Имя Франца Фольгарда (Franz Volhard) сегодня сравнительно редко упоминается в ряду основоположников учения об артериальной гипертензии, в частности почечных его аспектах; с ним не ассоциируют конкретные приоритетные экспериментальные исследования (в отличие, например, от H. Goldblatt, первым воспроизведшего стойкое повышение АД при клипировании почечной артерии) или описанные клинические феномены и его работы практически не встречаются в библиографических списках. Тем не менее в тот период, когда артериальную гипертензию успешно диагностировали, при этом не располагая эффективными антигипертензивными препаратами по существу универсального патогенетического действия, и в связи с этим особое внимание уделяли детализации патогенеза гипертензивного синдрома, работы Франца Фольгарда часто цитировали, более того, им придавали основополагающее значение. Так, Е.М. Тареев в фундаментальном руководстве «Нефриты» (1957) [1] подчеркивал: «Volhard в развитии нефритической гипертонии признавал два различных этапа: первый – внепочечный с общим функциональным спазмом артериол, в т.ч. приносящих сосудов клубочка и ишемией последнего; второй – почечный, обусловленный органическим поражением почечных сосудов (ангиопатический). По той же схеме в последнее время обычно представляют и развитие повышения артериального давления при гипертонической болезни». Таким образом, уже из приведенных слов классика отечественной нефрологии становится ясным, что Фольгарда можно считать в равной степени одним из тех, кто заложил основы представлений о нефрогенной артериальной гипертензии, и в неменьшей степени первопроходцем в области изучения поражения почек при эссенциальном ее варианте, ранее называвшемся также гипертонической болезнью.

Франц Фольгард родился в Мюнхене в 1872 г. и был четвертым ребенком в семье. Его отец, Якоб Фольгард, был профессором химии, проводившим научные исследований преимущественно в области органической химии, – так, он был одним из первых, синтезировавших чистый креатинин, как известно, и сегодня рассматривающийся в качестве одного из наиболее точных и вместе с тем доступных маркеров фильтрационной функции почек.

В возрасте 10 лет семья Фольгардов переехала в город Галле (земля Саксония-Анхальт), покинув таким образом Баварию. Якоб Фольгард приступил к работе в Университете Галле (одном из самых известных университетов Германии, основанном в 1694 г.). Франца третировали в школе из-за баварского акцента, в связи с чем родители приняли решение перевести его в одну из самых известных земельных школ Пфорта (Schulpforta), расположенного в здании монастыря, ранее принадлежавшего ордену цистерианцев (бернардинцев), монахи этого ордена, исповедуя аскетизм, тем не менее активно развивали науку, ежегодно направляя не менее 2 представителей ордена в ведущие университеты Европы; кроме того, в винодельческих хозяйствах цистерианцев создано знаменитое вино марки Шабли. Земельная школа Пфорта функционировала на правах мужской гимназии; ее выпускники получали статус абитуриента, обеспечивавший свободное поступление в любой университет Германии. Школа Пфорта была очень востребованной, кроме Франца Фольгарда среди ее знаменитых выпускников – Теобальд фон Бетман-Гольвег, рейхсканцлер Германской Империи в период Первой мировой войны, математик, механик и астроном Август Фердинанд Мебиус, а также философ Фридрих Ницше. Гимназия Пфорта существует и в настоящее время, является одной из наиболее популярных в Германии. Наряду с обучением, в котором Франц Фольгард продемонстрировал заметные успехи, в школе Пфорта он стал учиться играть на скрипке – в последующем он неоднократно выступал в составе струнных квартетов, отдавая предпочтение сочинениям Моцарта и Бетховена, во время исполнения которых его нередко принимали за профессионального музыканта.

После непродолжительной службы в армии Фольгард начал обучаться на медицинском факультете Университета Страсбурга, где он слушал в т.ч. лекции знаменитого патолога Ф.Д. фон Реклингхаузена, описавшего нейрофиброматоз, spina bifida, поражения костной системы при различных нарушениях фосфорно-кальциевого обмена, а также феномен поглощения лейкоцитами частиц красителей [2]. В тот период Ф.Д. фон Реклингхаузен являлся ректором Университета Страсбурга. Диссертацию, посвященную патогенезу эклампсии (он оценивал динамику АД у кроликов при введении им экстрактов сыворотки коров и мочи женщин с преэклампсией), Фольгард завершил уже в Галле.

После окончания обучения и успешной защиты диссертации Фольгард специализировался по внутренним болезням и начал работать в университете Гиссена под руководством Франца Ригеля [3]. Научные интересы Ригеля были сосредоточены преимущественно в области гастроэнтерологии, и Фольгард первоначально начал изучать особенности секреции желудочного сока. Ригель вместе с тем был одним из наиболее известных в Германии диагностов заболеваний по изменениям пульса периферических артерий; и именно поэтому Фольгард заинтересовался изменениями гемодинамики, прежде всего артериальной гипертензией. В 1904–1905 гг. сформировался интерес Фольгарда к проблемам нефрологии: этому способствовало 2 обстоятельства – во-первых, его пригласили написать главу, посвященную заболеваниям почек, в новый учебник по внутренним болезням, во-вторых, посетив конференцию германских патологов, он увлекся проблемой взаимоотношения воспалительных («нефриты») и дегенеративных («нефрозы») заболеваний почек. Фольгард стал утверждать роль артериальной гипертензии как обязательного признака почечной болезни, поддерживая распространенную в то время точку зрения, согласно которой повышение артериального давления при хроническом нефрите («Брайтовой болезни») следует рассматривать как компенсаторный механизм, направленный на стабилизацию клубочковой фильтрации. Фольгард одним из первых начал рекомендовать ограничение потребления поваренной соли с целью уменьшения внеклеточного объема у нефрологических больных: он наблюдал, что при этом у них уменьшались частота и выраженность ночных приступов сердечной астмы, отражавшей левожелудочковую сердечную недостаточность. Ошибочными были представления Фольгарда о том, что пациентам с хроническими заболеваниями почек приносит пользу временное ограничение работы, выражающееся в уменьшении диуреза – именно поэтому он, как и многие другие врачи того времени, направлял пациентов на отдых в условия жаркого климата (например, в Египет), где у них по понятным причинам уменьшалось количество мочи. Тем не менее в связи с высокой летальностью пациентов Фольгард быстро отказался от использования данного метода лечения.

Получив предложение возглавить отделение внутренней медицины в Дортмунде, Фольгард занимался не только клинической работой, но и производством (в частности, он разработал метод консервации препаратов сердца в парафине с последующим получением его слепков). В тот период Фольгард сконструировал оригинальную модель дыхательной маски, которая в последующем использовалась для лечения неотложных состояний. Кроме того, тогда же Фольгардом был разработан тест для оценки концентрационной функции почек, позже названный пробой Фольгарда (проба с сухоядением).

Авторитет Фольгарда существенно возрастал: ему предложили должность заведующего отделением внутренних болезней в Манхейме и одновременно постройку нового больничного комплекса: предыдущий был очень старым со скудным оснащением (так, для инъекций морфина имелся всего 1 шприц на всю больницу). В упорной борьбе с городским советом Манхейма ему удалось добиться выделения финансирования на строительство новых больничных корпусов, построенных по собственному проекту; часть из них продолжает функционировать и в настоящее время.

В период работы в Манхейме Фольгард привлек патологоанатома Теодора Фара (T. Fahr) из Гамбурга для совместного проведения научных исследований, посвященных клинико-морфологическим сопоставлениям различных заболеваний почек. Итогом этих исследований стала публикация в 1914 г. руководства «Клиника и патология Брайтовой болезни почек», получившего широкую известность далеко за пределами Германии и ставшего одним из первых классических руководств в нефрологии. Это руководство оказалось, по существу, первым, в котором авторы сформулировали оригинальную концепцию патогенеза артериальной гипертензии при заболеваниях почек [5].

В разработке основных положений своей концепции о патогенезе артериальной гипертензии Фольгард основывался на уже опубликованных к тому времени работах Ричарда Брайта (R. Bright), впервые отметившего существование четкой связи между увеличением толщины миокарда и терминальной почечной недостаточностью: гипертрофия мышцы сердца была, как известно, отмечена им в ходе аутопсии почти у всех пациентов, погибших от заболеваний почек. Ричард Брайт, а позже Людвиг Траубе (L. Traube) и Вильям Киркс (W.S. Kirkes) утверждали, что патология почечных капилляров, связанное с ней существенное ухудшение фильтрационной способности почек и мочеобразования обусловливают увеличение объема циркулирующей крови с перегрузкой миокарда объемом.

В 1872 г. W.W. Gull, работавший, как и Брайт, в лондонском Guy's Hospital, и H.G. Sutton предложили альтернативный взгляд на сочетанное развитие поражения почек и сердца, выдвинув гипотезу, согласно которой в его основе лежит общая болезнь – эта точка зрения в последующем стала основой формирования представлений об эссенциальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) [6]. К моменту публикации работ Фольгарда по почечной артериальной гипертензии уже были известны результаты экспериментов Роберта Тигерштедта (R.A.A. Tigerstedt) и Пера Бергмана (P. Bergman), продемонстрировавших возможность индукции повышения артериального давления у кролика при введении ему экстракта коры почки другого кролика; им же удалось показать умеренную гипертензивную реакцию, провоцируемую введение крови из почечной вены одного животного другому. Работы Тигерштедта и Бергмана, по существу, открывших ренин (молекула его была идентифицирована позже), справедливо считают началом эры ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [7].

Разрабатывая проблему артериальной гипертензии при заболеваниях почек, Фольгард одним из первых подошел к ее интерпретации с клинических позиций. Им была предпринята попытка объяснения общности патогенеза ретинита, поражения головного мозга и сердца при Брайтовой болезни.

Вклад Фольгарда в учение о нефрогенной артериальной гипертензии может быть представлен следующим образом:

• совершенствование методов оценки функции почек: основываясь на работах Александра фон Корания (A. von Koranyi), показавшего, что точка замерзания плазмы крови и мочи пациентов с хроническими нефропатиями равна, Фольгард разработал собственные методики определения относительной плотности мочи и ввел использующийся и сегодня термин «изостенурия» для обозначения ситуации, наблюдающейся при хронической почечной недостаточности с утратой концентрационной способности почек (величины плотности плазмы крови и мочи становятся одинаковыми);
• Фольгард впервые обратил внимание на то, что при некоторых почечных заболеваниях, например гломерулонефрите, артериальная гипертензия формируется уже на ранних стадиях и может быть очень тяжелой, при этом ее тяжесть (но не степень утраты почечной функции) определяет риск осложнений (например, острых нарушений мозгового кровообращения); основываясь на этих наблюдениях, Фольгард разделил артериальную гипертензию при заболеваниях почек на «уремическую» (т.е. напрямую, обусловленную почечной недостаточностью) и «неуремическую», которую можно считать маркером активности почечного поражения (например, артериальная гипертензия как компонент остронефритического синдрома);
• при осмотре сосудов сетчатки глаза Фольгард отметил, что более тяжелому, вплоть до злокачественного, варианту течения артериальной гипертензии свойствен персистирующий вазоспазм; им были охарактеризованы два клинических варианта артериальной гипертензии – прогностически неблагоприятный «белый» и отличавшийся лучшим прогнозом «красный»; Фольгард считал сосудистый спазм основным механизмом утраты функции почек при гломерулонефрите (эта концепция Фольгарда впоследствии неоднократно подвергалась критике, однако ее нельзя считать полностью ошибочной, отрицая роль расстройств гломерулярной гемодинамики, связанной со стойким спазмом клубочковых артериол в прогрессировании почечной недостаточности).

Наблюдения Фольгарда за больными с «белым» вариантом артериальной гипертензии и его представления о значении вазоспазма как основополагающего звена патогенеза хронической почечной недостаточности нельзя считать полностью ошибочными. Более того, именно они легли в основу работ его ученика W. Hulse, показавшего, что введение сыворотки больных «белым», но «красным» вариантом артериальной гипертензии обусловливает повышение чувствительности животных к гипертензивному действую эпинефрина. По существу, именно Фольгарда можно считать одним из основоположников изучения гемодинамических механизмов формирования нефрогенной артериальной гипертензии. Другим его учеником, A. Hartwich, была показана возможность повышения АД при перевязке большинства ветвей почечной артерии; экстракт почки на стороне поражения также индуцировал гипертензивную реакцию при введении его интактным животным. Вместе с W. Hessel они попытались охарактеризовать природу гипертензивного действия почечного экстракта; первоначалу они связывали его только с присутствием ранее открытого ренина. Тем не менее им удалось выделить отсроченную составляющую гипертензивного действия почечного экстракта, что позволило сделать следующий вывод: часть присутствующих в нем веществ, способствующих росту АД, связана с белками и не сразу переходит в активную фазу (очевидно, что они впервые наблюдали гипертензивный эффект производных ангиотензиногена). Работы школы Фольгарда, таким образом, создали базу для экспериментов Г. Гольдблатта (H. Goldblatt), после которых реноваскулярная артериальная гипертензия стала самостоятельным патогенетическим и клиническим вариантом артериальной гипертензии [8]. Известно, что Фольгарду были известны работы Г. Гольдблатта и он полностью поддерживал их.

Продолжение работ Фольгарда и его учеников по проблеме нефрогенной артериальной гипертензии относится к периоду его работы на родине – в Университете Галле, куда он перебрался из Манхейма, также возглавив университетскую клинику, в скором времени ставшую одной из самых передовых (в частности, Фольгардом была организована одна из наиболее современных лабораторий). Фольгард становится одним из наиболее признанных авторитетов в области преподавания внутренней медицины и широко востребованным врачом: его диагностическое мастерство считалось непревзойденным. В 1923 г. в Вене Фольгард прочел актовую лекцию, в которой суммировал основные положения собственного учения об артериальной гипертензии; в 1927 г. из-за трений с руководством Университета Галле он принял предложение стать председателем Университета Франкфурта-на-Майне, куда он и переехал вместе с семьей, насчитывавшей к тому моменту 10 детей. Признание заслуг Фольгарда увенчалось избранием его в 1930 г. президентом Немецкого общества внутренней медицины. Зарубежные поездки Фольгарда включали посещение знаменитой клиники Мэйо (Mayo clinic) в США, Швеции и Франции; он стал вторым иностранным гражданином (первым был H. Cushing), избранным почетным доктором Университета Сорбонны. В 1931 г. Фольгардом был издан знаменитый двухтомный учебник по заболеваниям почек, насчитывавший 1826 страниц, написанных одним автором.

После прихода к власти в Германии национал-социалистов Фольгард был смещен со всех постов – ему инкриминировали недостаточную приверженность идеологическим постулатам новой власти (известно, что Фольгард неоднократно пытался публично защитить врачей от преследования по расовому принципу, а одна из его невесток была еврейкой). Авторитет Фольгарда был настолько велик, что его сумели отправить в отставку, только когда он отсутствовал в стране, находясь на другом континенте (в Аргентине). На его место был избран W. Nonnenbruch – один из основоположников учения о нефротическом синдроме, который декларировал ярую приверженность идеям национал-социализма. Во время Второй мировой войны Фольгард работал в частном санатории, расположенном в окрестностях Бад Манхейма. В 1945 г. ему была возвращена должность председателя Университета Франкфурта-на-Майне, и он вернулся к активной научно-исследовательской и лечебной деятельности. Умер Фольгард в 1950 г. от тромбоэмболии легочной артерии, ставшей последствием дорожно-транспортного происшествия.

Франц Фольгард по праву считается одним из основоположников научной и клинической нефрологии и одним из наиболее заметных нефрологов первой половины XX в. Многие из сформулированных им представлений о закономерностях развития и течения нефрогенной артериальной гипертензии впоследствии нашли подтверждение с принципиально новых позиций и заложили основу для разработки и внедрения эффективных фармакотерапевтических подходов (например, применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Фольгард – один из последних, кто сочетал талант клинициста (в т.ч. диагноста) с мастерством экспериментатора. В связи с этим игнорировать его имя или упоминать его, ссылаясь на более поздние (зачастую неоправданно критические) интерпретации его работ о «почечно-ишемическом» звене патогенеза артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности независимо о того, насколько авторитетным ни был бы автор критического высказывания о Фольгарде, необоснованно и несправедливо. Франц Фольгард, бесспорно, заслужил того, чтобы о нем вспоминали каждый раз при обсуждении патогенеза и принципов лечения нефрогенной артериальной гипертензии.