Введение

В современной клинической медицине большое значение придают изучению кардиоренальных коморбидных состояний, исходя из общности факторов риска, патофизиологических механизмов поражений кардиоваскулярной системы и почек, взаимоотягощающего влияния на прогноз и единой стратегии кардиальной и ренальной фармакопротекции [1–4].

В последние годы возросший интерес клиницистов к данной проблеме определяется также масштабом распространения дисфункции почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в общей популяции [1, 5, 6]. Кроме того, расширение спектра кардиохирургических вмешательств и сети оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению, а также доступность эндоваскулярных лечебно-диагностических процедур способствовали увеличению риска развития дисфункции почек у лиц с кардиоваскулярной патологией [7–9].

Выявляемость дисфункции почек у больных, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах

Показано, что 2/3 больных, подвергшихся различным кардиохирургическим вмешательствам, перед операцией имеют нормальную функцию почек [10]. В многочисленных исследованиях выявлено, что у пациентов с исходно интактной функцией почек частота развития послеоперационного острого повреждения почек (ОПП) колеблется от 12 до 25% [11–13].

В то же время у больных, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах, хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется в 30–55% случаев [14–17] и из них 1,5–7% больных находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) [18–21].

В большинстве случаев после операции на сердце выявляются минимальные и умеренные изменения уровня сывороточного креатинина (SCr) и/или объема/темпа мочеотделения, соответствующие I–II стадиям ОПП по классификации AKIN (Acute Kidney Injury Network) [4, 7, 12, 22]. У больных ХБП в анамнезе чаще наблюдается развитие острой почечной недостаточности, прогрессирование ХБП, в т.ч. необходимость проведения ЗПТ [6, 8, 17].

Также выявлено, что частота ОПП и его тяжесть коррелируют с выраженностью дисфункции почек, имевшейся до выполнения кардиохирургического вмешательства [15, 17, 23].

C.Y. Hsu et al. [24] показали, что у пациентов с ХБП относительный риск развития ОПП в ранний послеоперационный период прогрессивно увеличивается от 1,95 при 3-й стадии ХБП до 40,0 при 5-й стадии по сравнению с 1–2-й стадиями.

В многочисленных исследованиях доказано, что наличие протеинурии у больных, нуждающихся в коронарном шунтировании, служит независимым предиктором развития ОПП, неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза [15–17, 25]. T.M. Huang et al. [15] при исходной величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 60 мл/мин/1,73 м2 диагностировали послеоперационное ОПП в 24% случаев и при величине СКФ, равной 30–44 мл/мин/1,73 м2, – в 38%.

S.G. Coca et al. [16] показали, что еще одним предиктором развития ОПП после сердечно-сосудистих хирургических вмешательств является отношение концентрации альбумина к уровню креатинина в моче. Данный показатель с поправкой на возраст, наличие сахарного диабета 2 типа, величину СКФ и хирургический статус (плановая или экстренная) с высокой вероятностью предсказывает развитие послеоперационного ОПП.

Подходы к диагностике послеоперационного ОПП

Несмотря на стандартизацию определения ОПП, врачи нередко упускают возможности своевременной диагностики ОПП, что приводит к увеличению числа больных прогрессирующей ХБП и смертности [4, 5, 11, 26]. Согласно общепринятым рекомендациям, диагностическими критериями ОПП, на основе которых разработаны классификационные схемы RIFLE, AKIN и KDIGO, служат увеличение SCr более чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или увеличение SCr в 1,5 раза от исходного уровня или в течение предшествовавших 7 суток и/или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов [4, 5, 8]. Следует отметить, что критерии RIFLE и AKIN продемонстрировали высокую чувствительность и в диагностике послеоперационного ОПП [7, 11, 27, 28].

Однако выявлены ограничения определения уровня SCr и/или объема/темпа мочеотделения для диагностики ОПП [5, 10, 26]. Так, повышение уровня SCr в случае развития ОПП по времени отстоит от прямого повреждения почечной ткани и, соответственно, сроки диагностики ОПП отодвигаются на несколько часов или сутки [26, 29]. Также известно, что повышение уровня SCr в ответ на падение клубочковой фильтрации носит инерционный характер, т.е. при снижении СКФ от 90 до 40 мл/мин/1,73 м2 уровень SCr практически не меняется («слепая зона») [10]. По этой причине возникают трудности дифференциальной диагностики больных прогрессирующей ХБП и при развитии ОПП у больных ХБП, что может маскировать развитие ОПП [22, 24]. Кроме того, у больных, находящихся на ЗПТ, диагностика ОПП по критериям объема/темпа мочеотделения и SCr затруднительна, т.к. диализная терапия практически нивелирует диагностическую ценность этих маркеров повреждения почек [18, 21].

Следует отметить, что большое различие частоты выявления послеоперационного ОПП наряду с известными причинами зависит и от выбранных критериев его диагностики. Так, M.G. Lagny et al. [11] у 433 больных, подвергшихся коронарной реваскуляризации и/или протезированию клапанов сердца, ОПП диагностировали в 49,9% случаев при использовании обоих критериев RIFLE, из них в 40,2% случаев ОПП определен с учетом максимального повышения уровня SCr по сравнению с исходным его уровнем и в 9,7% случаев – по критерию олигурии.

Также показано, что диагностика ОПП, основанная на определении уровня SCr, в отличие от изменений объема/темпа мочеотделения наиболее характерна для пациентов с высоким предоперационным риском и ассоциируется с повышенной годичной смертностью [26, 30]. В связи с этим возникает необходимость проведения многоцентровых исследований, чтобы подтвердить полезность определения объема/темпа мочеотделения для диагностики ОПП у кардиохирургических больных.

В последние годы большое значение придают определению биомаркеров повреждения почек, в т.ч. в диагностике послеоперационного ОПП [29, 31]. Современные методы диагностики, основанные на определении повышенной концентрации биомаркеров повреждения почек, позволяют выявлять дисфункцию почек до развития необратимой потери функции почек [4, 5, 8, 30]. J.M. Arthur et al. [29] показали, что наиболее ранним и чувствительным биомаркером повреждения почек служит липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, который достигает максимальной концентрации в плазме спустя 3–6 часов от начала операции. По данным J. Mârtensson [31], изучение двух новых биомаркеров ОПП – тканевого ингибитора металлопротеазы-2 и белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста-7, выявило их высокую информативность в ранней диагностике ОПП и оценке отдаленного кардиоренального прогноза по сравнению с другими биомаркерами – цистатином С, липокалином, ассоциированным с желатиназой нейтрофилов, молекулой повреждения почек и интерлейкином-18.

Также необходимо отметить, что критерии AKIN и RIFLE информативны в диагностике уже развившегося ОПП, а повышенные уровни биомаркеров повреждения почек позволяют не только относительно рано диагностировать ОПП, но и прогнозировать его развитие у пациентов с высоким предоперационным риском [4, 10, 11]. Кроме того, определение биомаркеров повреждения почек, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или клиническими состояниями, имеет высокую отрицательную предсказательную ценность в диагностике ОПП [10]. Однако в отличие от риск-стратификации ОПП по критериям RIFLE и AKIN верификация тяжести ОПП по биомаркерам повреждения почек находится на стадии разработки [5, 26, 29].

Перспективным считается сочетание диагностических преимуществ биомаркеров повреждения почек с таковыми, оценивающими клубочковую фильтрацию [31]. Пока клинический опыт применения биомаркеров прямого повреждения почечной ткани в диагностике ОПП ограничен.

Пациент-связанные и кардиальные факторы риска развития ОПП после кардиохирургических вмешательств

Для стратификации риска кардиоваскулярных осложнений операции на сердце в 2011 г. предложена модифицированная шкала EuroSCORE-II – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation [32], согласно которой выделено три группы факторов риска: пациент-зависимые; кардиальные и оперативные. Среди пациент-зависимых факторов риска развития ОПП значительную роль играют возраст 75 лет и старше, наличие и выраженность исходной дисфункции почек, активный инфекционный эндокардит и анемия. По данным M.G. Lagny et al. [11], средний уровень гемоглобина до операции в группе умерших через год после кардиохирургических вмешательств оказался достоверно ниже, чем у оставшихся в живых больных: 11,4 против 13,9 г/л (p<0,001). Также показано, что при наличии предшествовавшей ХБП возраст больных, имевших послеоперационное ОПП, достоверно выше, чем у больных без ХБП.

Из кардиальных факторов риска послеоперационного ОПП выделяют выраженную систолическую дисфункцию сердца, острый инфаркт миокарда, наличие тяжелой артериальной гипертензии и отсутствие в схеме терапии этих больных блокаторов медленных кальциевых каналов [13, 33]. Сниженная фракция выброса (ФВ) левого желудочка, проявляющаяся симптоматикой сердечной недостаточности, служит сильным фактором риска послеоперационного ОПП.

Несмотря на то что в разных исследованиях для прогнозирования развития ОПП были использованы различные пороговые значения ФВ левого желудочка, развитие ОПП с высокой вероятностью предсказывала ФВ ниже 30% [7].

Также показано, что у больных острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), отдаленный прогноз значительно ухудшается при наличии в анамнезе ХБП и/или при развитии контраст-индуцированной нефропатии [9, 20, 28, 34].

Имеются единичные работы, посвященные изучению предикторной роли метаболического синдрома (МС) в развитии послеоперационного ОПП [35, 36]. Это, возможно, объясняется высокой частотой выявления МС у больных ишемической болезнью сердца. Так, по данным K. Kajimoto et al. [35], МС выявлен у 46,6% больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ), из них у 3,8% после операции возникла острая почечная недостаточность. В другом исследовании, проведенном A.M. Engel et al. [36], показано, что абдоминальное ожирение как основной диагностический критерий МС – независимый фактор риска смертности и осложнений после АКШ. Кроме того, у больных МС, ассоциированным с развитием ОПП, выявлен высокий риск манифестации и/или прогрессирования ХБП, повышенная потребность в проведении ЗПТ в отдаленном периоде после операции.

Данные ретроспективного исследования показали, что контроль умеренного уровня гликемии (126–179 мг/дл) у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, ассоциируется с относительно низкой заболеваемостью и смертностью, чем при строгом гликемическом контроле ниже 127 мг/дл или при «либеральном» контроле гликемии выше 179 мг/дл [37]. Подчеркивается, что у больных МС, подвергшихся АКШ, на риск развития ОПП прямое влияние оказывает неэффективность медикаментозного контроля метаболических нарушений и артериальной гипертензии в пред- и ранний послеоперационный периоды [38].

Операция-связанные факторы риска развития ОПП

Известно, что большой объем и/или «агрессивность» хирургического вмешательства значительно повышают риск развития ОПП [27, 39]. Среди основных операционных факторов риска выделяют применение аппарата искусственного кровообращения (ИК), малоинвазивность вмешательства, выполнение операции в экстренном порядке, длительность операции и т.д. [12, 32, 40]. Установлено, что при выполнении кардиохирургических вмешательств в экстренном порядке частота развития ОПП при прочих равных условиях в 1,5–2 раза выше, чем при выполнении элективной (плановой) операции [28]. При этом частота развития ОПП при плановых операциях в отличие от экстренных коррелирует с исходным функциональным состоянием почек [7, 30].

По данным C.E. Hobson et al. [12], проводивших ретроспективный анализ результатов различных кардиохирургических вмешательств у 2973 лиц с исходно интактной функцией почек, частота развития ОПП существенно различалась в зависимости от вида (объема) операции. Так, ОПП при изолированной АКШ диагностировалось в 37% случаев, при торакальной хирургии – в 33%, при протезировании клапанов сердца – в 49%, при хирургии аорты – в 55% и после трансплантации сердца – в 94% случаев.

В рандомизированных исследованиях показано, что при выполнении операции с использованием ИК по сравнению с операцией на «работающем сердце» значительно повышается риск развития ОПП независимо от исходного состояния почек [20, 34, 41]. Кроме того, использование ИК связано с развитием тяжелых стадий ОПП, требующих гемодиализа [16, 19, 30]. G.U. Roh et al. [27] у пациентов с расслаивающей аневризмой грудной аорты, подвергшихся оперативному лечению в экстренном порядке, ОПП диагностировали в 54% случаев и в 11% случаев проводилась ЗПТ. Госпитальная летальность среди больных, находившихся на ЗПТ, составила 27%, у больных без ЗПТ – 3%. Также выявлена линейная зависимость госпитальной летальности от тяжести ОПП: при I стадии – 0%; при II – 17,0% и при III стадии – 40%.

С другой стороны, малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства, не требующие использования ИК, стернотомии и ограниченные по длительности процедуры, отличаются относительно низким риском развития ОПП и благоприятным ближайшим кардиоренальным прогнозом [14, 17, 19, 33, 40]. Так, по данным M. Wessely et al. [39], у пожилых больных, подвергшихся транскатетерной имплантации аортального клапана, даже при наличии ХБП риск развития ОПП и госпитальной летальности оказался ниже, чем при протезировании аортального клапана в условиях ИК.

G.D. Valdez et al. [17] у пациентов с митральным и аортальным пороками сравнивали частоту развития ОПП в зависимости от тактики операции, т.е. при использовании торакоскопического доступа и путем «открытой» операции с применением срединной стернотомии. При этом достоверного различия госпитальной летальности между группами не выявлено. Однако в группе больных, перенесших малоинвазивное вмешательство, ОПП диагностировалось значительно реже (8 против 14,7%; p=0,01). Поэтому минимально агрессивный подход к хирургии сердца рассматривается как безопасная альтернатива стандартной стернотомии, особенно у пожилых пациентов и при наличии в анамнезе операции со стернотомией.

Следует отметить, что проведение одномоментных комбинированных (симультанных) операций у кардиологических пауциентов с полиморбидными состояниями нередко расценивается как рациональная и высокоэффективная тактика [12, 28]. Выявлено, что при выполнении симультанных кардиохирургических вмешательств частота послеоперационного ОПП по сравнению с изолированными видами операций практически неразличается и составляет 20–27% [11, 16, 17].

Кроме этого среди операционных факторов риска развития ОПП выделяют продолжительность ИК более 180 минут, длительную (более 48 часов) искусственную вентиляцию легких, продолжительность медикаментозной или механической инотропной поддержки сердца, которые увеличивают сроки пребывания больных в реанимационном отделении и стационаре, а также частоту серьезных осложнений [12].

Хроническая болезнь почек – сильный и независимый фактор риска развития и прогноза послеоперационного ОПП

Патогенез послеоперационного ОПП полностью непонятен. Вероятнее всего, развитие ОПП обусловлено многократными воздействиями агрессивных факторов на почки, происходящими в до- и послеоперационный периоды, а также во время операции на сердце [7, 8, 13, 22].

Среди ренальных факторов риска развития ОПП, согласно шкале EuroSCORE-II, выделяют следующие категории больных [8]:

1. больные, находящиеся на программном диализе (независимо от уровня SCr);
2. умеренное снижение функции почек (клиренс креатинина – 50–85 мл/мин);
3. тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) без диализной терапии.

В исследовании, проведенном M.G. Lagny et al. [11], показано, что через год после операций на сердце в группе умерших дооперационная величина СКФ в среднем составляла 60, в группе больных, оставшихся в живых, – 79,5 мл/мин (p=0002). Выявлено, что при каждом увеличении SCr на 88 мкмоль/л риск развития послеоперационного ОПП увеличивается в 4,8 раза [7]. Кроме того, результаты эпидемиологического исследования показали, что у больных ХБП наличие протеинурии, определяемое с помощью коэффициента альбумин/креатинин, более точно предсказывает прогрессирование ХБП, развитие кардиоваскулярных событий и отдаленную смертность после операции [15, 16, 23, 42].

Кардиоренальный прогноз после кардиохирургических вмешательств, осложненных развитием ОПП

Несмотря на то что практически все факторы риска ОПП уже выявлены, послеоперационное ОПП все еще остается самым сильным фактором риска смертности после кардиохирургических вмешательств [10, 12, 15, 22].

Необходимо отметить, что у больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство и осложненное ОПП, ближайший и отдаленный прогноз порой существенно различается. Показано, что у больных ОПП ближайший прогноз (в течение 3 месяцев после операции) в основном определяется предоперационными кардиоваскулярными и ренальными факторами риска, а также развитием операционных осложнений, иногда требующих проведения повторной операции в течение первых 48 часов [11, 16, 25, 40].

Нередко развитие ОПП характеризуется незначительным («мягким») и умеренным повышением уровня SCr и/или снижением СКФ, и/или появлением олигурии, а также обратимым течением ОПП, т.е. полным восстановлением функции почек в течение от нескольких суток до 1 месяца [4, 5, 10, 11]. Однако послеоперационное ОПП независимо от исходного функционального состояния почек может трансформироваться в ХБП [23, 27, 42] или ускорять прогрессирование предшествовавшей ХБП с развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН) [17, 22, 24].

Проведенное ретроспективное исследование показало, что лицам с исходно интактной функцией почек и подвергшимся кардиохирургическим вмешательствам, осложненным ОПП, в 6% случаев потребовалась ЗПТ, в 33% случаев имело место частичное и в 21% – полное восстановление функции почек при выписке из стационара, из них 45% больных стали гемодиализзависимыми [12].

У пациентов с ХБП в анамнезе в случае развития послеоперационного ОПП наряду с падением функции почек и прогрессированием течения ХБП [15, 22, 42] возможно в дальнейшем увеличение СКФ и/или уменьшение уровня SCr [11, 24, 30]. Так, в отдельных работах показано, что у больных, имевших в анамнезе ХБП и перенесших ОПП, в дальнейшем происходит улучшение функции почек, вызванное повышением сократительной функции сердца, регрессом гемодинамических нарушений и улучшением перфузии почек в результате коронарной реваскуляризации и/или протезирования клапанов сердца [17, 25, 43].

Мета-анализ, проведенный S.G. Coca et al. [44], показал, что суммарный риск развития ХБП у больных, перенесших послеоперационное ОПП, по сравнению с больными без ОПП составляет 8,8, ТПН – 3,1 и смертности – 2,0. В среднем частота развития ХБП после ОПП составила 25,8 за 100 пациенто-лет и ТПН – 8,6 за 100 пациенто-лет (p<0,001). Также отмечено, что риск развития ХБП или ТПН зависит от тяжести ОПП и по мере снижения СКФ эта зависимость уменьшается. Так, при I стадии ОПП риск развития ХБП составил 2,0, при II – 3,3 и при III стадии – 28,2. Развитие ХБП после перенесенного ОПП также ассоциировалось с высоким риском кардиоваскулярной заболеваемости и застойной сердечной недостаточности.

В рандомизированных проспективных исследованиях установлено, что у пациентов с послеоперационным ОПП независимо от наличия в анамнезе ХБП кардиоренальный прогноз обычно ухудшается [15, 20, 24, 25]. Недавно проведенное крупное исследование, включившее более 10 тыс. пациентов без ХБП в анамнезе и перенесших обширное кардиохирургическое вмешательство, выявило, что госпитальная летальность при развитии ОПП составляет 31%, в отсутствие ОПП – 1,9% [33].

M.K. Hansen et al. [28] у 1030 пациентов с минимальными изменениями SCr изучали риск 5-летней смертности и кардиоваскулярных событий после плановых кардиохирургических вмешательств. ОПП по критериям AKIN (Acute Kidney Injury Network) диагностировано у 27,9% больных. Среди больных, перенесших ОПП, риск 5-летней смертности составил 26,5%, у больных без ОПП – 12,1%. Однако различие 5-летнего риска развития инфаркта миокарда (5,0 и 3,3% соответственно) и инсульта (5,0 и 4,2% соответственно) в сравниваемых группах было недостоверно (p>0,05).

В многочисленных рандомизированных исследованиях доказано, что ОПП также ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом [12, 20, 22, 28]. H. Gammelager et al. [30] показано, что смертность в течение первого года выписки из стационара пациентов, перенесших ОПП, составила 23,2% и пациентов без ОПП – 10,7%. Установлено, что выживаемость пациентов, перенесших послеоперационное ОПП, достоверно ниже как при наличии предшествовавшей ХБП, так и при переходе ОПП в ХБП по сравнению с пациентами без ХБП в анамнезе.

J.K. Roberts et al. [25], сравнивая эффективность тактики лечения при наличии многососудистых поражений коронарных артерий, показали, что у больных ХБП, не требующей проведения ЗПТ, после операции АКШ по сравнению с медикаментозной терапией и процедурой ЧКВ отмечается низкий риск смертности, развития инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации в отдаленном периоде. Также у больных, перенесших послеоперационное ОПП, выявлена обратная корреляция показателей СКФ с уровнем отдаленной смертности и неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Ближайший и отдаленный прогноз гемодиализ-зависимых больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам

Следует отметить, что тяжелое ОПП – острая почечная недостаточность, требующая проведения ЗПТ, диагностируется нечасто, но при этом смертность составляет от 40 до 80%. [7]. Это подчеркивает важность проведения терапевтических мероприятий, обеспечивающих поддержание функции почек в послеоперационный период.

У больных, находящихся на ЗПТ и подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, прогноз хуже, но относительно приемлемый [18, 21]. Имеются некоторые доказательства, свидетельствующие о том, что у диализ-зависимых больных последствия АКШ на «работающем сердце» лучше, чем при использовании ИК, но у больных диабетической нефропатией ранний и отдаленный прогноз ухудшается [39, 41].

C.R. Lenihan et al. [9] в течение 10 лет наблюдали снижение госпитальной летальности у пациентов с послеоперационным ОПП, требующего проведения ЗПТ, от 45,9 до 35,3%. К особенностям раннего послеоперационного периода у больных, находившихся на ЗПТ, относился высокий риск инфекционных осложнений, таких как пневмония, инфекция почек и мочевыводящих путей, медиастинит и сепсис, а также длительное пребывание в стационаре и поздняя смертность. Выявлено, что пациенты с низкой величиной СКФ имели более высокий риск смерти, связанной с инфекцией.

D. Hori et al. [18] при сравнении отдаленных результатов изолированного АКШ у 1300 гемодиализ-зависимых больных и у 18 387 больных без гемодиализа выявили, что в первой группе по сравнению со второй уровень госпитальной летальности достоверно выше: 4,8 против 1,4% (p<0,001). Кроме того, у гемодиализ-зависимых больных при развитии неблагоприятных кардиальных событий в послеоперационном периоде 5-летнняя выживаемость была выше, чем в их отсутствие: 77,2 против 51,7%.

Мета-анализ результатов исследований с участием больных, находившихся на ЗПТ, не выявил значимой разницы госпитальной летальности и частоты ранних кардиоваскулярных осложнений после коронарного шунтирования с ИК и без него [20]. Также показано, что у больных, находившихся на ЗПТ, отдаленные результаты АКШ с использованием ИК лучше, чем при выполнении ЧКВ [20, 38, 41].

Это объясняется тем, что у больных ТПН, имевших многососудистое и диффузное поражение коронарных артерий, использование большего числа сосудистых шунтов в условиях ИК обеспечивает полную реваскуляризацию миокарда, чем операция коронарно-маммарного шунтирования с меньшим числом шунтов [14, 34, 43]. Поэтому проведение АКШ ассоциировалось с низкой частотой мозгового инсульта, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации [25, 33, 40].

Профилактика и лечение ОПП у кардиохирургических больных

Важно отметить, что для больных, которым предстоит выполнение кардиохирургических вмешательств, стратификация факторов риска развития ОПП и их коррекция служат залогом успешной профилактики послеоперационного ОПП и улучшения ближайшего и отдаленного прогнозов [4, 8, 26, 32]. Кроме того, ранняя диагностика ОПП и более «агрессивная» тактика терапии пациентов с олигурией могут предупреждать прогрессирование поражения тубулярной системы и ухудшения функции почек [29, 38]. Также необходима оптимизация тактики кардиохирургического вмешательства, направленная на исключение и/или минимизацию операционных факторов риска ОПП.

Для эффективной профилактики послеоперационного ОПП больным сахарным диабетом 2 типа или стресс-индуцированной гипергликемией после операции требуется строгий гликемический контроль [7, 35, 37]. Больным на ЗПТ рекомендуют за сутки до и в первые сутки после операции выполнять сеанс гемодиализа [6, 18, 21]. Применение оптимальных схем рентген-эндоваскулярных исследований, особенно больными, нуждающимися в экстренной операции, служит залогом предотвращения развития контраст-индуцированной нефропатии [9].

Кроме того, пациентам с послеоперационным ОПП необходимо учесть побочные эффекты некоторых лекарств на функцию почек, в частности нефротоксическое действие антибиотиков (аминогликозидов), избыточное снижение системного артериального давления и градиента давления в почечных клубочках под влиянием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и уменьшение объема циркулирующей плазмы при длительном применении неадекватно больших доз петлевых диуретиков [8, 38]. В связи с этим важно использовать безопасные дозы препаратов, а также мониторинг гемодинамических и лабораторных показателей. В рандомизированном двойном слепом исследовании выявлен нефропротективный эффект препарата несиритид, являющегося рекомбинантным мозговым натрийуретическим пептидом, для больных, страдающих ХБП и систолической сердечной недостаточностью, т.е. при наличии высокого риска развития ОПП [44].

Неоднозначные данные получены при использовании до и после кардиохирургических вмешательств некоторых лекарственных препаратов. Так, консенсус, разработанный рабочей группой на 20-й Международной конференции по острому повреждению почек, ассоциированному с сердечно-сосудистой хирургией, не рекомендует использования в пре-, пери- и постоперационном периодах с целью профилактики ОПП таких лекарственных препаратов, как статины, N-ацетилцистеин, натрия бикарбонат, левосимендан и допамин [8, 45]. Необходимость профилактического применения фенолдопама и эритропоэтина, а также иммуномодулирующей терапии с использованием кортикостероидов требует проведения крупномасштабных контролируемых исследований с целью обоснования их нефропротективного действия [8].

Таргетированная почечная терапия – подход, нацеленный на доставку лекарственных препаратов непосредственно к почкам с помощью специальной инфузионной системы [5]. Это обеспечивает высокие и устойчивые концентрации лекарств в почках, минимизируя их системные эффекты и побочные эффекты. В последнее время стало актуальным проведение процедуры удаленного ишемического прекондиционирования перед коронарной ангиографией и ЧКВ, способного предупреждать развитие ОПП и тем самым снижать потребность в ЗПТ, что свидетельствует о нефропротективном эффекте данной процедуры [46].

Заключение

Данный обзор современных научных исследований позволяет констатировать, что кардиохирургические вмешательства способствуют устранению симптоматики или замедлению прогрессирования дисфункции сердца и почек и тем самым – улучшению качества жизни и выживаемости пациентов с кардиоренальными коморбидными состояниями. В то же время кардиохирургические вмешательства могут сопровождаться увеличением операционного риска развития кардиоваскулярных и ренальных осложнений, которые негативно сказываются на госпитальной летальности и отдаленном прогнозе этих больных.

Важно обратить внимание клиницистов на актуальность профилактики ОПП, особенно у больных высокого риска, своевременность его диагностики и эффективной терапии, в т.ч. с использованием ЗПТ у кардиохирургических больных. Принципиальное значение имеет стратификация пре-, пери- и постоперационных рисков развития кардиоваскулярных и ренальных осложнений. Также необходимо отметить, что, несмотря на серьезность проблемы послеоперационного ОПП, оно является потенциально обратимым или модифицируемым состоянием.