Эпидемиология старения

Основными факторами, приводящими к старению популяции, являются социально-экономическое развитие и увеличение благосостояния, в результате чего снижаются перинатальная, младенческая и детская смертность; уменьшается риск смерти в юношеском возрасте из-за несчастных случаев и небезопасных условий жизни; улучшается выживаемость лиц среднего и пожилого возраста, отягощенных хроническими заболеваниями. Все это вместе обеспечивает увеличение продолжительности жизни и вкупе со снижением рождаемости, типичным

для улучшения социально-экономических условий, означает, что доля пожилых людей в общей популяции растет [1]. Масштаб изменений демографических характеристик популяции, особенно в развивающихся странах, поразителен (см. рисунок).

По сравнению с ситуацией, существовавшей в мире совсем недавно (всего лишь два поколения назад), ожидаемая продолжительность жизни значительно возросла и намного превысила границы наступления обычного пенсионного возраста. Например, в Великобритании в 2030 г. мужчины и женщины 65-летнего возраста могут надеяться дожить до 88 и 91 года соответственно [4]. Данные об ожидаемой продолжительности жизни сегодняшних детей противоречивы, но,

по мнению экспертов, около 50 % английских детей, рожденных в 2007 г., доживут до 103 лет [5]. Несмотря на то что люди с очевидностью живут дольше, до сих пор не ясно, как долго их состояние здоровья будет оставаться удовлетворительным. Демографические изменения обладают мощным влиянием на такие состояния, как ХБП, заболеваемость которой увеличивается с возрастом.

ХБП распространена среди пожилых, и ее частота с возрастом растет

В течение десятилетий было известно, что расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) снижается параллельно возрасту [5]. Так, заболеваемость ХБП среди женщин в общей популяции Китая увеличивается с 7,4 % в возрастной группе 18–39 лет до 18,0 и 24,2 % в возрастных группах 60–69 и 70 лет соответственно [6]. Относительное увеличение распространенности ХБП с возрастом в популяциях США, Канады и Европы столь же впечатляющее [7–9], хотя существуют различия между этими странами в абсолютном числе больных.

Среди пожилых пациентов с ХБП увеличивается число больных с изолированным снижением рСКФ (по сравнению с изолированной альбуминурией или сочетанием альбуминурии и снижения рСКФ) [10]. И хотя этот факт позволяет ожидать более медленную потерю функций почек для многих пожилых пациентов с ХБП, имеющиеся данные не позволяют прийти к определенным выводам, а современный уровень знаний не дает клиницистам возможности с уверенностью предсказать, у кого из больных ХБП произойдет ее прогрессирование, а у кого – нет.

Как и в других возрастных группах, среди пожилых пациентов встречаемость диализ-зависимой почечной недостаточности постоянно увеличивается в течение последних десятилетий.

Так, в США только за период с 1996 по 2003 г. выявлено 57 %-ное (с поправкой на возраст) повышение заболеваемости среди лиц, достигших 80 и 90 лет [11]. Несмотря на это, пациенты старше 80 лет все еще имеют меньшую вероятность начала диализной терапии по сравнению с пациентами 75–79 лет, хотя недавно опубликованное исследование показало, что риск развития крайне низкой рСКФ (< 15 мл/мин/1,73 м2) одинаков как для пожилых, так и для молодых лиц [12]. Неясно, обусловлено ли вышеуказанное несоответствие различиями в темпах потери функции почек в разных возрастных группах, риском смерти из-за конкурирующих заболеваний, взглядами пациентов на диализное лечение или текущей врачебной практикой [12, 13]? Но независимо от возможного объяснения старение населения с высокой долей вероятности приведет к продолжающемуся росту числа пациентов пожилого возраста с тяжелой ХБП.

ХБП опасна, но подлежит успешному лечению при своевременном выявлении пациентов групп риска

Как и у молодых лиц, у пожилых больных с далеко зашедшей ХБП риск смерти, почечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с пациентами, имеющими нормальную или незначительно сниженную рСКФ [14, 15]. Тот факт, что смерть – наиболее частый из перечисленных неблагоприятных исходов, не означает, что своевременное направление к специалисту не принесет пользы пожилым пациентам с клинически значимыми проявлениями ХБП.

При соответствующем лечении пациенты с далеко зашедшей ХБП независимо от возраста могут существенно выиграть от замедления потери функций почек (что потенциально позволяет предупреждать почечную недостаточность), лучшего контроля метаболических нарушений, таких как ацидоз, анемия и гиперфосфатемия, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также более осознанного выбора вида заместительной почечной терапии и своевременного формирования сосудистого доступа [16]. Старение популяции, вероятно, приведет к продолжающемуся увеличению числа пожилых лиц, требующих направления к специалисту-нефрологу, что необходимо учитывать при планировании будущего кадрового потенциала нефрологической службы.

Диализ может успешно использоваться пожилыми больными с почечной недостаточностью

В развитых странах у пожилых пациентов с почечной недостаточностью стратегия терапии, по всей видимости, смещается от консервативного (по умолчанию) лечения в сторону более активного перевода на диализную терапию [17]. Средняя ожидаемая продолжительность жизни после начала диализной терапии пожилых пациентов относительно невелика: в США медиана выживания пациентов 80–84 лет после начала диализа составляет 16 месяцев, а среди больных в возрасте 85–89 лет – только 12 месяцев [11]. В то же время эта статистика отражает бимодальное распределение продолжительности жизни этого контингента больных: хотя большая часть больных умирают в течение 6 месяцев после начала ЗПТ, меньшая, но значительная часть может жить годами. Вероятно, эти различия в смертности определяются коморбидным фоном. Например, анализ небольшой когорты пациентов с тяжелой почечной недостаточностью в Великобритании показал, что начало диализной терапии не улучшает выживаемости пациентов старше 75 лет при наличии двух или более сопутствующих заболеваний [18, 19]. Аналогично в США была установлена связь между наличием двух-трех сопутствующих заболеваний у диализных пациентов старше 65 лет и значительно повышенной смертностью по сравнению с пациентами с лучшим состоянием здоровья [11]. При исходно низком функциональном статусе начало диализа часто является сигналом, оповещающим о дальнейшем ухудшении состояния пациентов: в течение года из 3702 резидентов домов престарелых, кому была начата диализная терапия, умерли 58 % и у 87 % произошло дальнейшее снижение жизненных функций [20]. Несмотря на ограничения имеющихся данных, можно полагать, что качество жизни избранных групп пожилых диализных пациентов представляется приемлемым и может оставаться стабильным, несмотря на умеренный или высокий уровень коморбидности [21, 22].

Представленные данные позволяют заключить, что диализ выглядит адекватным методом лечения для хорошо информированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью, особенно тех, у кого базовое качество жизни было хорошим. С другой стороны, крайне неблагоприятные исходы для пациентов с высоким коморбидным фоном или плохим функциональным статусом четко показывают, что диализ не улучшает клинические исходы для всех пожилых лиц с почечной недостаточностью. Поскольку общая популяция продолжает стареть, будет постоянно возрастать потребность во взвешенной клинической оценке и осмотрительности при общении с пациентами.

Трансплантация почки также может быть успешной у пожилых больных с почечной недостаточностью

Общеизвестно, что пожилой возраст сам по себе не служит препятствием для трансплантации почки кандидатам, подходящим по другим параметрам. С другой стороны, пожилые пациенты с почечной недостаточностью чаще обладают абсолютными или относительными противопоказаниями к трансплантации, в связи с чем вероятность внесения в лист ожидания пересадки почки для них меньше. Не удивительно, что в США вероятность 5-летней общей выживаемости и выживаемости трансплантата для пациентов ≥ 65 лет ниже, чем для пациентов 35–49 лет (общая выживаемость – 67,2 и 89,6 %; выживаемость трансплантата – 60,9 и 75,4 % соответственно) [23]. Кроме того, пожилые потенциальные реципиенты почечного трансплантата сталкиваются с рядом дополнительных ограничений и проблем (табл. 1).

Тем не менее пересадка почки, по-видимому, снижает смертность среди пациентов всех возрастов. Так, для пациентов в возрасте 74 лет пересадка трупной донорской почки ассоциирована с относительным риском смерти 0,67 (95 % доверительный интервал – 0,53; 0,86) по сравнению с теми, кто остается на диализе [23]. Использование расширенных критериев для трупных доноров [24, 25], так же как и более либеральные критерии для живых доноров пожилого возраста [26], обеспечивают меньшую смертность для трансплантированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания (табл. 2). Вышеуказанная стратегия представляется особенно целесообразной для развивающихся стран с наиболее выраженным ростом пожилого населения. В то же время, поскольку операция по трансплантации почки сама по себе «временно» увеличивает риск смерти, преимущества пересадки почки в отношении смертности пациентов (независимо от типа донора) касаются в основном больных с приемлемой исходной ожидаемой продолжительностью жизни и не имеющих значительного периоперационного риска [27].

Необходимость проведения исследований

Хотя о ХБП у пожилых многое известно, предстоит узнать еще немало. Во многие исследования по терапии ХБП пожилые пациенты не включались [28], поэтому они в большинстве своем не содержат рекомендаций по ведению сопутствующей патологии, часто сопровождающей ХБП и влияющей на приоритетные подходы к лечению. Требуется больше данных по более тщательному выявлению пациентов, у которых будет прогрессировать почечная недостаточность, а среди них – подгруппы пациентов с достаточной ожидаемой продолжительностью и качеством жизни при осознанном выборе в пользу диализной терапии. В будущих исследованиях необходимо опробовать новые способы предоставления информации о пользе и риске диализа (по сравнению с консервативной терапией) для облегчения принятия информированного решения со стороны пациентов. И помимо всего прочего нам необходимо больше исследований, касающихся оптимизации качества жизни и симптоматической терапии пожилых пациентов с ХБП, включая больных, отдавших предпочтение консервативному лечению.

Прогнозы на будущее

Старение населения означает, что среди пожилых людей становится все больше пациентов с болезнями почек и почечной недостаточностью или с риском их развития. Значительная клиническая гетерогенность этой популяции указывает на необходимость различных подходов к терапии. «Паспортный» возраст сам по себе больше не может быть достаточным основанием для принятия клинических решений: необходим более тонкий подход на основе сопутствующей патологии, функционального статуса, качества жизни и предпочтений каждого отдельного пациента. Клиницисты могут быть уверены, что диализ и трансплантация почки способны увеличить продолжительность жизни и добиться приемлемого качества жизни избранных групп пожилых пациентов с почечной недостаточностью. И, что еще более важно, врачи общей практики, пациенты и их семьи могут чувствовать себя более уверенно, зная, что своевременное обращение к специалисту может помочь улучшить исходы и смягчить симптомы заболевания у пожилых пациентов с тяжелой почечной недостаточностью независимо от того, что они предпочтут: консервативную терапию или диализ?

Благодарности: работа доктора Тонелли была поддержана руководством исследовательского центра улучшения помощи пациентам с хронической болезнью почек Правительства Канады.