Введение

В настоящее время во всем мире отмечается достоверный рост заболеваемости хроническими болезнями почек. Эксперты ВОЗ отмечают, что ежегодно от 100 до 120 больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) на 1 млн населения приходят в отделения гемодиализа. В Республике Казахстан рост числа пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью весьма демонстративен. Если в 2002 г. число больных во всех центрах гемодиализа РК не превышало 500, то уже в 2005-му их стало 750 при сохраняющемся числе гемодиализных мест.

В октябре 2005 г. в Астане состоялась международная научно-практическая конференция под названием “Хроническая болезнь почек: современные принципы диагностики и лечения”. Здесь же прошла учредительная конференция Ассоциации врачей-нефрологов Республики Казахстан, на которой было заявлено о приоритетах развития нефрологической службы в стране. Среди них обозначены такие, как изучение факторов прогрессирования ХПН у больных с заболеваниями почек и анализ методов лечения больных для выбора адекватной тактики ведения пациентов с целью удлинения додиализного периода ХПН. Вклад диабетической нефропатии (ДН) в структуру причин терминальной ХПН является одним из наиболее существенных, в связи с чем понимание особенностей ее патогенеза, в частности изучение роли нарушений соотношения процессов перекисное окисление/антиоксидантная защита, является актуальным, прежде всего с точки зрения совершенствования подходов к профилактике необратимого ухудшения фильтрационной функции почек у этой категории пациентов.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение окислительного метаболизма эритроцитов больных ДН.

Материал и методы

Объектом исследований были эритроциты периферической крови больных. Обследованы 49 больных сахарным диабетом 1 типа и ДН в возрасте от 18 до 49 лет. Стадии ДН определяли согласно рабочей классификации, предложенной В.Б. Молотовым-Лучанским [1], в которой для удобства анализа результатов клинических наблюдений и специальных исследований выделяется нулевая стадия ДН (ДН0), характеризующаяся отсутствием клинико-лабораторных проявлений поражения почек (доклиническая, по М.В. Шестаковой), определяемых рутинными методами, но имеющих положительный тесты на микроальбуминурию (МАУ). ДН1 и ДН2 – стадии, соответствующие ДН IV по C. Mogensen, где ДН1 – стадия, при которой обнаруживается незначительная протеинурия (от следов белка в моче до 0,2 г/л), нормальная или сниженная от 80 до 50 мл/мин СКФ, нормальные уровни креатинина и мочевины в плазме крови. ДН2 – стадия, характеризующаяся умеренной (до 1 г/л) и/или эпизодически высокой протеинурией (свыше 3 граммов белка в суточном количестве мочи), дальнейшим снижением СКФ, транзиторной незначительной азотемией (не более 0,11–0,14 ммоль/л креатинина крови). ДН3 – стадия, соответствующая V стадии ДН C. Mogensen. Были сформированы две группы пациентов. В первую группу вошли 27 пациентов с сахарным диабетом и положительным тестом МАУ (ДН0). Во вторую – 22 пациента с ДН1.

В качестве контрольных использовались показатели крови 10 практически здоровых доноров. Кровь стабилизировали гепарином, эритроциты отделяли центрифугированием и трижды промывали охлажденным физиологическим раствором, затем использовали для биохимических исследований, которые проводили не позднее, чем через час после забора крови.

В эритроцитах определяли содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ): диеновых конъюгатов (ДК) и кетодиенов (КД) [2], малонового диальдегида (МДА) [3], а также оценивали активность ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) каталазы (КАТ) [4] и глутатионпероксидазы (ГПО) [5]. Достоверность различий оценивали непараметрическим методом по критерию Манна–Уитни (Mann–Whitney U test).

Результаты

Результаты исследования представлены в табл. 1 и 2. Из данных табл. 1 следует, что все изучаемые показатели ПОЛ в эритроцитах крови больных ДН0 достоверно превышали значения контроля.

При тренде увеличения содержания катаболитов ПОЛ в крови больных ДН различных стадий обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в содержании ДК, КД и МДА в эритроцитах больных сахарным диабетом 1 типа с ДН0 и ДН1.

В эритроцитах крови больных ДН0 наблюдается достоверное увеличение активности КАТ при антибатном снижении активности ГПО (табл. 2).

При активации ПОЛ образуется широкий спектр катаболитов, в т. ч. альдегидов, кетонов, спиртов и эпоксидов, обладающих выраженным цитотоксическим действием. Это приводит к нарушению метаболизма эритроцитов и, следовательно, к существенным изменениям их свойств. Можно предположить изменение зарядового баланса эритроцитов, что безусловно отражается на гемодинамике.

Таким образом, в клиническом дебюте ДН (по рабочей классификации это ДН1) закрепляются стрессорные метаболические изменения в эритроцитах, которые достоверно проявляются уже на доклинической стадии ДН.

Протеинурия, которая является основным признаком клинического манифестирования ДН и предиктором ее прогрессирования, как видно [6, 7], не может служить ориентиром для раннего обнаружения диабетического поражения почек. Роль ранних симптомов ДН могли бы сыграть показатели окислительного метаболизма. Далее на стадии безусловной клинической манифестации нефропатии (ДН1) происходят резкий скачок в накоплении катаболитов ПОЛ и ослабление ряда звеньев антиоксидантной защиты, что может свидетельствовать о качественно новом, неравновесном состоянии системы ПОЛ–АОЗ.

По-видимому, с этого момента начинается неуклонное прогрессирование диабетической гломерулопатии и сопряженных с ней интерстициальных повреждений почек.