Chronic kidney disease and the aging population


M. Tonelli, M. Riella

1 University of Alberta. Alberta, Canada 2 Catholic University of Parana, Curitiba, Brazil
The proportion of older people in the general population is steadily increasing worldwide, with the most rapid growth in low- and middle-income countries [1]. This demographic change is to be celebrated, because it is the consequence of socioeconomic development and better life expectancy. However, population aging also has important implications for society – in diverse areas including health systems, labor markets, public policy, social programs, and family dynamics [2]. A successful response to the aging population will require capitalizing on the opportunities that this transition offers, as well as effectively addressing its challenges.
Chronic kidney disease (CKD) is an important public health problem that is characterized by poor health outcomes and very high health care costs. CKD is a major risk multiplier in patients with diabetes, hypertension, heart disease and stroke – all of which are key causes of death and disability in older people [3]. Since the prevalence of CKD is higher in older people, the health impact of population aging will depend in part on how the kidney community responds.
March 13, 2014 will mark the celebration of the 9th World Kidney Day (WKD), an annual event jointly sponsored by the International Society of Nephrology and the International Federation of Kidney Foundations. Since its inception in 2006, WKD has become the most successful effort to raise awareness among policymakers and the general public about the importance of kidney disease. The topic for WKD 2014 is “CKD in older people”. This article reviews the key links between kidney function, age, health and illness – and discusses the implications of the aging population for the care of people with CKD.

Эпидемиология старения

Основными факторами, приводящими к старению популяции, являются социально-экономическое развитие и увеличение благосостояния, в результате чего снижаются перинатальная, младенческая и детская смертность; уменьшается риск смерти в юношеском возрасте из-за несчастных случаев и небезопасных условий жизни; улучшается выживаемость лиц среднего и пожилого возраста, отягощенных хроническими заболеваниями. Все это вместе обеспечивает увеличение продолжительности жизни и вкупе со снижением рождаемости, типичным

для улучшения социально-экономических условий, означает, что доля пожилых людей в общей популяции растет [1]. Масштаб изменений демографических характеристик популяции, особенно в развивающихся странах, поразителен (см. рисунок).

По сравнению с ситуацией, существовавшей в мире совсем недавно (всего лишь два поколения назад), ожидаемая продолжительность жизни значительно возросла и намного превысила границы наступления обычного пенсионного возраста. Например, в Великобритании в 2030 г. мужчины и женщины 65-летнего возраста могут надеяться дожить до 88 и 91 года соответственно [4]. Данные об ожидаемой продолжительности жизни сегодняшних детей противоречивы, но,

по мнению экспертов, около 50 % английских детей, рожденных в 2007 г., доживут до 103 лет [5]. Несмотря на то что люди с очевидностью живут дольше, до сих пор не ясно, как долго их состояние здоровья будет оставаться удовлетворительным. Демографические изменения обладают мощным влиянием на такие состояния, как ХБП, заболеваемость которой увеличивается с возрастом.

ХБП распространена среди пожилых, и ее частота с возрастом растет

В течение десятилетий было известно, что расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) снижается параллельно возрасту [5]. Так, заболеваемость ХБП среди женщин в общей популяции Китая увеличивается с 7,4 % в возрастной группе 18–39 лет до 18,0 и 24,2 % в возрастных группах 60–69 и 70 лет соответственно [6]. Относительное увеличение распространенности ХБП с возрастом в популяциях США, Канады и Европы столь же впечатляющее [7–9], хотя существуют различия между этими странами в абсолютном числе больных.

Среди пожилых пациентов с ХБП увеличивается число больных с изолированным снижением рСКФ (по сравнению с изолированной альбуминурией или сочетанием альбуминурии и снижения рСКФ) [10]. И хотя этот факт позволяет ожидать более медленную потерю функций почек для многих пожилых пациентов с ХБП, имеющиеся данные не позволяют прийти к определенным выводам, а современный уровень знаний не дает клиницистам возможности с уверенностью предсказать, у кого из больных ХБП произойдет ее прогрессирование, а у кого – нет.

Как и в других возрастных группах, среди пожилых пациентов встречаемость диализ-зависимой почечной недостаточности постоянно увеличивается в течение последних десятилетий.

Так, в США только за период с 1996 по 2003 г. выявлено 57 %-ное (с поправкой на возраст) повышение заболеваемости среди лиц, достигших 80 и 90 лет [11]. Несмотря на это, пациенты старше 80 лет все еще имеют меньшую вероятность начала диализной терапии по сравнению с пациентами 75–79 лет, хотя недавно опубликованное исследование показало, что риск развития крайне низкой рСКФ (< 15 мл/мин/1,73 м2) одинаков как для пожилых, так и для молодых лиц [12]. Неясно, обусловлено ли вышеуказанное несоответствие различиями в темпах потери функции почек в разных возрастных группах, риском смерти из-за конкурирующих заболеваний, взглядами пациентов на диализное лечение или текущей врачебной практикой [12, 13]? Но независимо от возможного объяснения старение населения с высокой долей вероятности приведет к продолжающемуся росту числа пациентов пожилого возраста с тяжелой ХБП.

ХБП опасна, но подлежит успешному лечению при своевременном выявлении пациентов групп риска

Как и у молодых лиц, у пожилых больных с далеко зашедшей ХБП риск смерти, почечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с пациентами, имеющими нормальную или незначительно сниженную рСКФ [14, 15]. Тот факт, что смерть – наиболее частый из перечисленных неблагоприятных исходов, не означает, что своевременное направление к специалисту не принесет пользы пожилым пациентам с клинически значимыми проявлениями ХБП.

При соответствующем лечении пациенты с далеко зашедшей ХБП независимо от возраста могут существенно выиграть от замедления потери функций почек (что потенциально позволяет предупреждать почечную недостаточность), лучшего контроля метаболических нарушений, таких как ацидоз, анемия и гиперфосфатемия, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также более осознанного выбора вида заместительной почечной терапии и своевременного формирования сосудистого доступа [16]. Старение популяции, вероятно, приведет к продолжающемуся увеличению числа пожилых лиц, требующих направления к специалисту-нефрологу, что необходимо учитывать при планировании будущего кадрового потенциала нефрологической службы.

Диализ может успешно использоваться пожилыми больными с почечной недостаточностью

В развитых странах у пожилых пациентов с почечной недостаточностью стратегия терапии, по всей видимости, смещается от консервативного (по умолчанию) лечения в сторону более активного перевода на диализную терапию [17]. Средняя ожидаемая продолжительность жизни после начала диализной терапии пожилых пациентов относительно невелика: в США медиана выживания пациентов 80–84 лет после начала диализа составляет 16 месяцев, а среди больных в возрасте 85–89 лет – только 12 месяцев [11]. В то же время эта статистика отражает бимодальное распределение продолжительности жизни этого контингента больных: хотя большая часть больных умирают в течение 6 месяцев после начала ЗПТ, меньшая, но значительная часть может жить годами. Вероятно, эти различия в смертности определяются коморбидным фоном. Например, анализ небольшой когорты пациентов с тяжелой почечной недостаточностью в Великобритании показал, что начало диализной терапии не улучшает выживаемости пациентов старше 75 лет при наличии двух или более сопутствующих заболеваний [18, 19]. Аналогично в США была установлена связь между наличием двух-трех сопутствующих заболеваний у диализных пациентов старше 65 лет и значительно повышенной смертностью по сравнению с пациентами с лучшим состоянием здоровья [11]. При исходно низком функциональном статусе начало диализа часто является сигналом, оповещающим о дальнейшем ухудшении состояния пациентов: в течение года из 3702 резидентов домов престарелых, кому была начата диализная терапия, умерли 58 % и у 87 % произошло дальнейшее снижение жизненных функций [20]. Несмотря на ограничения имеющихся данных, можно полагать, что качество жизни избранных групп пожилых диализных пациентов представляется приемлемым и может оставаться стабильным, несмотря на умеренный или высокий уровень коморбидности [21, 22].

Представленные данные позволяют заключить, что диализ выглядит адекватным методом лечения для хорошо информированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью, особенно тех, у кого базовое качество жизни было хорошим. С другой стороны, крайне неблагоприятные исходы для пациентов с высоким коморбидным фоном или плохим функциональным статусом четко показывают, что диализ не улучшает клинические исходы для всех пожилых лиц с почечной недостаточностью. Поскольку общая популяция продолжает стареть, будет постоянно возрастать потребность во взвешенной клинической оценке и осмотрительности при общении с пациентами.

Трансплантация почки также может быть успешной у пожилых больных с почечной недостаточностью

Общеизвестно, что пожилой возраст сам по себе не служит препятствием для трансплантации почки кандидатам, подходящим по другим параметрам. С другой стороны, пожилые пациенты с почечной недостаточностью чаще обладают абсолютными или относительными противопоказаниями к трансплантации, в связи с чем вероятность внесения в лист ожидания пересадки почки для них меньше. Не удивительно, что в США вероятность 5-летней общей выживаемости и выживаемости трансплантата для пациентов ≥ 65 лет ниже, чем для пациентов 35–49 лет (общая выживаемость – 67,2 и 89,6 %; выживаемость трансплантата – 60,9 и 75,4 % соответственно) [23]. Кроме того, пожилые потенциальные реципиенты почечного трансплантата сталкиваются с рядом дополнительных ограничений и проблем (табл. 1).

Тем не менее пересадка почки, по-видимому, снижает смертность среди пациентов всех возрастов. Так, для пациентов в возрасте 74 лет пересадка трупной донорской почки ассоциирована с относительным риском смерти 0,67 (95 % доверительный интервал – 0,53; 0,86) по сравнению с теми, кто остается на диализе [23]. Использование расширенных критериев для трупных доноров [24, 25], так же как и более либеральные критерии для живых доноров пожилого возраста [26], обеспечивают меньшую смертность для трансплантированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания (табл. 2). Вышеуказанная стратегия представляется особенно целесообразной для развивающихся стран с наиболее выраженным ростом пожилого населения. В то же время, поскольку операция по трансплантации почки сама по себе «временно» увеличивает риск смерти, преимущества пересадки почки в отношении смертности пациентов (независимо от типа донора) касаются в основном больных с приемлемой исходной ожидаемой продолжительностью жизни и не имеющих значительного периоперационного риска [27].

Необходимость проведения исследований

Хотя о ХБП у пожилых многое известно, предстоит узнать еще немало. Во многие исследования по терапии ХБП пожилые пациенты не включались [28], поэтому они в большинстве своем не содержат рекомендаций по ведению сопутствующей патологии, часто сопровождающей ХБП и влияющей на приоритетные подходы к лечению. Требуется больше данных по более тщательному выявлению пациентов, у которых будет прогрессировать почечная недостаточность, а среди них – подгруппы пациентов с достаточной ожидаемой продолжительностью и качеством жизни при осознанном выборе в пользу диализной терапии. В будущих исследованиях необходимо опробовать новые способы предоставления информации о пользе и риске диализа (по сравнению с консервативной терапией) для облегчения принятия информированного решения со стороны пациентов. И помимо всего прочего нам необходимо больше исследований, касающихся оптимизации качества жизни и симптоматической терапии пожилых пациентов с ХБП, включая больных, отдавших предпочтение консервативному лечению.

Прогнозы на будущее

Старение населения означает, что среди пожилых людей становится все больше пациентов с болезнями почек и почечной недостаточностью или с риском их развития. Значительная клиническая гетерогенность этой популяции указывает на необходимость различных подходов к терапии. «Паспортный» возраст сам по себе больше не может быть достаточным основанием для принятия клинических решений: необходим более тонкий подход на основе сопутствующей патологии, функционального статуса, качества жизни и предпочтений каждого отдельного пациента. Клиницисты могут быть уверены, что диализ и трансплантация почки способны увеличить продолжительность жизни и добиться приемлемого качества жизни избранных групп пожилых пациентов с почечной недостаточностью. И, что еще более важно, врачи общей практики, пациенты и их семьи могут чувствовать себя более уверенно, зная, что своевременное обращение к специалисту может помочь улучшить исходы и смягчить симптомы заболевания у пожилых пациентов с тяжелой почечной недостаточностью независимо от того, что они предпочтут: консервативную терапию или диализ?

Благодарности: работа доктора Тонелли была поддержана руководством исследовательского центра улучшения помощи пациентам с хронической болезнью почек Правительства Канады.


About the Autors


Tonelli М. – MD, PhD, Prof, University of Alberta. Alberta, Canada;
Riella М. – MD, PhD, Prof, Catholic University of Parana, Curitiba, Brazil.


Similar Articles


Бионика Медиа