Определение скорости клубочковой фильтрации – наиболее часто используемый и валидный подход к описанию фильтрационной функции почек, в т. ч. диагностике острой и хронической почечной недостаточности, а также прогнозированию потребности в заместительной почечной терапии. История применения для определения скорости клубочковой фильтрации пробы Ребера–Тареева очень длительна, но и сегодня этот метод сохраняет свои позиции.

Проба Реберга–Тареева – метод определения скорости клубочковой фильтрации, основанный на оценке клиренса эндогенного креатинина. Впервые этот метод был предложен П.Б. Ребергом (Р.В. Rehberg), датским физиологом, в 1926 г. опубликовавшим результаты определения соотношения концентрации креатинина в сыворотке крови и экскреции его с мочой как показателя, характеризующего фильтрационную функцию почек. Метод Р.В. Rehberg был основан на внутривенном введении экзогенного креатинина или приеме его per os (3 г). Этот метод представлял определенные трудности в связи с необходимостью использования заранее приготовленного и стандартизованного экзогенного креатинина.

Спустя 10 лет, в 1936 г., Е.М. Тареев, выдающийся отечественный интернист, к тому времени уже опубликовавший свои первые фундаментальные работы в области нефрологии, предложил более удобную с точки зрения использования в условиях реальной клинической практики модификации пробы Реберга.

К тому времени уже было очевидным, что креатинин продуцируется подавляющим большинством клеток человеческого организма (в первую очередь поперечно-полосатой мышечной тканью) в относительно постоянном количестве и не метаболизируется, в связи с чем интенсивность его экскреции почечными клубочками практически не меняется во времени. Клиренс эндогенного креатинина, таким образом, определяется только сохранностью функции почечных клубочков и их количеством, закономерно снижаясь при хронических заболеваниях почек, особенно когда гломерулярные структуры подвержены воспалительным изменениям или замещены фиброзной тканью. Таким образом, с ориентиром на полученное при выполнении пробы Реберга–Тареева снижение клиренса эндогенного креатинина можно констатировать ухудшение фильтрационной функции почек и охарактеризовать его степень.

В настоящее время существует три варианты выполнения пробы Реберга–Тареева. Первый способ предполагает сбор мочи в виде двух часовых порций, затем, исходя из минутного диуреза и концентрации креатинина, получают два значения скорости клубочковой фильтрации; второй способ основан на определении клиренса креатинина с учетом величины суточного диуреза; третий вариант, используемый преимущественно при проведении научных исследований, заключается в раздельном сборе мочи в дневной (как правило, с 8.00 до 20.00) и ночной (с 20.00 до 8.00) периоды и позволяет определить динамику скорости клубочковой фильтрации в течение суток.

Обязательным показателем, необходимым для расчета скорости клубочковой фильтрации в пробе Реберга–Тареева, является концентрация креатинина в сыворотке крови, определяемая строго натощак. Известно, что этот показатель практически не меняется в течение суток.

При сборе суточной порции мочи первая утренняя порция не учитывается. В дальнейшем осуществляется сбор мочи и учет ее объема, включая первую утреннюю порцию следующих суток. Информативность пробы Реберга–Тареева снижается, если суточный диурез оказывается менее 1 литра и более 2,0 – 2,5 литра, в связи с чем пациенту следует рекомендовать соблюдение соответствующего питьевого режима. В день, когда осуществляется сбор мочи для проведения пробы Реберга–Тареева, желательна отмена диуретиков, нецелесообразно также употребление пищевых продуктов с большим количеством животного белка.

На величину клиренса эндогенного креатинина, определяемую при проведении пробы Реберга–Тареева, влияют длительное пребывание в ортостазе, состояние почечной гемодинамики (в т. ч. наличие хронической сердечной недостаточности), питьевой режим, возраст и количество мышечной массы – основного продуцента креатинина. У лиц, у которых величина поперечно-полосатой мышечной ткани уменьшена (пожилые, лица, имеющие синдром mal-nutrition или кахексию любого происхождения) или меняется (растущие дети), величина скорости клубочковой фильтрации, оцененная в пробе Реберга, может быть не столь точной.

В настоящее время величину скорости клубочковой фильтрации используют не только для выявления нарушения фильтрационной функции почек, но и для интегральной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции, но особенно у лиц, имеющих соответствующие факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, абдоминальное ожирение).

Многочисленные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что снижение скорости клубочковой фильтрации сопряжено со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и вероятности их неблагоприятного исхода. В связи с этим в соответствующих группах риска необходимо повторное определение скорости клубочковой фильтрации, необходимое также и для расчета дозы применяемых лекарственных (антибактериальные, противогрибковые, некоторые антигипертензивные средства, аллопуринол) и рентген-контрастных препаратов.

Проведение пробы Реберга–Тареева в терапевтической практике обоснованно в следующих ситуациях:

• любые острые и хронические заболевания почек;

• заболевания, которые могут осложняться поражением почек, например системные (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит);

• подбор дозы препаратов, которые могут оказывать нефротоксическое действие (антибактериальные, противогрибковые препараты, рентген-контрастные агенты) или приводить к поражению почек (нестероидные противовоспалительные препараты);

• изменения мочи любого происхождения;

• наличие общепопуляционных факторов риска хронической болезни почек (артериальная гипертензия, метаболический синдром, абдоминальное ожирение, сахарный диабет 1 или 2 типа, курение);

• сердечно-сосудистые заболевания (распространенный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, синдром перемежающейся хромоты, хроническая сердечная недостаточность);

• подготовка к оперативным и инвазивным диагностическим вмешательствам;

• любые острые и критические состояния (массивная кровопотеря, острый коронарный синдром / острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, сепсис).

Необходимость в контроле над количеством употребляемой жидкости и диурезом, сбора мочи только в чистую посуду определяет ограничения в выполнении пробы Реберга–Тареева на амбулаторном этапе. Тем не менее именно она по-прежнему присутствует в большинстве рекомендаций и стандартов в качестве метода оценки скорости клубочковой фильтрации – необходимо иметь в виду, что клиренсовые методы, предполагающие введение других инертных веществ и оценку их гломерулярной экскреции, а также радиофармпрепаратов, заведомо менее доступны. Так, считающаяся "золотым стандартом" методика определения клиренса инулина заведомо малопригодна для использования в условиях реальной клинической практики в связи с тем, что является крайне дорогостоящей и, кроме того, требует катетеризации мочевого пузыря.

Определение клиренса эндогенного креатинина в пробе Реберга–Тареева может быть использовано для диагностики хронической болезни почек по общепринятым правилам. Соответствующее хронической болезни почек III (30–59 мл/ мин) cтадии снижение клиренса эндогенного креатинина рассматривается и как признак поражения почек при артериальной гипертензии.

В настоящее время с целью повышения точности и упрощения определения величины скорости клубочковой фильтрации рекомендуют широкое использование специальных формул (формула Cockroft–Gault, MDRD), для которых необходимы только величина креатининемии и антропометрические показатели; оценки диуреза и сбора суточной мочи не требуется. Кроме того, в настоящее время наряду с эндогенным креатинином предпринимаются попытки внедрения другого белка – цистатина С, постоянно секретируемого всеми типами клеток и не метаболизирующегося, в связи с чем достоверно отражающего состояние фильтрационной функции почек. Вместе с тем сывороточная концентрация цистатина С как показатель, характеризующий величину клубочковой фильтрации, нуждается в стандартизации и пока малодоступна в силу высокой стоимости.

В целом проба Реберга–Тареева сохраняет свое значение как метод оценки фильтрационной функции почек, особенно при первичном и/или стационарном обследовании. Расчетные формулы, использование которых особенно целесообразно на амбулаторном этапе, не заменяют ее полностью и очевидно, что результаты оценки клиренса эндогенного креатинина в ближайшие годы будут сохранять значение как показатель, позволяющий охарактеризовать скорость клубочковой фильтрации и выявить ее нежелательные изменения.