и сократительной функции детрузора пациенткам назначают антихолинестеразные препараты: неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид, ипидакрин.

При проведении комплексной консервативной терапии НМПМ необходимо в т. ч. увеличивать физические нагруз­ки, нормализовывать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму приблизительно на 30 %. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает ком­пенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшает психический статус больных. Разработано несколько видов лечебной гимнастики для органов малого таза, при их выборе следует учитывать возраст, степень тре­нированности и сопутствующие заболевания. Физические упражнения проводят под контролем уродинамического исследования. Занятия лечебной физкультурой показаны 3 раза в неделю начиная с 20 до 50 минут, продолжительность курса в среднем составляет 6 недель.

Ранее больные НМ легкой степени пользовались пессариями различных конструкций. Необходимость их извлечения перед мочеиспусканием, а затем обратной установки причиняет значительные неудобства. Более того, описаны случаи образо­вания пролежней при использовании пессария. Исключение составляют электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии мочеиспускательного канала.

Удовлетворительные результаты получены после элект­ростимуляции органов и тканей таза. При легкой степени НМ эффективно иглоукалывание.

С учетом положительного влияния препаратов для ЗГТ на мочеполовой тракт возможно повышение эффективности лечения НМ у женщин в климактерическом периоде при использовании следующих рекомендаций:

Первоначально назначение ЗГТ не менее чем на 3—6 месяцев.

Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта оперативного лечения.

Последующее пожизненное применение ЗГТ.

К малоинвазивным хирургическим методам лечения НМПМ относится инъекционная терапия женщин, у кото­рых отсутствуют выраженное опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенные расстройства мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции: коллаген, тефлоновую пасту, гомогенизированный аутожир и др. Однако широ­кое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных НМПМ требует дальнейшего изуче­ния. Интересным представляется использование гидрогеля Bulkamid.

Среди оперативных методов лечения НМПМ чаще всего используют модифицированные методики, предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch. Из трансвагинальных операций при I и II типах НМПМ отдают предпочтение уретроцервикопексии, предложенной Raz, операции Pereyra и др. Широко применяют слинговые, или петлевые, операции. В качестве свободной петли в последнее время все чаще используют различные синтетические материалы, среди которых хорошо зарекомендовали себя петли TVT, TVTO, а также TOT, IVS, SWING и др. Техника выполнения и данные по эффективности применения TVT и TVTO (TOT) в настоящее время наиболее известны.

Одной из новых (по сравнению с TVT) методик служит слинговая система Monarc производства компании American medical system (AMS). Интересна мини-слинговая операция MiniArc. При внешнем сходстве сетки AMS in vitro с сетками других производителей in vivo выявлен ряд отличий, выделя­ющих сетку AMS на фоне аналогов.

Интересными новыми методиками по коррекции стрес­сового НМ изолированно, а также в сочетании с пролапсом гениталий являются системы SWING: cysto-swing, recto-swing, swing-band, just-swing. Минимально инвазивной методикой служит операция Just-swing SVS (secured vaginal swing) про­изводства THT bio-science group.

Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового НМ у женщин следует оценивать не ранее чем через 3 года после проведенной операции.

Высокого результата излечения можно добиться лишь при тщательном предоперационном обследовании пациенток, в результате которого получают дополнительные данные о функции нижних мочевых путей. Для оперативного лечения должны отбираться женщины только с доказанным НМПМ и опущением или выпадением гениталий. Для пациенток с пролапсом гениталий, сочетающимся со стрессовым НМ, считаем оправданным выполнение комбинированных операций, которые являются достаточно эффективными и надежными при лечении данной категории больных НМ. Такой подход к оперативному лечению больных позволяет комплексно решать проблему опущения и выпадения матки, несостоятельности мышц тазового дна и НМПМ, получать хорошие результаты [5].

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В настоящий момент наиболее часто при лечении ГМП применяют препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Доказано, что опосредованная ацетилхолином стимуляция М-холинорецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при некоор­динированных сокращениях детрузора. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между преимуществами и недостатками препаратов.

Ранее “золотым стандартом” в лечении ГМП считали оксибутинин. Необходим индивидуальный подбор дозы, при этом пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных эффектах. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5,0 мг 4 раза в сутки. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2—3 раза в сутки. Для пожилых больных рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2—3 раза в сутки. Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (уменьшения или увеличения) в зависимости от выраженности клинического эффекта. С целью уменьшения выраженности побочных эффектов дозу оксибутинина снижают до 2,5 мг 3 раза в сутки. Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей, заставляющих врачей отказываться от его применения. Это прежде всего отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает плохую переносимость, необходимость титрования дозы.

Еще один М-холиноблокатор, используемый в лечении ГМП, троспия хлорид, является парасимпатолитиком с периферическим, атропиноподобным, а также ганглионар­ным миотропным действиями, подобными таковым у папа­верина. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

Толтеродин — первый препарат, целенаправленно синте­зированный для лечения пациентов с ГМП, проявляющимся учащенными императивными позывами на мочеиспускание, императивным НМ. Результаты свидетельствуют о том, что толтеродин переносится лучше, обеспечивает большую приверженность лечению пациентов по сравнению с оксибутинином. Новая форма толтеродина — капсулы пролон­гированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в сутки (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в сутки).

Один из новых препаратов, часто применяемых в лечении ГМП, — М-холиноблокатор солифенацин (Везикар), специ­фический конкурентный ингибитор мускариновых рецепто­ров преимущественно М3-подтипа. При этом солифенацин имеет низкое или не имеет сродства к другим рецепторам и ионным каналам. Максимальный эффект от приема Везикара в дозах 5 или 10 мг может быть выявлен через 4 недели, что было показано в двойных слепых рандомизированных кли­нических испытаниях мужчин и женщин с синдромом ГМП. Клинический эффект от приема Везикара наблюдается уже в течение первой недели лечения, а эффективность сохраняется в течение по крайней мере 12 месяцев. По данным проведенных исследований, на фоне применения солифенацина в дозе 5 и 10 мг в сутки число эпизодов ургентности снижается на 49 и 55 % соответственно, число эпизодов ургентного НМ — на 58 и 62 % соответственно, частота мочеиспусканий (на фоне дозы 5 мг/сут) — на 19 %, а объем выделенной мочи увели­чивается на 21 %. Было показано, что нет необходимости корректировать дозу Везикара в зависимости от возраста пациента. Так, площадь под кривой концентрация/время (AUC — area under the curve) сходна у пожилых пациентов (65—80 лет) и здоровых молодых людей (менее 55 лет). Время достижения максимальной концентрации несколько ниже, а период полувыведения увеличивается на 20 % у пожилых пациентов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше по сравнению с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов [14]. Эффективность препарата в дозах 5 и 10 мг была изучена и доказана в многочисленных кли­нических исследованиях лиц с синдромом ГМП. Высокая селективность в отношении мочевого пузыря в сочетании с удобством приема (1 раз/сут) и высокой безопасностью — важные свойства солифенацина, существенно повышающие приверженность лечению со стороны пациентов.

Пациенткам с функциональной инфравезикальной обструк­цией возможно назначение α-адреноблокаторов, которые снижают тонус внутреннего сфинктера, оказывают благо­творное действие на функции детрузора непосредственно и через сосудистый компонент, расширяя кровеносные сосу­ды и улучшая кровообращение в стенке мочевого пузыря. Наиболее известные α-адреноблокаторы, применяемые в урологической практике, — тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин. Наибольшей уроселективностью среди остальных α-адреноблокаторов обладает тамсулозин, характеризующийся суперселективным действием на α_1А-подтип адренорецепторов. Дозировка не требует титрования и индивидуального подбора, как у остальных α₁-адреноблокаторов, и может быть полной терапевтической с самого начала лечения, составив 0,4 мг (1 капсула) 1 раз/сут после завтрака. Это обеспечивает быстрое начало действия и уменьшение выраженности симптомов по сравнению с неселективными α₁-адреноблокаторами, дозу которых нужно постепенно увеличивать.

Сочетанное использование α-адреноблокатора и М-холиноблокатора при лечении пациентов с гиперактив­ностью детрузора в сочетании с функциональной инфравезикальной обструкцией более эффективно, т. к. направ­лено одновременно на нивелирование самой детрузорной гиперактивности и устранение динамического компонента инфравезикальной обструкции, которая в свою очередь может быть и причиной, и фактором поддержания гиперактивности мочевого пузыря.

Следующей группой препаратов, используемых в лечении ГМП, является группа трициклических антидепрессантов. Амитриптилин тормозит обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Помимо этого он оказывает цент­ральное и периферическое антихолинергическое действие, обладает тормозящим эффектом на центральную нервную систему, что выражается в седативных свойствах. До появления антихолинергических препаратов амитриптилин достаточно широко использовали при лечении гиперактивности детрузора. Амитриптилин обладает кардиотоксическим действием, особенно при длительном применении, что необходимо учи­тывать при лечении функционального расстройства нижних мочевых путей, а также может вызывать ортостатическую гипотензию и желудочковую аритмию. Данный факт огра­ничивает применение препарата.

В настоящее время в лечение гиператиквности детрузора активно внедряются β₃-адреномиметики. Появление в России препарата мирабегрон — дело уже недалекого будущего.

В комплексной терапии данного патологического состояния возможно использование блокаторов кальциевых каналов, препаратов, улучшающих кровообращение и др.

Лечение нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии

Дефицит эстрогенов — установленная в многочисленных исследованиях причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте. Способность составляю­щих его структур отвечать на воздействие половых стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и андрогенов) — следствие единого эмбриологического происхождения генитального и нижнего мочевых трактов. Для женщин с НМ в климакте­рическом периоде применение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления.

Женщинам в климактерическом периоде базой лечения нарушений мочеиспускания, включая императивные, служат эстрогены. В постменопаузе эффективность лечения увеличи­вается при применении ЗГТ. В исследованиях последних лет установлено, что ЗГТ служит основой лечения при импера­тивных нарушениях мочеиспускания у пациенток в различное время климактерического периода. Гормонозаместительное лечение урогенитальных расстройств можно осуществлять препаратами как с системным, так и с местным действиями. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие 17β-эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной ЗГТ относят препараты, содержащие эстриол, — слабый эстроген, обладающий тропностью в отношении структур урогенитального тракта.

Местную терапию в виде вагинального крема или суппози­ториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

• наличие изолированных урогенитальных расстройств;
• наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;
• неполное купирование при системной терапии симпто­мов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и мест­ной терапии);
• нежелание пациентки подвергаться системной ЗГТ;
• при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет.

При выборе системной или местной ЗГТ учитывают сле­дующие факторы:

• возраст пациентки;
• длительность постменопаузы;
• гистерэктомию с придатками (или без) в анамнезе;
• форму выпуска препарата;
• предполагаемую длительность воздействия при лечении урогенитальных расстройств в сочетании с климактери­ческим синдромом, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.