Новые аппаратные возможности оптимизации гемодиализной программы


В.Ю. Шило, И.Ю. Драчев

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ; Москва, Россия 2) ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ; Тверь, Россия 3) Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс; Москва, Россия
Введение. Современная концепция адекватности диализа с позиции врача подразумевает в первую очередь адекватность удаления токсинов, водного баланса и питания. Однако в последние годы все большее значение уделяют исходам лечения с позиции пациента, в частности переносимости самой диализной процедуры. Большой интерес в связи с этим представляют новые аппаратные методы контроля достижения диализной дозы и профилактики осложнений диализной процедуры, которые позволяют найти баланс между достижением целевых показателей лечения и удовлетворительной переносимостью процедуры гемодиализа (ГД).
Цель исследования: оценить возможности новых аппаратных опций – on-line-измерения обеспеченной дозы диализа методом ультрафиолетовой спектрофотометрии отработанного диализата в достижении адекватной дозы сеанса диализа и компьютерного алгоритма управления ультрафильтрацией (УФ) в профилактике интрадиализной гипотензии.
Материал и методы. В работу были включены данные одноцентрового исследования 135 пациентов с установленным диагнозом «хроническая болезнь почек-5Д» в диализном центре Б. Браун Авитум в Москве. Для решения поставленных в работе задач было проведено два клинических исследования, в первое включены 100 пациентов, у которых оценивалась сравнительная эффективность различных методов измерения обеспеченной гемодиализной дозы в течение календарного года. Данные индекса eKt/V фиксировались с помощью блока on-line-мониторирования дозы диализа Adimea и рассчитывались на основе лабораторных образцов крови до и после процедуры ГД по формуле Даугирдаса II поколения в качестве референтного метода. Во второе исследование были включены 35 больных со склонностью к интрадиализной гипотензии (ИДГ), у которых оценивалась возможность нового метода управления скоростью УФ при помощи модуля автоматической системы контроля артериального давления (АСКД) по предотвращению симптоматических эпизодов ИДГ.
Результаты. Средние величины UV-eKt/V, полученные методом ультрафиолетовой спектрофотометрии отработанного диализата, значимо не различались с eKt/V, рассчитанным по формуде Даугирдаса референтным методом лабораторных образцов (1,65±0,26 и 1,64±0,24; р=0,93), при этом закономерно выявлена сильная корреляция между результатами, полученными обоими методами (r=0,8, p=0,000). К преимуществам метода on-line-мониторирования отработанного диализата относится исключение ошибок медицинского персонала при заборе образцов крови, меньшая вариабельность индекса eKt/V и возможность своевременно выявлять снижение диализной дозы, устанавливать ее причины и вносить коррективы в гемодиализную программу. Применяя новый подход к профилактике и коррекции ИДГ с помощью компьютерного алгоритма контроля скорости УФ, получены достоверные данные, согласно которым средние значения пред- и постдиализного систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления были выше при применении блока АСКД. Данные преддиализного САД и ДАД составили 132,5±25 и 78,6±18,1 против 124,3±26,6 и 73,7±18,1 мм рт.ст. (p=0,009 и p=0,0008 соответственно). Данные об уровнях постдиализного АД различались: при применении АСКД средние значения АД были выше, чем при стандартном подходе. Данные постдиализного САД и ДАД составили 125,7±24 и 75,9±18,3 против 114,3±24,4 и 71,2±16,3 мм рт.ст. (p=0,002 и p=0,006 соответственно). При применении АСКД значения интрадиализных вариаций АД были выше: САД 124,0±20,5 против 110,2±17,3 (р=0,03) и ДАД 75,9±14,2 против 68,3±17,9 мм рт.ст. (р=0,02) Таким образом, применение системы контроля УФ привело к увеличению интрадиализного САД на 11,1%, ДАД на 10%, MAP на 9,83%. Количество интервенций раствора глюкозы 40% (10,0) снижалось на 54,5% − c 86 до 27 (p=0,000). Данные нашего исследования показали, что распространенность эпизодов гипотензии при применении консервативного подхода без компьютерного контроля скорости УФ составила 26,2% (211 случаев на 1134 измерения АД), в то время как при применении блока АСКД частота гипотензии значимо снижалась и составляла 8,3% (387 случаев на 4972 измерения АД). Процент снижения составил 20,33% (р=0,000). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, согласно которому аппаратный метод контроля скорости УФ эффективен в профилактике симптоматических эпизодов ИДГ, обусловленных высокими темпами УФ.
Заключение. On-line-мониторирование дозы диализа – предпочтительный метод оценки индекса eKt/V в связи с рядом преимуществ по сравнению с классической методикой оценки по лабораторным образцам крови: он исключает ошибки персонала при заборе крови, мониторинг индекса eKT/V происходит на протяжении всей процедуры, доза диализа определяется на каждом сеансе гемодиализа, что позволяет своевременно вносить коррективы в диализную программу. Применение компьютерного алгоритма контроля скорости УФ способствует оптимизации и персонификации программы гемодиализа, позволяя снижать число эпизодов ИДГ и уменьшать частоту интервенций в ходе процедуры. Постоянный мониторинг контролируемых параметров пациента в период проведения процедуры ГД и опции «обратной связи» снижает риск развития осложнений и повышает качество лечения в целом.

Литература


  1. Glorieux G., Tattersall J. Uraemic toxins and new methods to control their accumulation: game changers for the concept of dialysis adequacy. Clin. Kidney J. 2015;8(4);353–362.
  2. Волгина Г.В., Михайлова Н.А., Шутов Е.В. и др. Алгоритмы лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП 5Д-стадии. Клиническая нефрология. 2017;4:21–24.
  3. Руководство по диализу. 5-е издание. Ред. Д. Даугирдас, П. Блейки Т. Инг. Пер. с англ. под ред. А.Ю. Земченкова, В.Ю. Шило. Тверь, 2019. С. 36–55.
  4. Uhlin F., Fridolin I., Magnusson M., et al. Dialysis dose (Kt/V) and clearance variation sensitivity using measurement of ultraviolet-absorbance (on-line), blood urea, dialysate urea and ionic dialysance. Nephrol. Dial. Transplant. 2006;21(8):2225–2231.
  5. Charra B., Jean G., Hurot J.M., et al. Clinical Determination of Dry Body Weight. Hemodial. Internat. 2001;1(5):42–50.
  6. Hickstein H., Stange J., Roeher O., et al. Clinical application of fuzzy-controlled blood pressure stabilization in patients prone to hypotension during hemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;38(2):58–64.
  7. Lambie S.H., Taal M.W., Fluck R.J., et al. Analysis of factors associated with variability in haemodialysis adequacy. Nephrol. Dial. Transplant. 2004;2(19):406–412.
  8. Земченков Г.А., Сабодаш А.Б., Казанцева Н.С., и др. Классические и online методы измерения Kt/V: сопоставления и надежность. Нефрология и диализ. 2015;2(17):173–184.
  9. Real-time Kt/V determination by ultraviolet absorbance in spent dialysate: technique validation. Castellarnau A., Werner M., Günthner R., et al. Kidney Internat. 2010;78(9):920–925.
  10. Андрусев А.М., Земченков А.Ю., Шило В.Ю. и др. Рекомендации Российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ. 2015;17(1):10–19.
  11. Williams H.F., Jensen K., Gillum D., et al. Blood pump speed vs. actual or “compensated” blood flow rate. Nephrol. Nurs. J. 2007;34(5):491–499.
  12. Efficacy of haemodiafiltration. Wizemann V., Külz M., Techert F., et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2001;4(16):27–30.
  13. Sternby J. Mathematical Representation of Standard Kt/V Including Ultrafiltration and Residual Renal Function. ASAIO J. 2018;l5(64):88–93.
  14. Management of Patient Care in Hemodialysis While Focusing on Cardiovascular Disease Events and the Atypical Role of Hyper- and/or Hypotension:A Systematic Review. Khan A., Khan A.H., Adnan A.S., et al. Biomed. Res. Int. 2016; 2016;Article ID 9710965.
  15. Pirkle J.R., Comeau M.E., Langefeld C.D., et al. Effects of weight-based ultrafiltration rate. Hemodial. Internat. 2017;2(22):270–278.
  16. Prevention of dialysis hypotension episodes using fuzzy logic control system. Mancini E.S., Mambelli E., Irpinia M., et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;5(22):1420–1427.


Об авторах / Для корреспонденции


Шило Валерий Юрьевич – к.м.н., доцент кафедры нефрологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, медицинский директор сети диализных клиник ООО «Б. Браун Авитум Руссланд» в РФ; Москва, Россия. Е-mail: nephrolog@gmail.com, ORCID: 0000-0001-9025-8061
Драчев Иван Юрьевич – аспирант кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, врач-нефролог диализного центра ООО «Б. Браун Авитум Москва»
(ООО «МЦВТП № 1»); Тверь, Россия. Е-mail: ivan-dr@mail.ru, ORCID: 0000-0001-9911-3889


Похожие статьи


Бионика Медиа