Введение

Тяжесть течения и прогноз системной красной волчанки (СКВ) определяются развитием поражения внутренних органов, в первую очередь почек – волчаночным нефритом (ВН), возникновение которого во многом определяют иммунные механизмы [1, 2]. В патогенезе заболевания важную роль играет и изменение реологического статуса крови, приводящее к нарушению микроциркуляции и усугубляющее ишемию органов-мишеней. В литературе описано ухудшение реологических свойств крови у больных СКВ [3, 4]. Реологические характеристики отражают базовую характеристику микроциркуляции – вязкость крови, которая в целом зависит от вязкости ее плазменной части и характеристик форменных элементов, в основном эритроцитов. Реологические особенности крови у больных СКВ мало изучены, а существующие данные противоречивы. Увеличение показателей вязкости цельной крови при СКВ отмечено в ряде работ [3, 5], и в последнее время этот факт связывают с активностью заболевания [5, 6], а также особенностями его течения, в частности клиническими проявлениями [2, 7]. Особое внимание привлекают работы, в которых продемонстрированы изменения состава и свойств эритроцитов при СКВ. Так, отмечено значительное содержание сферостоматоцитов — сферических эритроцитов, содержащих участки прогиба мембраны во внутриклеточное пространство. Такие эритроциты склонны к преждевременному старению и гемолизу [8]. При гломерулонефритах показано, что заряд эритроцитов может уменьшаться в связи с уменьшением концентрации сиаловых кислот на поверхности мембраны клетки [9]. Отмечается снижение способности эритроцитов к деформации [5], увеличение размеров эритроцитарных агрегатов [1, 5]. Описанные нарушения могут влиять на кровоток, изменяя реологические характеристики эритроцитов – их способность к деформации и агрегации. Возможно изменение агрегационных свойств эритроцитов, как и возрастание вязкости плазмы и сыворотки крови [3, 4], что может служить основой нарушения текучести крови в целом. Поскольку ВН отражает максимальную активность СКВ, а в патогенезе самого ВН наряду с иммунокомплексным воспалением важное место занимают процессы, связанные с нарушением микроциркуляции, представляется актуальным исследование реологических показателей у больных ВН.

Целью настоящего исследования стала характеристика выраженности гемореологических нарушений у больных с разными клиническими формами волчаночного нефрита.

Материал и методы

В исследование включен 41 больной СКВ (8 мужчин в возрасте 40 ± 14 лет и 33 женщины в возрасте 37 ± 12 лет; ± SD). Средняя продолжительность заболевания составила 10 ± 9 лет. Поражение почек выявлено у 30 человек (74 % случаев). Согласно клинической классификации, И.Е. Тареевой [1] были выделены три группы больных: с неактивным ВН (нВН) – 11 больных, активным ВН с мочевым синдромом (аВН МС) – 10 больных и с активным ВН с нефротическим синдромом (аВН НС) – 9 больных. Больных с быстропрогрессирующим течением болезни не было. Контрольную группу составили 26 практически здоровых людей (18 женщин и 8 мужчин сравнимого с больными возраста).

У больных с неактивным ВН отмечены следовые значения протеинурии (ПУ) 0,105 ± 0,600 г/сут при сохранном уровне сывороточных белков, отсутствии гематурии (ГУ). Для группы больных с активным ВН без НС было характерно наличие субнефротических значений ПУ 0,506 ± 0,380 г/сут при нормальных значения сывороточного белка и альбумина, ГУ (14576 ± 15996/мл), а для больных с активным ВН и НС ПУ 2,34 ± 0,88 г/сут, ГУ 24375 ± 19209/мл – снижение показателей общего белка альбумина в сыворотке. Больных с быстропрогрессирующим течением синдрома не было, хотя во всех группах отмечена тенденция к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 1).

При активных формах ВН значимо снижалась гемолитическая активность общего комплемента: 29,01 ± 5,55 гем. ед. у больных нВН, 25,2 ± 12,5 – при ВН МС и 16,99 ± 13,5 гем. ед. при аВН НС (p < 0,034, сравнение с нВН), а титры АНФ (антинуклеарного фактора), соответственно, возрастали: нВН – 0,0164 ± 0,0090 ЕД/мл, аВН МС – 0,0021 ± 0,005 (p < 0,013, ЕД/мл, сравнение с нВН) и аВН НС – 0,00267 ± 0,004 ЕД/мл (р < 0,0014, сравнение с нВН). Других существенных различий в уровне иммуноглобулинов класса А и G не было, а уровень иммуноглобулинов M был значимо ниже у больных с активными формами ВН (р < 0,0001).

Гемореологические параметры определялись в пробах венозной крови (стабилизатор EDTA-Na2, 0,002 г/мл) при 25 °С: (1) гематокрит (после определения его исходного значения дальнейшие измерения производились в условиях стандартизованного 40%-ного гематокрита; контролировали также форму эритроцитов); (2) вязкость плазмы крови с помощью капиллярного вискозиметра и вязкость цельной крови с помощью ротационного соосноциллиндрического вискозиметра с использованием модели Кессона.

Оптическими методами с помощью автоматического коаксиальноцилиндрического лазерного агрегометра-деформометра LADE (РеоМедЛаб, Россия) были исследованы кинетика агрегации и дезагрегации эритроцитов, а также их деформационные свойства. Оценивали следующие показатели: (1) характерное время спонтанной агрегации эритроцитов (Т); (2) характерный размер агрегатов эритроцитов, т. е. степень их агрегированности (А); (3) гидродинамическую прочность агрегатов эритроцитов (β); (4) индекс деформируемости эритроцитов в потоке при скорости сдвига 2100 с -1 (ІDmax); (5) интенсивность деформации эритроцитов в условиях пошагово увеличивающейся скорости сдвига (tgα).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы SPSS 12. Характер распределения данных оценен с помощью теста Shapiro–Wilk. Достоверность различия средних значений для нескольких групп данных определена с использованием критерия Kruskal–Wallis. Значимость различий средних величин для двух групп данных тестировали с помощью непарного t-критерия (Student) или непараметрического критерия Mann–Whitney. Корреляционный анализ осуществлен с использованием статистики Spearman.

Результаты и обсуждение

Гемореологические изменения отмечены у всех больных СКВ. В целом по сравнению с контрольной группой у больных СКВ оказались более высокие значения вязкости крови. При этом группы не различались по показателям гематокрита, а вязкость плазмы имела лишь тенденцию к возрастанию (табл. 2). Эти данные свидетельствуют о том, что высокая вязкость крови и связанные с этим нарушения микроциркуляции в основном обусловлены нарушением микрореологических свойств самих эритроцитов.

В подтверждение этого у всех больных СКВ нами отмечено значимое уменьшение деформируемости эритроцитов (tgα), ускорение процесса их агрегации (Т), а также увеличение характерного размера эритроцитарных агрегатов (А, табл. 3).

При проведении корреляционного анализа выявлена связь между характерным размером агрегатов эритроцитов и вязкостью крови (ρ = 0,3, p < 0,04). Таким образом, увеличение агрегируемости эритроцитов и деформируемость эритроцитов определяют нарастание вязкости крови у больных СКВ. Больные с ВН выделялись из общей группы наименьшим временем агрегации эритроцитов, максимальными размером и прочностью эритроцитарных агрегатов. Параметры, характеризующие эти свойства (Т, А и β), у больных с ВН и больных без поражения почек имели, соответственно, следующие значения: Т – 7,8 ± 2,5 с и 10,8 ± 3,1 с (p < 0,003); А – 140 ± 5 у. е. и 105 ± 28 у. е. (p < 0,048); β – 30,6 ± 10,7 с -1 и 22,8 ± 5,9 с -1 (p < 0,044). Деформируемость эритроцитов у больных СКВ с ВН также была снижена – tgα у них составил 0,043 ± 0,015, а у больных без поражения почек – 0,063 ± 0,015 (p < 0,01).

Для определения связи между степенью активности ВН и нарушением биофизических характеристик крови гемореологические параметры сравнивались у больных с разной степенью активности ВН. По мере увеличения активности заболевания наблюдалось и увеличение вязкости крови (рис. 1).

Из показателей, характеризующих агрегационные свойства эритроцитов, наиболее существенным оказался параметр, отражающий размер агрегатов. Выяснилось, что по мере увеличения активности ВН возрастает степень агрегации эритроцитов (рис. 2).

Таким образом, по мере нарастания степени активности ВН вязкость крови возрастала за счет увеличения размеров агрегатов эритроцитов.

В данном исследовании у больных активным ВН как в группе с МС, так и в группе с НС была отмечена ГУ сопоставимой степени выраженности. При этом в группе больных с НС высоких значений ПУ выраженной гипопротеинемии не наблюдалось (табл. 1).

В связи с этим мы разделили всех больных активным ВН по уровню гематурии: на группу с незначительной гематурией (меньше 10 тыс. эритроцитов/мл) и группу с выраженной гематурией (более 10 тыс. эритроцитов/мл).

Оказалось, что наиболее характерный для ВН реологический параметр, размер агрегетов (А), был существенно увеличен в группе больных с выраженной ГУ (рис. 3).

Корреляционный анализ подтвердил, что степень агрегированности эритроцитов (А) связана с выраженностью ГУ (ρ = 0,3; p < 0,003). Более того, оказалось, что у больных со следовыми значениями ПУ также наблюдалась связь между выраженностью ГУ и степенью агрегированности эритроцитов (ρ = 0,5; p < 0,018).

Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные выявили ухудшение текучести крови у всех больных СКВ (табл. 2, табл. 3), что согласуется с данными других исследователей и подтверждает ранее полученные нами данные [3, 5, 7]. Нарушение гемореологического статуса может усугублять процессы ишемии органов и тканей, что может приводить к ускоренному фиброзу. Наиболее показательным гемореологическим параметром для ВН оказался размер эритроцитарных агрегатов. Данный показатель степени агрегированности эритроцитов нарастал с увеличением активности ВН. Сопровождающее ВН усиление агрегационных свойств эритроцитов можно объяснить изменением свойств их мембран, в т. ч., возможно, и рецепторных, а также снижением заряда клеток [9, 10]. Усиление “адгезивных” свойств эритроцитов может затруднять циркуляцию крови на уровне капилляров, способствуя прогрессированию заболевания. Эритроциты с такими свойствами могут легче взаимодействовать с эндотелием перитубулярных капилляров, что может способствовать нарастанию выраженности ГУ. Клиническая значимость ГУ до настоящего времени остается предметом дискуссий. Так, по мнению одних авторов, выраженность ГУ является определяющим показателем степени повреждения почек наряду с картиной морфологических изменений в почечном биоптате [11, 12]. Другие авторы рассматривают ГУ в качестве основного маркера активности ВН, что и отражено при разработке клинической классификации ВН [1]. Выявленная взаимосвязь между изменением базовой составляющей микроциркуляции – гемореологическими нарушениями и ГУ в проведенном нами исследовании не только свидетельствует в пользу значимости ГУ как маркера активности процесса при ВН, но и отражает степень нарушения гемореологических параметров.

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, грант 07-04-01003.