Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из самых распространенных патологий среди заболеваний неинфекционной этиологии. Оценка распространенности ХБП занимает центральное место в планировании лечения и профилактики ХБП среди населения [1]. Определение распространенности ХБП помогает медицинскому сообществу и государственным органам сосредоточить внимание на стратегиях профилактики и лечения заболеваний и определить необходимые материальные и кадровые ресурсы для решения данной проблемы. Поскольку диабет, артериальная гипертензия и ожирение важны как факторы риска ХБП [2, 3], распространенность этих заболеваний должна быть принята во внимание при сравнении распространенности ХБП. Если различия в распространенности ХБП будут объяснены этими факторами риска, это заставит организаторов здравоохранения сосредоточиться на вторичной или первичной их профилактике. Известно, что распространенность ХБП различна в разных странах и обусловлена комплексом причин: генетическими различиями, особенностями питания, образом жизни, экономическим уровнем развития страны. Последние результаты эпидемиологии ХБП в европейских странах показали большой разброс частоты ХБП в общей популяции [4]. Скорректирована распространенность ХБП среди населения 27 государств – членов Европейского Союза: 1–5-й стадий варьировалась от 3,31% в Норвегии до 17,3% в северо-восточной Германии. Скорректированная распространенность ХБП 3–5-й стадий варьировалась от 1,0% в центральной Италии до 5,9% в северо-восточной Германии. Результаты скрининговых исследований среди взрослого населения США показали, что скорректированная распространенность ХБП 3–5-й стадий варьируется от 4,8% на северо-востоке до 11,8% на Среднем Западе [5]. В отличие от этого в Китае скорректированная распространенность 3–5-й стадий ХБП была более низкой: от 1,1% в Восточном Китае до 3,8% в Юго-Западном Китае [6]. По данным эпидемиологического исследования в Англии, распространенность ХБП 3–5-й стадий составляла 5,2% [7]. К сожалению, в России широкомасштабных эпидемиологических исследований по распространенности ХБП не проводилось.

Что же является причиной столь разительной разницы в распространенности ХБП в разных странах и регионах мира? Одним из факторов, влияющих на развитие ХБП, является особенность кухни в разных странах и этнических группах [8]. Известно, что потребление белка с пищей влияет на уровень креатинина сыворотки и, следовательно, на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [9, 10]. Это может быть не только артефактом, но и истинным эффектом, поскольку исследования показали, что диеты, богатые белком, связаны с ускоренным снижением СКФ. [11]. Это положение было наглядно продемонстрировано в связи с широким распространением диет для похудения с высоким содержанием белка, особенно распространенных в Соединенных Штатах Америки, и их популярность в последнее время возросла, поскольку ожирение стало более частым явлением. Было обнаружено, что потребление высокобелковой диеты приводит к клубочковой гиперфильтрации, ускорению развития ХБП, повышенной протеинурии, увеличению диуреза, натрийуреза и калийуреза с соответствующими изменениями артериального давления, повышенному риску развития почечнокаменной болезни, различным метаболическим изменениям. К сожалению, всестороннее понимание последствий диет с высоким содержанием белка ограничено отсутствием общепринятого определения «высокобелковая диета», нехваткой строгих долгосрочных интервенционных исследований и редкими данными о влиянии потребления большого количества белка людьми с ожирением. Кроме того, вопросы еще более усложняются, потому что воздействие такой диеты на почки в течение ограниченных периодов, скорее всего, отличается от хронического потребления. Высокобелковые диеты имеют потенциал для значительного вреда людям с ХБП, и их следует избегать, если это возможно. Поскольку ХБП часто является бессимптомным заболеванием, все люди должны пройти скрининговое измерение уровня креатинина в сыворотке крови и тест на определение уровня протеинурии в моче перед началом такой диеты. С другой стороны, было показано, что средиземноморская диета снижает риск развития ХБП [12]. Таким образом, региональные различия в привычках питания могут приводить к разнице в наблюдаемой распространенности ХБП.

Исследования доказали, что развитие ХБП связаны также с генетическими изменениями [13, 14]. Это было показано для географической картины распространенности иммуноглобулин А (IgA)-нефропатии [15]. Поскольку 7,1% всех больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) в результате наследственных нефропатий (Европейская ассоциация почек – Регистр Европейской ассоциации диализа и трансплантатов), следует ожидать что некоторые различия в распространенности ХБП также обусловлены генетическими различиями.

Недавно был проведен мета-анализ исследований, опубликованных до января 2013 г. в MEDLINE и Embase, по выявлению связей между социально-экономическим статусом человека и ХБП. Низкий социально-экономический статус был связан с низкой СКФ, высокой альбуминурией, низкой СКФ/высокой альбуминурией и почечной недостаточностью. Социально-экономические различия в ХБП были довольно сильными независимо от того, как измерялся социально-экономический статус [16].

Частота встречаемости ХБП увеличивается с возрастом: она отмечена у 36% лиц старше 60 лет, тогда как в более молодом возрасте встречается значительно реже. Кроме того, развитие ХБП сопряжено с некоторыми заболеваниями. Так, ХБП отмечается более чем у 30% больных хронической сердечной недостаточностью, у 40% пациентов с сахарным диабетом и у 28% больных артериальной гипертензией [17–21].

Кроме того, существует множество других факторов, связанных с распространенностью ХБП, таких как курение, физическая активность [22] и масса тела при рождении [23]. Эти факторы могут различаться в разных регионах и, следовательно, способствовать наблюдаемой вариации распространенности ХБП.

ХБП служит фактором риска терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых заболеваний. Целью лечения ХБП: снижение частоты возникновения ТПН и сердечно-сосудистых заболеваний, т.к. смертность больных, получающих диализ, намного выше, чем в общей популяции. Ежегодная смертность среди пациентов в возрасте 30 лет, находящихся на диализе, сопоставима с таковой среди людей в возрасте 75–80 лет. По мере прогрессирования ХБП повышается абсолютный риск смерти. Например, у пациентов с ТПН кардиоваскулярная летальность диагностируется в 40% случаев, причем в 20% – внезапная [24–27].

Расходы на лечение больных этой категории крайне высоки, например, во Франции более 4 млрд евро в год тратятся на лечение больных, получающих ЗПТ (2% от общих расходов на здравоохранение) [28]. В США в системе Medicare 7,1% от общих расходов потрачено на лечение ТПН, а всего на лечение больных ХБП в США в 2015 г. Израсходовано более 93 млрд долл. [29]. Семь процентов государственного бюджета медицинского страхования Тайваня тратятся на лечение ТПН [30, 31], в Японии 3,8% всех медицинских расходов связаны с ТПН [32].

Критерии диагностики ХБП: маркеры поражения почек, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследованиях, определяющиеся в течение более 3 месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. К критериям диагностики ХБП относят повышение экскреции альбумина, патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия), изменение электролитного состава мочи, структурные нарушения, выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, камни и др.), а также изолированное снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, ХБП – это наднозологическое понятие, включающее любые структурные или функциональные изменения почек длительностью 3 и более месяцев либо стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия признаков повреждения почек.

Поскольку частую встречаемость ХБП в популяции и неизбежное ее развитие у значительного числа людей в старшей возрастной группе, повышение риска смерти этих пациентов, а также дорогостоящие методы лечения, выявление групп риска по возникновению ХБП и замедление темпов ее прогрессирования являются актуальной задачей здравоохранения любой страны. В развитых странах разработаны и совершенствуются программы эффективных и доступных методов скрининга и профилактики ХБП, позволяющих не только выявлять заболевания почек на ранних стадиях, но и снижать темпы прогрессирования ХБП, риск развития осложнений, что в конечном итоге приводит к снижению затрат на ЗПТ.

Несмотря на то что в России серьезных популяционных исследований распространенности ХБП не проводилось, можно предположить, что распространенность как ранних, так и далеко зашедших стадий ХБП достаточно высока.

Цель исследования: определить частоту ХБП на большой популяции жителей Москвы.

В Северном административном округе (САО) Москвы проживают около 1 млн человек. В августе 2017 г. здесь был запущен пилотный скрининг-проект, целью которого было выявление пациентов с ХБП. Срок проведения скрининга составил 5 месяцев. Всем пациентам, обращавшимся в тот период в поликлиники, вне зависимости от повода обращения проводился биохимический анализ крови с последующим расчетом СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (формула CKD-EPI).

Материал и методы

В ходе проекта были обследованы более 78 тыс. человек, более чем у 3000. из них была впервые выявлена ХБП (табл. 1).

Распределение, выявленных пациентов с ХБП по стадиям, представлено в табл. 2.

Все больные с выявленной ХБП не знали о наличии у них грозного заболевания, что и не удивительно в свете того, что поражение почек не приводит к выраженному болевому синдрому и является «тихим убийцей». Часто пациенты попадают в реанимационные отделения больниц уже с терминальной стадией почечной недостаточности. Подтверждением данного постулата оказалось выявление нами 147 пациентов уже с 4-й и 5-й стадиями ХБП, т.е. около 5% всех пациентов с впервые выявленной ХБП, 18 человек этой группы имели 5-ю стадию ХБП.

Результаты и обсуждение

В Москве около 1 млн человек имеют факторы риска развития ХБП, однако на учете у врачей состоят не более 0,3% населения. Значительная часть больных наблюдаются у терапевтов, кардиологов, эндокринологов без установленного диагноза ХБП.

Между тем на сегодняшний день уровень ургентной госпитализации пациентов с впервые выявленной терминальной ХПН в Москве составляет около 60–70%, тогда как в странах Европы – 15–22% [33].

Впервые выявленные пациенты с терминальной стадией ХПН составили, по данным исследования, всего 0,6% от общего числа больных ХБП. Однако если экстраполировать эти данные на все население Москвы, то мы получим около 2500 человек, уже нуждающихся в ЗПТ и не подозревающих о наличии у них патологии почек. В настоящее время в Москве находятся на ЗПТ около 5000 больных и как мы видим по результатам нашего исследования, возможно, еще более 2000 человек нуждаются в срочном лечении.

На момент проведения исследования в САО Москвы лечение методами ЗПТ получал 421 человек (табл. 3). Из них 18 пациентам проведена трансплантация почки, 403 получали лечение гемодиализом или перитонеальным диализом. С учетом полученных данных при скрининге можно ожидать выявления минимум еще почти 500 больных, которым необходимо проведение ЗПТ.

В целом можно отметить, что число больных ХБП, выявленных в ходе скрининга в Москве, меньше, чем число пациентов с ХБП, установленных в популяционных исследованиях в странах Европы и США. Это объясняется тем, что группа людей с ХБП в нашем скрининговом исследовании формировалась только по обращаемости в поликлинику (в т.ч. из пациентов молодого возраста, нуждающихся в листе нетрудоспособности), из-за чего значительная часть населения САО не были обследованы. Кроме того, не проводилось целенаправленное обследование в группах риска возникновения ХБП (больные сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, пожилого возраста), не исследовались анализы мочи. Таким образом, результаты исследования достоверно не отражают распространенности ХБП в популяции и мы можем смело предположить, что она существенно выше. Однако даже эти результаты дают представление о значимости этой проблемы.

Необходимо подчеркнуть, что раннее выявление и лечение больных ХБП возможны и благодарны в плане сохранения на продолжительное время функции почек и имеет огромную экономическую целесообразность.

Грамотное ведение больных ХБП представляет собой непростую задачу, решение которой предполагает:

• тщательное наблюдение пациентов групп риска возникновения ХБП;
• раннее выявление ХБП (скрининговое определение СКФ, внедрение в ЕМИАС);
• своевременное и полное информирование пациента о наличии ХБП, рекомендациях по питанию и образу жизни;
• динамическое наблюдение за пациентами и ранняя коррекция осложнений;
• адекватная подготовка к ЗПТ;
• своевременное начало ЗПТ.

Как показывают отечественные и зарубежные наблюдения, пациенты, информированные о наличии у них патологии почек на ранних стадиях, приобретают знания и навыки здорового образа жизни, особенностей питания, правил приема лекарственных средств, что в значительной мере способствует замедлению темпов прогрессирования ХБП. Находясь под наблюдением нефролога начиная с 3б-стадии ХБП, такие пациенты своевременно начинают нефропротективную терапию и подготовку к ЗПТ, меньше подвержены риску ургентных госпитализаций, фатальных осложнений уремии, сердечно-сосудистой смертности.

Комплексное ведение пациентов с ХБП не только продлевает додиализный период и длительность жизни в целом, но и значительно повышает качество жизни пациента, его адаптацию к своему состоянию, сохраняет работоспособность больного, а также снижает затраты здравоохранения на дорогостоящую заместительную почечную терапию. Стоимость лечения ожного больного на гемодиализе в Москве приблизительно равна 1,5 млн руб., больного ХБП в додиализной стадии – на порядок дешевле.8

Выводы

Данное исследование показало высокую распространенность ХБП среди населения Москвы, но было ограниченным из-за отсутствия учета изменений в анализах мочи, что, возможно, повлияло на результаты. Анализ распространенности ХБП по стадиям показал высокую долю ранних стадий ХБП при существенно меньших значениях выявляемости поздних стадий. Последний факт, наиболее вероятно, говорит о том, что масса пациентов с ХБП не доживают до поздних стадий этой патологии. Поэтому необходимо провести скрининг максимально возможному числу жителей Москвы и регионов России для составления регистра больных ХБП с использованием определения СКФ по формуле CKD-EPI и оценке анализов мочи. Отработать схему диспансерного наблюдения за этими больными начиная с ХБП 1-й стадии врачами общей практики, а начиная с 3б-стадии – нефрологами. Обеспечить плановое начало лечения методами ЗПТ больных ХБП 5-й стадии.