Clinical variants of acute kidney injury in decompensated chronic heart failure: prevalence, severity and outcomes


A.S. Klimenko, S.V. Villeval’de, Zh.D. Kobalava

Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Aim. Estimation of prevalence, severity, clinical variants and outcomes of acute kidney injury (AKIN) in patients, hospitalized with acute decompensation of chronic heart failure.
Methods. 183 patients with acute decompensation of chronic heart failure (age 68,9 ± 9,4 years, arterial hypertension in 87%, coronary heart disease in 56%, myocardial infarction in 53%, chronic heart failure in 56%, diabetes mellitus type 2 in 36%, anemia in 20%) were included into the study. AKIN prevalence was assessed according to KDIGO recommendations (2012).
Results. AKIN was found 41% of patients; in 55% of them AKIN was transient. 63% of patients with AKIN had previous chronic kidney disease. In 56% of patients AKIN was diagnosed retrospectively accornidng to decrease of creatininemia during hospitalization. AKIN in acute decompensation of chronic heart failure is associated with unfavorable outcomes: increase in mortality during first 30 days (17% vs 0% in patients without AKIN) and in frequency of hospitalizations due to chronic heart failure decompensation (48% vs 37% in patients without AKIN).
Conclusion. Acute kidney injury in acute decompesation of chronic heart failure is associated with significant decrease in prognosis.

Введение

Кардиоренальные взаимоотношения привлекают в последние годы все большее внимание, что обусловлено значительным ростом распространенности сердечно-сосудистой и почечной патологии, сахарного диабета (СД), ожирения, увеличением продолжительности жизни больных при этих заболеваниях и частым применением интервенционных методов обследования и лечения, прежде всего в кардиологии [1–5].

Острый кардиоренальный синдром (ОКРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая дисфункция сердца приводит к острой дисфункции почек [6]. Острое почечное повреждение (ОПП) осложняет острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) в 25–70 % случаев [7–10]. Развитие ОПП значительно ухудшает прогноз больных ОДХСН и ассоциируется с более высоким риском общей и сердечно-сосудистой смертности, более продолжительной госпитализацией, большей частотой повторных госпитализаций и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) при ее наличии до более высоких стадий [9–13].

До недавнего времени острое нарушение функции почек обозначалось термином «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, и оценка ее реальной распространенности представлялась затрудненной [14]. Впоследствии была предложена концепция ОПП, для диагностики которого предлагалось использовать критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure) и AKIN (Acute Kidney Injury Network) [14–15], а в 2012 г. были опубликованы первые рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП. Согласно рекомендациям, ОПП диагностируют на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN с учетом уровня и динамики уровня креатинина сыворотки (СКр) и/или скорости диуреза (табл. 1) [16].

Данные о распространенности и прогностическом значении различных клинических вариантов ОПП в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с этим представляет существенный интерес изучение ОПП в зависимости от времени развития (до или во время госпитализации, раннее или позднее), наличия или отсутствия в анамнезе ХБП, транзиторного или персистирующего течения.

Целью исследования было изучение частоты, тяжести, клинических вариантов и исходов ОПП в популяции пациентов, госпитализированных с ОДХСН.

Материал и методы

В исследование были включены 183 человека (125 мужчин), экстренно госпитализированных с клиническими проявлениями ОДХСН. ОДХСН диагностировано на основании общепринятых критериев: быстрое внезапное нарастание симптомов СН у пациентов с ранее диагностированной ХСН при наличии объективных признаков поражения сердца (систолическая и/или диастолическая дисфункция по данным ЭхоКГ) [17].

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, тяжелыми нарушениями функции печени, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями.

В анализ включены пациенты в возрасте от 45 до 84 лет (в среднем 68,9 ± 9,4 года). Длительность ХСН составила от месяца до 18 лет (в среднем 3,6 ± 3,0 года). Артериальной гипертонией (АГ) в анамнезе страдали 86,9 %, ишемической болезнью сердца (ИБС) – 55,7 %, перенесенным инфарктом миокарда – 53,0 % и инсультом – 13,7 %. Из сопутствующих заболеваний ХБП выявлена у половины пациентов, у каждого третьего пациента – сахарный диабет (СД) 2 типа, у каждого пятого – анемия. Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов приведена в табл. 2.

Клинический статус больных оценивали с использованием общепринятых методов (опрос, осмотр, физическое обследование). Для оценки динамики симптомов сердечной недостаточности использован опросник Борг для самостоятельной оценки одышки пациентом.

Оценка тяжести ХСН проведена по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [17]. В исследование включены пациенты только с III–IV ФК (NYHA).

Клиническая характеристика пациентов с ОДХСН представлена в табл. 3.

Для оценки функционального состояния почек на основании уровня СКр рассчитана СКФ по формуле CKD-EPI [18].

В качестве дополнительных параметров помимо уровня креатинина ежедневно мониторировали уровень мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор), мочевой кислоты, оценивали уровень гемоглобина. Анемией считали снижение уровня гемоглобина < 130 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин (ВОЗ, 1997).

ОПП диагностировано при нарастании уровня СКр ≥ 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 часов или нарастании СКр ≥ 1,5 раза от исходного в течение 7 дней [16]. В качестве исходного уровня СКр считали наименьший из зарегистрированных при госпитализации уровень СКр [19]. При снижении СКр в ходе госпитализации по сравнению с СКр при поступлении диагностировано раннее ОПП (имевшееся при поступлении). При развитии ОПП в стационаре диагностировано позднее ОПП. Тяжесть ОПП определена на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN [16]. ОПП считали транзиторным при снижении уровня креатинина до исходных значений и при восстановлении СКФ в пределах 10 % от исходного к моменту выписки из стационара. В отсутствие этих критериев ОПП определено как персистирующее [16].

В зависимости от наличия анамнеза ХБП выделены ОПП de novo (у пациентов без анамнеза ХБП) и ОПП на фоне ХБП. При этом ХБП определена только как снижение СКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении не менее 3 месяцев, предшествующих госпитализации.

Пациентов с ОДХСН и ОПП рассматривали как больных ОКРС.

Всем пациентам проведены ЭКГ- и ЭхоКГ-исследования по стандартной методике. Систолической дисфункцией левого желудочка считали уровень ФВ < 40 %.

Пациенты выписаны из стационара с подробными письменными рекомендациями по медикаментозной терапии и изменению образа жизни (диета, уровень физической активности). Через 1 и 6 месяцев (телефонный контакт) после госпитализации оценивали нежелательные явления (повторные госпитализации по поводу ХСН, смерть).

Статистический анализ результатов исследования

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде M ± D, где M – среднее значение, SD – cтандартное отклонение среднего значения. При сравнении средних значений использован двусторонний t-критерий Стьюдента. Качественные переменные описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критерием хи-квадрат (χ2). Оценка достоверности различий между группами проведена при помощи непараметрического критерия Манна–Уитни. При непараметрическом распределении данных рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования

Распространенность острого почечного повреждения в популяции пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности ОПП диагностировано у 41 % (n = 75) пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН в среднем на 3,9 ± 3,6 дня (от 0 до 10 дней) пребывания в стационаре, при этом 63 % – в первые 4 дня госпитализации, 75 % – в первые 7 дней. При оценке тяжести ОПП, согласно объединенным критериям RIFLE и AKIN. установлено, что ОПП было представлено преимущественно I и III стадиями (рис. 1).

Среди 55 % пациентов наблюдалось преходящее нарушение функции почек.

Группы пациентов с и без ОПП были сопоставимыми по полу и возрасту (мужчин 53 [71 %] в группе с ОПП и 72 [67 %] в группе без ОПП; средний возраст группы с ОПП – 65,8 ± 8,6 и средний возраст группы без ОПП – 69,3 ± 10,7 года).

У пациентов с ОПП по сравнению с пациентами без ОПП отмечена более высокая частота СД 2 типа, анемии, большая частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение предшествующих 12 месяцев. Не выявлены достоверные различия между группами по частоте ХБП. Характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 4.

Группа пациентов с развитием ОПП по сравнению с таковой без ухудшения функции почек в ходе госпитализации исходно клинически была тяжелее и характеризовалась более выраженными проявлениями системного застоя: большая частота ортопноэ, акроцианоза, набухших шейных вен, гепатомегалии, асцита, большая ЧДД при поступлении (24,7 ± 3,2 и 23,4 ± 2,8 в минуту; p < 0,01) с более высокой оценкой по шкале Борга (8,4 ± 2,0 и 7,6 ± 1,6 балла, p < 0,01) (рис. 2).

При изучении эхокардиографических параметров в группах пациентов с развитием ОПП и без ухудшения функции почек в ходе госпитализации не выявлено различий в величине ФВ левого желудочка (46 ± 17 и 43 ± 13 %; p > 0,05), а также частоте выявления сохраненной ФВ левого желудочка (51 и 41 %, p > 0,05).

Пациенты в группе ОДХСН без ОПП по сравнению с пациентами группы ОДХСН с развитием ОПП достоверно чаще получали регулярную терапию ХСН на амбулаторном этапе (74 и 56 %, χ2 = 6,5; p < 0,05), характеризовались значимо более высокой частотой применения петлевых диуретиков (81 и 76 %, χ2 = 8,5; p < 0,01) и сердечных гликозидов (40 и 19 %, χ2 = 5,5; p < 0,05). Также в группе пациентов без ОПП выявлена большая частота терапии статинами (20 и 0 %; χ2 = 9, 7, p < 0,01). В группе пациентов с ОПП по сравнению с пациентами без ОПП отмечена большая частота антитромбоцитарной терапии (76 и 54 %; χ2 = 5,9, p < 0,05).

Анализ терапии ХСН в стационаре продемонстрировал, что пациенты с развитием ОКРС по сравнению с таковыми без ухудшения функции почек в ходе госпитализации характеризовались меньшей частотой назначения всех основных классов лекарственных препаратов для лечения ХСН (рис. 3).

Важно отметить, что пациенты с ОКРС по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек в ходе госпитализации характеризовались более низкими стартовыми дозами петлевых диуретиков (65,8 ± 28,2 [от 20 до 120] и 85,6 ± 23,8 мг/сут [от 80 до 120], p < 0,05).

Проанализирована частота назначения других классов лекарственных препаратов, потенциально оказывающих влияние на развитие ухудшения функции почек при ОДХСН. Не выявлено различий в частоте назначения метформина и нестероидных противовоспалительных средств в группах в зависимости от развития ОПП. Пациенты с ОПП по сравнению с таковыми без ОПП характеризовались достоверно меньшей частотой антибактериальной терапии в неадекватной дозе (без поправки на СКФ) (21 и 41 %; χ2= 7,6, p < 0,01), большей частотой назначения инотропных препаратов (11 и 0 %; χ2 = 12,1, p < 0,001). Однако во всех случаях начало инотропной терапии отмечено уже на фоне развившегося ОПП, поэтому терапия инотропными препаратами в данном исследовании не является предиктором развития ОПП, а скорее отражает тяжесть состояния больного.

Клинические варианты острого почечного повреждения: ОПП на фоне ХБП и ОПП de novo

На основании использованных в настоящей работе критериев ХБП диагностирована у 56 % обследованных (n = 103). Пациенты с развитием ОПП по сравнению с таковыми без ухудшения функции почек исходно характеризовались более значимым нарушением функции почек (более высоким уровнем СКр (189 ± 94 и 115 ± 50 мкмоль/л, p < 0,001), более низкой СКФCKD-EPI (36 ± 18 и 56,8 ± 15,6 мл/мин/1,73 м2; p < 0,001), более высоким уровнем мочевины (18,1 ± 10,6 и 8,8 ± 3,0 ммоль/л; p < 0,001)), что было ассоциировано с тенденцией к более высокой частоте ХБП в группе пациентов с ОПП (63 и 52 %; p > 0,05).

ОПП на фоне ХБП развилось в 63 % случаев (n = 47). Пациенты с ОПП на фоне ХБП и таковые без анамнеза ХБП (ОПП de novo) были сопоставимыми по возрасту, полу и частоте табакокурения (48 и 52 %; p > 0,05), однако характеризовались большей длительностью ХСН, большей частотой ИБС, инфаркта миокарда, АГ, СД, анемии, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в течение предшествующих 12 месяцев (табл. 5).

Пациенты с ОПП de novo имели тенденцию к преобладанию проявлений недостаточности кровообращения по малому кругу, и по сравнению с пациентами с ОПП на фоне ХБП достоверно чаще выявлялось ортопноэ (100 и 75 %; p < 0,01), реже – периферические отеки (71 и 100 %; p < 0,001) и дополнительный III тон (14 и 45 %; p < 0,01). Не выявлено различий между группами по величине ФВ левого желудочка (48 ± 16 и 45 ± 18 %; p > 0,05), а также частоте сниженной ФВ левого желудочка (43 и 53 %; p > 0,05).

Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с таковыми с ОПП de novo характеризовались более значимым нарушением функции почек (более высоким уровнем СКр (208 ± 96 и 131 ± 59 мкмоль/л; p < 0,01) с более низкой СКФCKD-EPI (29 ± 11 и 56 ± 21 мл/мин/1,73 м2; p < 0,001) и более низким уровнем гемоглобина при поступлении (113 ± 20 и 147 ± 13 г/л; p < 0,001).

Пациенты c ОПП на фоне ХБП по сравнению с таковыми с ОПП de novo были сопоставимыми по частоте назначения ИАПФ (53 и 57 %; p > 0,05), нитратов внутривенно (53 и 43 %; p > 0,05), однако характеризовались большей частотой терапии бета-блокаторами (70 и 43 %; χ2 = 7,5, p < 0,05), петлевых диуретиков (70 и 43 %; p < 0,05), антагонистов альдостерона (53 и 14 %; χ2 = 11,4, p < 0,01). Развитие ОПП на фоне ХБП в 12 % случаев ассоциировалось с антибактериальной терапией в неадекватных дозах без поправки на СКФ. Развитие ОПП de novo в 14 % случаев ассоциировалось с терапией метформином.

Клинические варианты острого почечного повреждения: раннее и позднее ОПП

У 56 % пациентов ОПП было диагностировано ретроспективно на основании снижения СКр при поступлении в течение госпитализации (раннее ОПП). Пациенты с поздним ОПП (развившимся в стационаре) были старше (71,1 ± 8,3 и 64,9 ± 8,1 года; p < 0,01) пациентов с ранним ОПП и характеризовались большей частотой госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в течение предшествующих 12 месяцев (100 и 71 %; p < 0,001) при сопоставимой длительности ХСН (3,3 ± 1,7 и 3,7 ± 2,0 года; p > 0,05). Не выявлено различий в профиле сопутствующих заболевания у пациентов с поздним ОПП по сравнению с таковыми с ранним ОПП. Однако обращает на себя внимание тенденция к большей частоте АГ (91 и 79 %; p > 0,05), ИБС (50 и 43 %; p > 0,05), СД (41 и 30 %; p > 0,05), ХБП (61 и 55 %; p > 0,05) и анемии (41 и 24 %; p > 0,05) при сопоставимом уровне гемоглобина при поступлении (122 ± 29 и 121 ± 14 г/л; р > 0,05) в группе пациентов с ранним ОПП.

Пациенты с поздним ОПП были сопоставимы с пациентами с ранним ОПП по выраженности проявлений системного застоя, не выявлено различий в величине ФВ левого желудочка (44 ± 16 и 47 ± 19 %; р > 0,05), а также частоте выявления сниженной ФВ левого желудочка (49 и 50 %; р > 0,05).

Пациенты с поздним ОПП были сопоставимыми с пациентами с ранним ОПП по уровню СКр (184 ± 77 и 192 ± 105 мкмоль/л; p > 0,05) и калия (4,7 ± 0,5 4,5 ± 0,9 ммоль/л; p > 0,05), но различались более высокими значениями других электролитов (натрий [143,0 ± 3,7 и 141,0 ± 3,8 ммоль/л; p < 0,05] и хлор [108,0 ± 4,1 и 102,0 ± 4,7 ммоль/л; р < 0,001]).

Изучение прогноза острого кардиоренального синдрома в зависимости от тяжести острого почечного повреждения и его вариантов Проанализированы исходы ОПП в популяции пациентов с ОДХСН: 30-дневная смертность и повторные госпитализации по поводу ХСН в течение 6 месяцев. Пациенты с развитием ОПП по сравнению с таковыми без ухудшения функции почек характеризуются худшим краткосрочным прогнозом: более высокой смертностью в течение 30 дней (χ2 = 20,2, p < 0,001) и более частыми повторными госпитализациями по поводу сердечной недостаточности в течение 6 месяцев (χ2 = 4,1; p < 0,05) (рис. 4).

ОПП на фоне ХБП по сравнению с ОПП de novo имело тенденцию к развитию в более поздние сроки госпитализации (4,2 ± 3,8 и 3,0 ± 2,3 дня; p > 0,05), реже отмечался его транзиторный характер, ассоциировалось с меньшей 30-дневной летальностью и большей частотой повторных госпитализаций (рис. 5).

Развитие раннего ОПП по сравнению с поздним ОПП было ассоциировано с более высоким уровнем 30-дневной смертности (рис. 6).

Развитие ОПП III стадии ассоциировалось с таковым неблагоприятного исхода в течение 30 дней – 72 % умерли в течение 30 дней (рис. 7).

Обсуждение результатов

В представленной работе проведено исследование распространенности ОКРС в популяции пациентов с ОДХСН, изучены варианты ОПП и проанализированы его исходы.

ОКРС – частое осложнение декомпенсации ХСН, и в последнее время распространенность его неуклонно растет, варьируясь от 25 до 70 % [20–23]. Такой большой разброс в частоте развития ОКРС в популяции пациентов с ОДХСН обусловлен разными критериями включения пациентов в исследования, а также применением разных диагностических критериев ОПП (в регистрах по сердечной недостаточности под ухудшением функции почек обычно подразумевали повышение уровня СКр в диапазоне от 0,3 до 0,5 мг/дл).

Острая почечная дисфункция обычно развивается в начальные сроки госпитализации: в 50 % случаев – в первые 4 дня, в 70–90 % – в первые 7, что сопоставимо с данными, полученными в представленной работе: у 62,5 % пациентов ОПП развилось в первые 4, у 75 % – в первые 7 дней госпитализации [11–12]. Более значимое нарастание СКр ассоциируется с более высокой смертностью, что и было продемонстрировано в данном исследовании: 72,2 % с ОПП III стадии умерли в течение 30 дней.

У пациентов с ОДХСН в анамнезе часто присутствуют хронические нарушения функции почек, предрасполагающие к развитию ОПП и наблюдающиеся приблизительно в 60 % случаев [6–8]. Представленная работа – одна из первых, в которой проанализированы исходы ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП. Установлено, что ОПП у пациентов с ОДХСН гораздо чаще (62,7 %) развивается на фоне ХБП. Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП de novo характеризуются большей длительностью ХСН, большей частотой важной сопутствующей патологии (АГ, ИБС, СД, анемия). Развитие ОПП на фоне ХБП ассоциируется с персистирующим характером и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН в течение 6 месяцев, что согласуется с данными литературы [10].

ОПП реже развивается на догоспитальном этапе и чаще манифестирует после начала лечения в стационаре [6]. Однако в представленной работе частота развития раннего ОПП была выше, чем позднего (56 и 44 %), что может быть связано с применением в качестве критерия «исходного креатинина» наименьшего из зарегистрированных в ходе госпитализации. В настоящем исследовании продемонстрировано, что развитие раннего ОПП ассоциировано с более высоким уровнем 30-дневной смертности (21,4 и 12,1 %). Таким образом, раннее ОПП, т. е. наличие ОПП при поступлении, можно рассматривать в качестве маркера неблагоприятного прогноза пациентов с ОДХСН.

ОПП – независимый предиктор годичной смертности в указанной популяции пациентов [6, 24]. Важно как можно раньше идентифицировать популяцию пациентов с высоким риском ухудшения функции почек. В наблюдательных исследованиях продемонстрировано, что в популяции госпитальных пациентов развитие ОПП ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности [25]. Риск неблагоприятных исходов увеличивается независимо от транзиторности или устойчивости ОПП [20, 26]. Даже незначительное нарастание уровня креатинина на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) ассоциируется с повышением смертности [13, 20, 27, 28]. В представленной работе пациенты с развитием ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек в ходе госпитализации характеризуются худшим прогнозом: более высоким уровнем 30-дневной смертности, более высокой частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН в течение 6 месяцев, что согласуется с результатами крупных исследований в области СН [11, 27, 29].

Заключение

У 41 % пациентов с ОДХСН на основании действующих критериев диагностировано ОПП. В 63 % случаев оно развивалось на фоне ХБП, ассоциировалось с его персистирующим характером и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН в течение 6 месяцев наблюдения. У 56 % пациентов ОПП было диагностировано ретроспективно на основании снижения СКр при поступлении в ходе госпитализации (раннее ОПП) и ассоциировалось с более высоким уровнем 30-дневной смертности.

Таким образом, развитие ОПП при ОДХСН можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятных исходов (кратко- и долгосрочных). Необходимо тщательное мониторирование функционального состояния почек в указанной популяции пациентов с целью своевременной диагностики ОПП и реализации адекватных терапевтических стратегий.


About the Autors


Klimenko, A.S. – assistant at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia
Villeval’de S.V. – professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.;
Kobalava Zh.D. – professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа