Общепринятая концепция нейрогормональной активации как основы патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН) предполагает важную роль почки в метаболизме ключевых медиаторов (ангиотензин II, альдостерон, натрийуретические пептиды). Кроме того, именно почка
занимает центральное место в регуляции обмена натрия и воды и, следовательно, параметры системной гемодинамики зависят от состояния ее функции не в меньшей степени, чем от сократительной способности миокарда левого желудочка [1]. Наряду с хорошо известным феноменом “застойной” почки, появление признаков которого почти всегда отражает тяжесть ХСН, изменение почечной функции у этих пациентов нередко бывает связанным с нарушениями водно-электролитного
гомеостаза и/или ятрогенным.

Изменения мочи при ХСН, интерпретируемые в рамках феномена “застойной” почки, как правило, малодемонстративны и исчерпываются “следовой протеинурией”, иногда – уратурией; эритроцитурия и лейкоцитурия не характерны. Следует иметь в виду возможность резкого ухудшения почечной функции – нарастающей гиперкреатининемии и нередко угрожающего жизни подъема сывороточной концентрации калия, наблюдающихся у пациентов с ХСН под действием в первую очередь неадекватно примененных лекарственных препаратов (блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [PAAC] , калий-сберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты) и в отсутствие протеинурии.

ХСН всегда сопровождается дезадаптивными изменениями внутрипочечной гемодинамики: одним из наиболее типичных считают стойкое увеличение почечного сосудистого сопротивления, возникающее за счет спазма преимущественно выносящей (эфферентной) клубочковой артериолы. Констрикцию ее при относительно постоянном диаметре приносящей артериолы обеспечивают ангиотензин II, а также эффекты симпатической нервной системы, избыточная активность которой представляет собой один из фундаментальных механизмов прогрессирования поражения органов-мишеней при ХСН.

Последующее снижение почечного кровотока с одновременным увеличением давления в клубочках также может способствовать проникновению в просвет канальцев белковых молекул, главным образом альбумина, обладающего низкой молекулярной массой [2, 3].

Хорошо известны гиперпродукция при ХСН ангиотензина II и его способность индуцировать экспрессию воспалительных хемокинов, в т. ч. моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1), макрофагального воспалительного протеина-1 (MIP-1) и эндотелина-1, за счет активации одного из основных ядерных факторов транскрипции NF-kB. Эти свойства ангиотензина II определяют его провоспалительный и профиброгенный эффекты, реализующиеся в тканях-мишенях (миокард,
сосудистая стенка, почечная ткань) [4, 5]. Имеют ли значение названные “негемодинамические” эффекты ангиотензина II в развитии почечного поражения при ХСН?

Обнаруженные H. Matsusima и соавт. (2002) [6] увеличение содержания трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) – одного из основных маркеров гломерулярного повреждения – в моче больных ХСН, а также повышение концентрации эндотелина-1 и тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (TIMP-1) в плазме этих пациентов свидетельствуют в пользу существенной роли прямого повреждающего действия ангиотензина II на почечную ткань в развитии протеинурии при ХСН.

Оказалось, что в группе больных, получавших ингибиторы АПФ, величина альбуминурии и, что особенно важно, концентрация TGF-β1 в моче оказались достоверно меньше, чем у пациентов, не получавших эти препараты.

Отмеченная корреляция между экскрецией альбумина с мочой и активностью канальцевого фермента N-ацетил-β-D-глюкаминидазы свидетельствует о возможном токсическом действии экскретируемых с мочой белков на структуры почечного интерстиция, считающегося в настоящее время одним из фундаментальных механизмов почечного фиброгенеза. Морфологические изменения в почках при тяжелой ХСН могут описываться как т. н. мезангиолитическая гломерулопатия: при ее формировании, как правило, наблюдается нарастание протеинурии [7]. Вместе с тем, M. Goldfarb и соавт. (2001) [8]
указывают на возможность канальцевых изменений, индуцированных преимущественно персистирующей вазоконстрикцией микроциркуляторного русла почки, наблюдающейся при ХСН, на экспериментальной модели которой авторам удалось продемонстрировать развитие некроза эпителия
толстого колена петли Генле, спровоцированного введением индометацина.

Уязвимость почечных канальцев, находящихся в состоянии стойкой гипоперфузии, быстро достигающей степени ишемии под действием ятрогенных факторов – резкого снижения АД при применении препаратов, оказывающих антигипертензивный эффект; передозировке петлевых и тиазидовых диуретиков; неблагоприятном перераспределении тубулярного кровотока при применении ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, – одно из ведущих звеньев патогенеза быстрого ухудшения функции почек у больных ХСН. В хорошо известном исследовании SOLVD вероятность ухудшения функции почек в группе, получавшей эналаприл, была на 33 % больше по сравнению с не принимавшими этот препарат. Вклад пожилого возраста и одновременного приема диуретика в нарастание риска ухудшения функции почек был также более заметным у принимавших эналаприл.

Вероятность дальнейшего прироста креатининемии под действием эналаприла, напротив, снижалась, если больной получал бета-адреноблокатор. Очевидно, что последние назначали только при нормальном или повышенном АД: в связи с этим можно сделать вывод о том, что ингибитор АПФ может
способствовать ухудшению функции почек преимущественно при тенденции при артериальной гипотензии. Анализ группы пациентов, включенных в исследование SOLVD, свидетельствует о том, что нарастанию креатининемии при ХСН способствуют пожилой возраст, прием диуретиков и сахарный
диабет типа 2 [9].

Наряду с постоянной потребностью в петлевых диуретиках, детерминантами ухудшения функции почек при сердечной недостаточности могут также являться регистрируемые при поступлении в стационар более низкие фракция выброса и толерантность к физическими нагрузкам. Возникновение
или нарастание почечной недостаточности при сердечной недостаточности сопряжено с значительным увеличением риска смерти и повторных госпитализаций [10].

С ориентацией на результаты объединенного мета-анализа 8 клинических исследований, в которые были суммарно включены 18 634 пациента, частота ухудшения функции почек при ХСН может достигать 25 %, приводя к росту вероятности смерти на 67 %, повторной госпитализации – на 30 % [11]. При обследовании амбулаторных больных ХСН продемонстрировано [12], что с учетом расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD у 26 % из них удалось выявить хроническую болезнь почек, при этом по мере ухудшения фильтрационной функции почек выживаемость их неуклонно снижается.

Следует специально подчеркнуть, что ухудшение почечной функции, наблюдающееся у больных ХСН, бывает спровоцированным не столько непосредственно приемом ингибиторов АПФ, сколько сочетанием их с неадекватно примененными лекарственными препаратами, обусловливающими ухудшение внутрипочечной гемодинамики за счет провокации дальнейшего снижения АД и/или объема циркулирующей крови, например петлевых диуретиков и антагонистов кальция [13]. В связи с
этим объяснимо установленное в крупном исследовании POSH [14] увеличение риска нарастания почечной недостаточности при декомпенсированной ХСН, а также при наличии фибрилляции предсердий.

Необходимо иметь в виду, что наряду с фильтрационной функцией почек при ХСН практически всегда неблагоприятным образом изменяется и функция канальцевого аппарата; более того – его гипоперфузия зачастую оказывается наиболее выраженной, что в свою очередь приводит к быстрому структурному повреждению тубулоинтерстиция. В качестве раннего достоверного маркера повреждения почечных канальцев при ХСН называют увеличение мочевой экскреции нейтрофильного ассоциированного с желатиназой липокалина (НАЖЛ). K. Damman et al. (2008) [15] продемонстрировали, что концентрация НАЖЛ в моче больных ХСН корреллирует с величиной
СКФ и креатининемией.

В другом клиническом исследовании [16] показано, что прирост концентрации в моче НАЖЛ на каждые 5 ЕД/г креатинина мочи сопряжено с увеличением вероятности смерти и госпитализации, обусловленной ХСН, на 42 %.

Ухудшение функции почек при ХСН всегда отрицательно влияет на прогноз пациентов. Необходимо также иметь в виду,

что рост креатининемии и калиемии всегда ограничивает возможности применения лекарственных препаратов, использующихся для лечения этих больных. С этой точки зрения особую опасность представляют некоторые классы лекарственных препаратов – нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные и противогрибковые препараты, а также рентген-контрастные агенты. Установлено [17], что наличие фракции выброса левого желудочка менее 40 % сопряжено с увеличением вероятности развития рентген-контрастной нефропатии в 4,52 раза.

Выявление ухудшения функции почек при ХСН всегда требует контроля не только креатининемии, но и СКФ, оцениваемой расчетными методами с использованием формулы Сocroft–Gault или MDRD, а также динамики сывороточных концентраций калия и натрия. Гиперкалиемия, нередко опережающая нарастание креатининемии, – одно из самых угрожающих жизни проявлений ухудшения функции почек при ХСН. Стереотипно связанная только с назначением ингибиторов АПФ, она может быть в большей степени обусловленной одновременным, часто необоснованным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков [18, 19].

Более опасными с точки зрения провокации почечной недостаточности становятся и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 [21]. Блокируя синтез почечных простагландинов и тем самым способствуя дальнейшему ухудшению кровоснабжения структур почечного тубулоинтерстиция [22], нестероидные противовоспалительные препараты обусловливают нарастающую дисфункцию канальцев с гиперкалиемией, особенно часто регистрируемую в условиях артериальной гипотензии,
передозировки петлевых диуретиков или при приеме калийсберегающих диуретиков в неадекватных дозах [23].

Значительный рост сывороточной концентрации калия у больного ХСН, отмеченный при первом приеме ингибитора АПФ, может указывать на наличие атеросклеротического стеноза почечных артерий – ишемической болезни почек [24]. Наличие атеросклеротического стеноза почечных
артерий нередко приводит к тому, что ХСН становится резистентной к патогенетической терапии с появлением повторных эпизодов молниеносного отека легких, часто совпадающих с некупируемыми гипертоническими кризами и исчезающих только после хирургической реваскуляризации
почек [25, 26].

Рост сывороточной концентрации калия, отмечаемый у больных ХСН, может быть связан с чрезмерной дозой спиронолактона и других калий-сберегающих диуретиков. Спровоцированный спиронолактоном подъем калиемии может наблюдаться у 55 % пожилых пациентов с ХСН, в т. ч. у 10 % калиемия может превосходить 6 мэкв/л [27], при этом риск роста сывороточной концентрации калия выше при
назначении спиронолактона именно в высоких дозах, которые применяют с расчетом на увеличение диуреза, что с учетом общепринятых рекомендаций по ведению больных ХСН в настоящее время считается необоснованным [28, 29].

Цель назначения спиронолактона при ХСН – устранение тканевых, профиброгенных “геномных” эффектов избытка альдостерона [30], достижима, как свидетельствуют результаты крупных контролируемых исследований [31], при использовании небольших доз этого препарата, при котором гиперкалиемию наблюдают не столь часто.

Наряду с гиперкалиемией прогностически неблагоприятным лабораторным феноменом у больных ХСН является также снижение сывороточной концентрации натрия, наблюдающееся, по данным некоторым авторов, не менее чем у 20 % госпитализированных больных [32]. Неадекватно большие
дозы диуретиков, петлевых и тиазидовых, а также задержка осмотически свободной воды (“дилюционная гипонатриемия”) могут приводить к гипонатриемии, возникающей во время госпитализации и всегда сопровождающейся значительным увеличением смертности [33, 34]. Смертность у пациентов с госпитальной гипонатриемией более чем в 2 раза превосходит таковую у больных, у которых сывороточная концентрация натрия остается нормальной [35]. Вклад тиазидовых диуретиков в формирование гипонатриемии зависит от возраста и нутритивного статуса. По данным K.M. Chow и соавт. (2003), риск тиазид-индуцированного снижения сывороточной концентрации натрия возрастает в 2 раза на каждые 10 лет увеличения возраста и на 27 % на каждые 5 кг
снижения массы тела [36]. Гипонатриемия обусловливает трудноконтролируемое снижение артериального давления (АД), нарушения сознания и затрудняет подбор доз большинства препаратов, использующихся для лечения ХСН. С целью профилактики снижения сывороточного уровня натрия обоснованны оптимизация режима приема петлевых и тиазидовых диуретиков, оптимизация режима питания у пожилых больных с сосудистой деменцией, максимально рациональное использование гипотонических инфузионных растворов и некоторых психотропных препаратов, вызывающих неадекватную гиперпродукцию антидиуретического гормона [37].

Почка является мишенью не только для компонентов РААС, но и для вазопрессина – гормона, способствующего задержке осмотически свободной воды при ХСН. Увеличение концентрации вазопрессина, синтезируемого клетками супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, а
также секретируемого задней долей гипофиза, у пациентов с ХСН, как правило, сопровождается гипонатриемией, как уже было сказано выше, считающейся маркером неблагоприятного прогноза. Высвобождение вазопрессина при ХСН стимулируется преимущественно снижением растяжения стенок артерий вследствие их недостаточного наполнения, отмеченного при гиповолемии [38–40].

Идентифицировано два основных типа рецепторов вазопрессина – V1 и V2. Стимуляция V1-рецепторов а-подтипа, локализующихся на гладкомышечных клетках артерий, сопровождается генерализованной вазоконстрикцией; V1-рецепторы b-подтипа выявляют только в клетках передней доли гипофиза. V2-рецепторы локализуются преимущественно на базолатеральной мембране клеток собирательных трубочек почек [41]. Результатом взаимодействия вазопрессина с этими рецепторами
является перемещение на апикальную поверхность аквапорина-2 – одного из специфических белков, формирующих водные каналы из цитоплазматических везикул на апикальную поверхность.

Внедрившись в апикальную мембрану, аквапорин-2 участвует в реабсорбции воды в собирательной трубочке [42]. Под действием вазопрессина в главных клетках собирательных трубочек возрастает экспрессия аквапорина-2. Молекулы аквапорина-2, встраиваясь в апикальную поверхность этих
клеток, обусловливают увеличение реабсорбции осмотически свободной воды и в дальнейшем экскретируются с мочой [43, 44]. Экспрессия аквапорина-2 в наибольшей степени возрастает при декомпенсированной ХСН, сопровождающейся повышением конечного диастолического АД в полости левого желудочка [45]. Препараты, использующиеся для патогенетической терапии ХСН, в т. ч. ингибиторы АПФ, приводят к снижению концентрации аквапорина-2 в моче [46].

Изучение связи между почечным аквапорином-2 и вазопрессином представляет большой интерес с позиции разработки новых препаратов для лечения ХСН – антагонистов V2-рецепторов вазопрессина (акваретиков), приводящих к увеличению клиренса осмотически свободной воды [47]. Перспективы применения антагонистов V2-рецепторов вазопрессина-2 при ХСН определяются преимущественно их
способностью увеличивать экскрецию осмотически свободной воды, таким образом приводя к уменьшению выраженности дилюционной гипонатриемии или предупреждая ее развитие. Так, показано, что антагонист V2-рецепторов толваптан при назначении per os приводит к быстрому росту сывороточной концентрации натрия у пациентов с исходным ее снижением и поддерживает стабильность ее величины на протяжении 30-дневного курса лечения [48].

Достигаемый с помощью толваптана рост клиренса осмотически свободной воды у больных ХСН сопровождается снижением массы тела за счет уменьшения отеков; при этом величина натриемии существенно не меняется [49]. Другой антагонист V2-рецепторов вазопрессина, кониваптан, обусловливает дозозависимое увеличение сывороточной концентрации натрия у пациентов с исходной гипер- и эуволемической гипонатриемией [50]. Показания к назначению антагонистов V2-рецепторов вазопрессина при ХСН, в т. ч. подходы к их сочетанию с тиазидовыми и петлевыми диуретиками, нуждаются в дальнейшем уточнении в специально планируемых контролируемых исследованиях. Ухудшение функции почек у больных ХСН может быть также обусловлено нарастанием сывороточной концентрации мочевой кислоты и избыточной преципитацией ее солей в просвете почечных канальцев. Петлевые и тиазидовые диуретики нередко провоцируют гиперурикемию, которая может сопровождаться обструкцией части почечных канальцев уратами с нарастанием гиперкреатининемии [51].

Вероятность развития гиперурикемии, индуцированной диуретиками, увеличивается прежде всего у пациентов с ожирением и/или злоупотребляющих алкоголем. Показано, что риск острого подагрического артрита особенно высок при назначении петлевых диуретиков. Вместе с тем нарушения обмена мочевой кислоты, провоцируемые диуретиками, не являются показанием к их отмене при ХСН. При острых атаках подагрического артрита целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в малых дозах из-за опасности реализации их нефротоксического действия с быстрым присоединением колхицина и вводимых в полость пораженного сустава глюкокортикостероидов. У больных ХСН с гиперурикемией оправданно также раннее начало лечения аллопуринолом, дозу которого меняют исходя из величины СКФ [52].

При ХСН III–IV функциональных классов (ФК, NYHA) почечный клиренс дигоксина может снижаться более чем в 1,5 раза. В связи с этим у больных ХСН возрастает вероятность развития гликозидной интоксикации [53], что диктует максимально осторожное назначение дигоксина только по общепринятым показаниям (признаки легочного и/или периферического застоя, сохраняющиеся, несмотря на стандартный режим лечения; тахикардия, не контролируемая только бетаадреноблокатором; фибрилляция предсердий).

Общепризнанно, что применение бета-адреноблокаторов, положительное влияние которых на прогноз продемонстрировано в крупных контролируемых исследованиях, способствует заметному улучшению прогноза больных ХСН. Исследование MERIT-HF [54], показавшее, что величина расчетной СКФ является одним из наиболее достоверных предикторов смерти больных ХСН, тем не менее не выявило достоверных различий в прогностической эффективности метопролола сукцината в зависимости от степени ухудшения фильтрационной функции почек. Анализ популяции больных ХСН III–IV ФК (NYHA) с фракцией выброса левого желудочка < 35 % и креатининемией < 300 мкмоль/л (3,4 мг/дл), включенных в исследование CIBIS II [55], показал, что частота отмены бисопролола у больных с
расчетной СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 наибольшая, тем не менее в этой группе больных он сохраняет способность существенно снижать смертность и частоту госпитализаций. Более того, положительное влияние бисопролола на прогноз пациентов ХСН оказалось наибольшим именно у пациентов со сниженной СКФ. Карведилол, наряду с бета-адреноблокирующим эффектом обладающий и свойствами альфа-адреноблокатора, может оказывать положительное влияние на процессы ауторегуляции почечного кровотока и внутрипочечную гемодинамику, в связи с этим – обладать определенными преимуществами при хронической болезни почек [56]. H. Ito et al. (2010) [57] в контролируемом клиническом исследовании, включившем 40 пациентов с ХСН II–III ФК (NYHA), показали, что в течение 16-недельной терапии карведилолом или метопрололом у пациентов с исходно сохранной фильтрационной функцией почек происходит снижение расчетной СКФ при приеме метопролола, а при приеме карведилола этот показатель остается стабильным. В группе больных с исходно сниженной
СКФ оба препарата не оказывали существенного влияния на ее величину. Эти данные свидетельствуют в пользу обоснованности широкого применения карведилола при ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек; с позиций защиты функции почек положительное влияние этого препарата на сердечно-сосудистый прогноз больных ХСН в целом не вызывает сомнений [28, 29].

Общепризнанно, что у больных ХСН с точки зрения улучшения долгосрочного прогноза необходимо сохранение постоянного приема ингибитора АПФ, несмотря на имеющиеся возможные противопоказания. По данным M. Kittleson и соавт. (2003) [58], в течение 8,5 месяцев наблюдения смертность пациентов с ХСН, которым ингибиторы АПФ не были назначены в связи с существовавшими ограничениями (пожилой возраст, низкое систолическое АД, исходные гипонатриемия и гиперкреатининемия), оказалась более чем в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого эти препараты все же были применены (57 и 22 % соответственно, p = 0,0001).

Именно в группе больных ХСН, характеризующейся высоким риском ухудшения функции почек, могут оказаться значимыми различия, обусловленные индивидуальными особенностями фармакокинетики и фармакодинамики определенных представителей класса ингибиторов АПФ, во многом определяющими
их безопасность.

Лизиноприл – ингибитор АПФ, безопасность которого целенаправленно изучали при существенно сниженном клиренсе эндогенного креатинина [59]: было установлено, что он сохраняет способность устранять избыточную активацию РААС, при этом не обусловливая дальнейшего снижения клиренса
эндогенного креатинина; отмеченная у части больных гиперкалиемия оказалась клинически незначимой. Показано [60], что максимальный риск гиперкалиемии у больных хронической болезнью почек, которым назначают лизиноприл, не превышает 6,9%: предикторами ее возникновения оказались возраст, расчетная СКФ, наличие ХСН, прием калий-содержащих препаратов, калий-сберегающих диуретиков и ингибитора АПФ в большой дозе. Крупные контролируемые исследования, в т. ч. исследование ATLAS, показали, что лизиноприл оказывает положительное влияние на прогноз больных ХСН, особенно при применении в высоких дозах [61].

Анализ результатов исследования ATLAS [62] выявил, что целевой дозы лизиноприла не удается достичь только у 4,2 % включенных больных, в т. ч. у 2,3 % – из-за ухудшения фильтрационной функции почек и/или гиперкалиемии, риск которой возрастает при наличии сахарного диабета, систолического АД < 120 мм рт. ст., креатининемии ≥ 132,6 мкмоль/л (≥ 1,5 мг/дл) и у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Необходимо также подчеркнуть, что лизиноприл обладает нефропротективными свойствами; в частности, заметно снижает риск стойкого ухудшения функции почек при хронических недиабетических нефропатиях с протеинурией [63]. Отечественный опыт
применения лизиноприла (Лизигамма®) [64] свидетельствует о том, что этот препарат достоверно снижает агрегационную активность тромбоцитов и улучшает эластичность эритроцитарных мембран с повышением деформируемости эритроцитов, оцениваемой по показателю их электрофоретической
подвижности. Эти свойства лизиноприла указывают на его способность улучшать органную микроциркуляцию, которая может иметь особое значение именно у больных ХСН, сочетающейся с хронической болезнью почек.

Микроальбуминурия, в настоящее время рассматриваемая не только как ранний признак почечного поражения при артериальной гипертензии и сахарном диабете, но и как интегральный маркер сердечно-сосудистого риска [65], наблюдается у значительной части больных ХСН. R.M. van de Wal et al. (2005) [66] обнаружили микроальбуминурию у 32 % пациентов с ХСН, получавших стандартную
терапию, в т. ч. ингибиторы АПФ.

Показано [67], что микроальбуминурия может обнаруживаться более чем у 20 % больных с систолической сердечной недостаточностью, при диастолической дисфункции левого желудочка ее частота достигает 40 %. В исследовании CHARM [68] у 30% включенных пациентов было констатировано наличие микроальбуминурии, еще у 11 % величины соотношения альбумин/креатинин мочи соответствовали протеинурии (макроальбуминурии). Микроальбуминурия была сопряжена с увеличением вероятности сердечно-сосудистой смерти, смерти от любой причины и госпитализации, обусловленной нарастанием тяжести ХСН, в 1,43 раза (р < 0,0001) и с увеличением вероятности смерти
в 1,62 раза (р < 0,0001). В 2010 г. были опубликованы результаты исследования GISSI-Heart Failure [69], показавшего, что из 2131 обследованного пациента с ХСН у 19,9 % выявлена микрольбуминурия, у 5,4 % – альбуминурия. Прирост соотношения альбумин/креатинин мочи на 1 стандартный логарифм был сопряжен с увеличением смертности на 12 %. Таким образом, микроальбуминурия широко распространена при ХСН и ее наличие всегда сопряжено с существенным ухудшением прогноза, в связи с чем она может рассматриваться у этой категории пациентов как самостоятельная мишень для
терапевтического воздействия. Более того, с ориентацией на микроальбуминурию можно предсказать развитие ХСН. В исследовании DIABHYCAR [70], включившем больных сахарным диабетом типа 2 с микроальбуминурией, исходная величина концентрации альбумина в моче наряду с возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, курением и уровнем гликированного гемоглобина оказалась независимой детерминантой развития ХСН.

Ингибиторы АПФ – класс лекарственных препаратов, улучшающих прогноз больных ХСН и одновременно уменьшающих мочевую экскрецию альбумина: доказательства их антимикроальбуминурического действия были во многом получены в клинических исследованиях, в которых использовали лизиноприл. Исследование Italian Microalbuminuria Study [71], включившее нормотензивных больных инсулинозависимым сахарным диабетом с микроальбуминурией, рандомизированных к лизиноприлу, пролонгированному нифедипину или плацебо, показало, что лизиноприл достоверно снижает риск нарастания экскреции альбумина с мочой. Более того, в группе, получавшей лизиноприл, было констатировано достоверно меньшее по сравнению с принимавшими пролонгированный нифедипин и плацебо число пациентов, у которых в течение года соотношение
альбумин/креатинин мочи увеличивалось на 50 % и более (40,6; 57,7 и 67,6 % соответственно, p < 0,02).

Крупное исследование EUCLID [73], включившее 530 больных инсулинозависимым сахарным диабетом в возрасте 20–59 лет с микроальбуминурией или без нее, исходно не получавших антигипертензивных препаратов, которые были рандомизированы к приему лизиноприла или плацебо. Проведенное спустя 2 года сопоставление эффектов лизиноприла и плацебо показало, что в группе, получавшей лизиноприл, величина соотношения альбумин/креатинин мочи оказалась ниже на 18,8% (р = 0,03). Различие выглядело особенно демонстративным у больных, исходно имевших микроальбуминурию: принимавшие лизиноприл демонстрировали величины соотношения альбумин/креатинин мочи, меньшие по сравнению с получавшими плацебо на 49,7% (или на 34,2 мкг/мин, р = 0,04).

Таким образом, результаты исследования EUCLID четко свидетельствуют о том, что лизиноприл тормозит развитие почечного поражения во многом за счет способности уменьшать экскрецию альбумина с мочой, сохраняющейся и у пациентов с нормальным АД. Эти данные, указывающие на существенность антимикроальбуминурического действия лизиноприла, могут быть экстраполированы на все группы больных, имеющие микроальбуминурию.

Риск ухудшения функции почек при ХСН велик и определяется не только закономерностями ее прогрессирования, но и действием многих ятрогенных факторов. Даже умеренное снижение почечной функции при ХСН всегда сопряжено с значительным увеличением риска смерти.

В связи с этим максимально осторожное назначение лекарственных препаратов, в т. ч. ингибиторов АПФ, тщательный учет показания и противопоказаний к их применению, а также регулярный мониторинг величин креатининемии, СКФ и калиемии приобретают приоритетное значение с точки зрения предупреждения нарастающей почечной недостаточности у пациентов, страдающих ХСН. Пути улучшения качества ведения этой категории пациентов заключаются прежде всего в оптимальном подборе и осторожном титровании доз препаратов, использующихся для лечения ХСН, при которой нефропротекция сегодня становится самостоятельной задачей ведения [73].

ХСН всегда необходимо рассматривать системно – с позиций кардиоренального синдрома [74–76], большинство типов которой у этих больных могут развиваться и прогрессировать, в конечном итоге определив неблагоприятный прогноз. Очевидно, что в ближайшие годы точки эффективного тера-
певтического воздействия на кардиоренальный синдром при ХСН будут расширяться.