Введение

Эпидемиология терминальной стадии почечной недостаточности, особенно развитие и состояние заместительной почечной терапии (ЗПТ) находятся в зоне пристального внимания нефрологов всего мира. С 1960-х гг. стало очевидным, что диализная терапия может продлить жизнь больным при терминальной почечной недостаточности. А уже спустя 25–30 лет с конца XX в. число пациентов на диализной терапии многократно возросло и стоимость этого важного лечения легла серьезным финансовым бременем на экономику даже развитых стран.

Высокая стоимость ЗПТ и особенно диализа [1] безусловно является определяющим и значимым фактором при планировании объемов оказания этого вида помощи во всех регионах нашей страны. В то же время можно считать, что доступ к заместительной почечной терапии можно рассматривать как эталон готовности общества платить за медицинскую помощь. Строгий учет обеспеченности нуждающихся пациентов этим видом жизнеспасающего лечения наряду с оценкой эффективности диализной терапии, является важной задачей нефрологического сообщества. В нашей стране эту важнейшую задачу уже длительное время выполняют члены Российского диализного общества [2]. И несомненно представляет интерес организации ЗПТ в Москве на протяжении последних 6 лет, особенно в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Москва, крупный мегаполис, площадь которого превышает 2,5 тыс. км2 с населением более 12 млн человек с давно существующей и хорошо развитой нефрологической службой, но фактически до 2014 г. для обеспечения всех нуждающихся больных с терминальной почечной недостаточностью диализная помощь была развита недостаточно.

С конца 2013 г. и по настоящее время в городском здравоохранении ведется регистр пациентов, находящихся на ЗПТ, который является важной частью Московского городского регистра пациентов с нефрологическими заболеваниями.

С марта 2014 г. за счет интенсификации работы имеющихся отделений гемодиализа, дефицит в этой жизнеспасающей помощи был полностью ликвидирован. Анализ дальнейшего развития ЗПТ в крупном мегаполисе представлен в настоящей работе.

Материалы и методы

Регистр пациентов на ЗПТ является составной частью общего Московского городского регистра пациентов с нефрологической патологией. Регистр пациентов на диализной терапии регулярно корректируется на основании еженедельных, ежемесячных и годовых отчетов заведующих/руководителей отделений/центров гемодиализа и перитонеального диализа. Реестр пациентов после трансплантации почки изменяется по мере выполнения операций по трансплантации почки или при поступлении информации от лечащих врачей о выходе пациента из реестра. В формировании и обновлении регистра пациентов на ЗПТ значительную роль имеет также Московский регистр пациентов, получающих дорогостоящую лекарственную терапию по профилю «Нефрология» и «Трансплантология» в рамках дополнительного лекарственного обеспечения. Единый Московский городской регистр пациентов с нефрологической патологией регламентирован приказами Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) № 690 [3] и 446 [4]

Систематизация и анализ полученных данных проводится сотрудниками организационно-методического отдела по нефрологии ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» ДЗМ.

Результаты и обсуждение

До 2015 г. служба диализа города финансировалась из бюджетных средств. В условиях жесткого квотирования возможных процедур диализа до 2014 г. сложился серьезный дефицит наличия свободных мест на гемодиализе. Ввиду введения с января 2015 г. финансирования диализной терапии за счет средств обязательного медицинского страхования с целью ликвидации дефицита гемодиализных мест в медицинских организациях ДЗМ с конца 2013 г. была интенсифицирована работа отделений (перевод на 4-сменный режим, персонализированный контроль всех пациентов с терминальной почечной недостаточностью в рамках формирующегося городского регистра). К марту 2014 г. дефицит мест в отделениях гемодиализа был ликвидирован. С января 2015 г. финансирование диализной терапии в Москве стало осуществляться из средств Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Фактически с этого времени началось постепенное увеличение числа центров/отделений гемодиализа в рамках частно-государственного партнерства. На рис. 1 представлена динамика увеличение числа центров/отделений гемодиализа в Москве, которая продолжается и в настоящее время.

Поступательное увеличение числа отделений/центров гемодиализа в значительной мере было обусловлено необходимостью максимального приближения к месту «плотного» проживания пациентов. На протяжении 2018–2019 гг. происходило разукрупнение действующих диализных центров, перераспределение пациентов между центрами для устранения иррациональных маршрутов и оптимизации транспортировки. В табл. 1 представлены данные по числу километров, которые удалось сократить в результате оптимизации транспортировки пациентов на процедуры гемодиализа за счет открытия новых центров гемодиализа в районах с плотным проживанием пациентов. Этого результата удалось достичь благодаря своевременно принятому приказу ДЗМ № 738 [5], регламентирующему показания к транспортировке пациентов на процедуры гемодиализа.

Представленная работа по оптимизации маршрутов доставки пациентов была необходима не только с очевидной экономической выгодой – сокращение затрат на дистанцию по транспортировке (экономия составила более 1,5 млн кмза 2 года), но и с целью сокращения времени, которое пациент проводит в транспорте. Несколько недавних исследований показали, что частота развития тяжелых осложнений выше у пациентов на диализной терапии, проживающих в отдаленных районах, по сравнению с аналогичными пациентами, живущими ближе к центру гемодиализа [6, 7]. Вынужденные поездки на гемодиализ были тесно связаны с более низким качеством жизни, связанным со здоровьем, и повышенным риском смертности для пациентов с более длительным временем поездки на гемодиализ по сравнению с пациентами с более коротким временем поездки.

Увеличение числа центров/отделений гемодиализа работающих в рамках частно-государственного партнерства неизменно повлекло к снижению нагрузки на отделения МО ДЗМ. Вынужденная интенсификация работы в конце 2013 и в 2014 гг. постепенно уменьшилась и с течением времени в последующие годы число пациентов, находившихся на лечении в условиях дневного стационара в МО ДЗМ продолжало уменьшаться (табл. 2 и 3), тем самым предоставив возможность лечения в многопрофильных стационарах при необходимой госпитализации по любому профилю диализных пациентов. Одновременно сформировался высокий профицит свободных диализных мест практически во всех районах города, что позволило в 2020 г. перераспределить пациентов в кратчайшие сроки в связи с вынужденным перепрофилированием трех стационаров в ковид-госпитали. Число пациентов на амбулаторном гемодиализе в МО ДЗМ значительно уменьшилось с одновременным увеличением числа пациентов в центрах гемодиализа, работающих в амбулаторном режиме.

Согласно представленным отчетам в московских центрах гемодиализа, работающих в рамках частно-государственного партнерства, отмечается более частое использование ГДФ. Эти данные не вполне объяснимы, так как возмещение затрат по единой технологической карте на процедуры гемодиализа распределены поровну между ГД и ГДФ.

Общая структура ЗПТ с динамикой числа пролеченных пациентов в Москве в течение 2015–2020 гг. представлена в табл. 4.

Обеспеченность ГД в Москве увеличивалась с 2015 г. до начала 2020-го, и ежегодный прирост составлял от 6,5%до 7,97%. И за 5-летний период средний ежегодный прирост пациентов на программном гемодиализе составил ровно 7%. В 2020 г. в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции число пациентов на программном гемодиализе уменьшилось на 4,77% по сравнению с числом пациентов в 2019 г. Число пациентов, только начинающих лечение ГД, за 5-летний период увеличилось на 21%, при сравнении количества начавших ГД в 2019 г. относительно 2015 г. И даже в период пандемии новой коронавирусной инфекции в 2020 г. вновь принятых на лечение программным гемодиализом было сравнимо с этим показателем 2015 г.

Обеспеченность ПД, как и ГД, также нарастала в течение описываемого периода, и число пролеченных пациентов к началу 2020 г. увеличилось на 53,6% по сравнению с 2015 г. Количество ПД-пациентов, впервые принятых на лечение, ежегодно и постоянно увеличивалось, однако соотношение этих видов диализа оставалось на протяжении тех лет стабильным. Доля перитонеального диализа на протяжении всех лет так и не превысила 10% в соотношении видов диализа.

Особого внимания заслуживает увеличение количества больных с функционирующим трансплантатом, прирост за 5 лет составил 85,7%. Такой значимый прирост числа пациентов после успешной операции по трансплантации почки обусловлен значительным увеличением операций в 2018-м и 2019 г., который сохранился и в 2020 г. даже в период пандемии. Столь интенсивный прирост числа операций по трансплантации почек обусловлен принятой программой развития донорства в Москве [8].

Данные, представленные в табл. 4, демонстрируют, что число пациентов на диализной терапии в 2020 г. уменьшилось. Это связано и с уменьшением числа пациентов, вновь взятых на лечение и в значительной степени с увеличением смертности пациентов на ЗПТ во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Сравнение числа умерших пациентов на диализной терапии по годам представлен в табл. 5.

Как видно из таблицы, смертность во время пандемии увеличи­лась более чем в 3 раза. На рис. 2 продемонстрировано, что пик летальности пришелся май–июнь 2020 г. при «выходе» из первой волны пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Фактически сразу после стремительного развития новой коронавирусной инфекции COVID-19 стало понятно, что пациенты пожилые и с хроническими заболеваниями подвержены не только высокому риску инфицирования, но и и высокой летальности. Поскольку пациенты, получающие ЗПТ, как правило, в среднем старшей общей популяции и часто имеют одну или несколько серьезных сопутствующих заболеваний, они могут иметь еще более высокий риск смерти при инфицировании SARS-CoV-2 [9]. В декабре 2020 г. были опубликованы данные исследования по оценке заболеваемости COVID-19 во французской национальной популяции диализных пациентов, их течения заболевания и выявления факторов риска, связанных со смертностью. В это исследование были включены все пациенты, находившиеся на диализе, зарегистрированные во Французском регистре REIN в апреле 2020 г. Распространенность пациентов с COVID-19 варьировалась от менее чем 1% до 10% в разных регионах. Вероятность оказаться заболевшим была выше у мужчин, больных сахарным диабетом, нуждающихся в помощи для перевода или лечения в отделении самообслуживания. Смертность в диагностированных случаях (21%) была связана с теми же причинами, что и в общей популяции. Более высокий возраст, гипоальбуминемия и наличие ишемической болезни сердца статистически независимо ассоциировались с более высоким риском смерти [12]. Представленные нами данные по уровню смертности пациентов на ЗПТ в период пандемии безусловно подлежат дальнейшему изучению и анализу.

Выводы

Формирование городской системы организации ЗПТ требует комплексного подхода, включающего информационное обеспечение (ведение регистра больных), нормативно-методическое сопровождение, развитие сети медицинских организаций, в том числе на основе государственно-частного партнерства (ГЧП), совершенствование транспортировки пациентов на процедуры гемодиализа. Организованное и последовательное развитие ГЧП в Москве позволило существенно повысить обеспеченность ЗПТ для пациентов на программном гемодиализе. Перитонеальный диализ, сохраняющийся исключительно в медицинских организациях Департамента здравоохранения Москвы, остается на стабильном недостаточно высоком уровне в долевом распределении видов ЗПТ. Одним из важных критериев качества метода диализной терапии в городской программе является подготовка пациентов для трансплантации почки, развитие которой остается главным приоритетом развития системы ЗПТ в Москвы.