В структуре рынка лекарственных препаратов (ЛП) последние 10—15 лет наряду с вновь синтезируемыми низкомолекуляр­ными химическими средствами и их генериками все большее место занимают биофармацевтические лекарства, созданные на основе биотехнологий.

Генерики представляют собой удешевленные (в среднем на 45 %) [1—3] многоисточниковые копии оригинальных низкомолекулярных ЛП, утративших патентную защиту, что подразумевает доступность из различных источников (фар­мацевтических кампаний-производителей) при сохранении фармацевтической, биологической и терапевтической экви­валентности с оригиналом [4].

Оригинальные ЛП (бренды) — это прошедшие полный цикл доклинических и клинических испытаний лекарства, защищен­ные патентом на срок до 20 лет, затраты на создание которых достигают 600 млн долл., а на испытания до выхода на рынок требуется в среднем 8,5 лет. По разным оценкам, чтобы получить новое лекарственное вещество, требуется предварительно синтезировать от 3 до 10 тыс. новых соединений.

В Европе генерики считаются фармацевтическими эквива­лентами оригиналу, если они содержат один и те же активные субстанции в одинаковом количестве и в одинаковой лекар­ственной форме. Биоэквивалентность исключает различие между генериком и оригинальным препаратом (ОП) по фармакокинетическим и фармакодинамическим параметрам, но главным критерием считается их одинаковая биодоступность [5]. Предполагается, что биоэквивалентные генерики могут обладать схожей клинической эффективностью и профилем безопасности. Терапевтическая эквивалентность оценивается в нечасто проводимых клинических исследованиях, в которых генерик по эффективности и безопасности сравнивается с оригинальным препаратом.

В 1984 г. в США была законодательно выпущена Оранжевая книга (Orange book), в которой приведены генерики, одоб­ренные FDA, биоэквивалентные оригиналу, позволяющие предполагать их терапевтическую эквивалентность [6]. Таким образом, при производстве генериков строгое соблюдение тех­нологии делает необязательными дорогостоящие испытания и финансово облегчает продвижение на рынке воспроизводимого препарата. По данным Ассоциации производителей генерических препаратов США (Generie Pharmaceutical Association, с 1999 по 2008 г. использование генериков в стране позволило сэкономить 734 млрд долл. На момент празднования 10-летия закона Хэтча—Ваксмана в 1994 г., стимулировавшего производ­ство генериков, экономия от их использования исчислялась в 8-10 млрд долл., а к 1999 г. достигла 49 млрд [7].

Экономический аспект применения генериков особенно важен для РФ, где 78-93 % ЛП, продающихся в стране, являются генериками, причем российские фармацевтические компании в 90 % случаев приобретают активные субстанции за рубежом [8] и далеко не всегда качественные [9]. По мнению членов Формулярного комитета РАМН [10], из имеющихся на между­народном фармацевтическом рынке ЛП государство покупает самые дешевые генерики без учета их качества, эффективности и экономичности, не проверяя их на терапевтическую экви­валентность. Например, в 5 московских аптеках стоимость генериков амиодарона оказалась в 5 раз ниже стоимости оригинального препарата [11], что не могло не отражаться на их клинической эффективности.

Отсутствие терапевтической эквивалентности касается не только антигипертензивных генериков. В клинических иссле­дованиях доказана недостаточная эффективность применяемых в стране генериков циклоспорина в форме сандиммун-неорала [12, 13], циклоспорина [14], тамсулозина (омник) [15], амло- дипина [16], ряда антибиотиков [17]. Так, при сравнении оригинального цефтриаксона и 34 его аналогов, допущенных к применению в различных европейских странах, установле­но, что в 18 случаях качество препаратов не соответствовало требованиям Европейской и Американской фармакопеи, включая нарушения стерильности (4 образца), наличия примесей (5 образцов) и посторонних микрочастиц металла или волокон (8 образцов). Выявлено также 100 отклонений показателей препаратов сравнения от стандартов компании, производящей оригинальный препарат [18]. Аналогичные исследования, подтвердившие сниженную терапевтическую эквивалентность генериков по сравнению с оригинальными препаратами, выполнены в отношении симвастатина [19], венофера [20], кларитромицина [21], противосудорожных препаратов [22, 23] и т. д.

Экономическая выгода применения более дешевых, чем оригинал, генериков на практике нередко оказывается иллю­зорной. По расчетам Р.И. Ягудиной и соавт. [13], затраты на иммуносупрессию 100 реципиентов почечного трансплантата не сандиммун-неоралом (оригинальный препарат), а генериками оказались на 13,2 млн руб. выше, т. к. в этом случае чаще возни­кали кризы отторжения, требующие дорогостоящего лечения.

В то же время в Великобритании из 1008 больных, которым предстояло вмешательство на коронарных сосудах и которые получали массивную (до 4 препаратов) антигипертензивную терапию и статины, только 13 % потребовалась замена гене­риков ОП, свидетельствуя о высоком качестве генерических средств. Применение генериков позволило сэкономить 11 млн фунтов стерлингов [24].

В отличие от генериков, низкомолекулярные ЛП, у которых конечный продукт представлен одной и реже - несколькими молекулами, биофармацевтические лекарственные средства (БЛС), созданные на основе биотехнологий, структурно являются пептидами или белками, состоят из множества молекул, обладают большей молекулярной массой и сложным строением. Например, молекулярная масса аспирина равна 180, а интерферона-β- 14 000 Да.

Для изготовления БЛС в основном с помощью реком­бинантной ДНК-технологии и гибридизации используют клетки животных, бактерий, вирусы, грибы и дрожжи. Биотехнологически в настоящее время создаются цитокины, гормоны, факторы свертывания, вакцины, моноклональные антитела, утраченные в результате неблагоприятных мутаций ферменты, отсутствие или дефицит которых индуцирует болез­ни накопления. БЛС облегчают в настоящее время жизнь 500 млн человек [25]. В 2004 г. на долю БЛС приходилось 20 % продаваемых препаратов, а к 2010 г. их доля увеличилась до 50 %.

Первоначально БЛС имели микробное или животное проис­хождение (стрептокиназа, стафилокиназа, бычий инсулин), в дальнейшем появились продукты человеческого происхождения (антигемофильный фактор VIII), с 1980 г. БЛС создаются на основе рекомбинантной ДНК-технологии, в соответствии с которой в геном клеток животных или человека встраивается чужеродная ДНК, в результате чего клетки начинают воспро­изводить белки (гормон роста, инсулин) или гликопротеины (рчЭРП). Первыми по этой технологии были воспроизведены инсулин, гормон роста, интерфероны-α и -β; в 2004 г. создан рекомбинантный эпоэтин-α, в 2006-м — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, в 2007 г. — фолликулинстимулирующий гормон [26].

Первичной структурой рекомбинантных БЛС являются аминокислотные последовательности. В дальнейшем они стабилизируются дисульфидными мостиками (вторичная структура), в заключение препарат приобретает третичную структуру, а многие белки подвергаются гликозилированию, что создает множество изоформ, различающихся по месту гликозилирования и длине углеводных цепей.

Такую сложную структуру, несмотря на использование со­временных методов, включающих контроль над источником клеток, процессом культивирования, очистки, посттрансляционной модификации и т. д., нельзя сделать тождественной, но только аналогичной. Поэтому БЛС, изготовленные по рекомбинантной ДНК-технологии, называют биоаналогами (БА).

Работы по созданию эритропоэтина (ЭРП) в качестве ЛП, способного уменьшать зависимость больных терминальной уремией на лечении гемодиализом от гемотрансфузий, были начаты в 1967 г., а первый ЭРП (эпоэтин-α), созданный на основе рекомбинантной ДНК-технологии, появился на фар­мацевтическом рынке через 18 лет под названиями “прокрит” в США и “эпрекс” в Европе. Спустя 2 года стал доступным рекомбинантный человеческий эритропоэтин-β (рчЭРП), названный “рекормон”.

Патентные ограничения на производство этих препаратов истекли в 2004 и 2006 гг., и вскоре в различных странах поя­вились БА этих оригинальных препаратов. Только в России доступны 3 БА эпоэтина-α и 2 — эпоэтина-β (табл. 1). Другие страны не менее усердны в налаживании производства БА ЭРП, удешевляющих лечение больных анемией, протекаю­щей с дефицитом эндогенного ЭРП. В табл. 1 перечислены зарегистрированные в России препараты рчЭРП.

Таблица 1. Зарегистрированные в России препараты рчЭРП.

БЛС, включая рчЭРП, являются гликопротеинами, слож­ными высокомолекулярными соединениями с трехмерной конфигурацией, вследствие чего для уточнения их строения и состава используют самые современные методики, включая ультрафиолетовую адсорбцию, флуоресцентную спектрогра­фию, ядерно-магнитную спектроскопию, иммунохимический анализ, хроматографию, ультрацентрифугирование, элект­ронную микроскопию, масс-спектрометрию, рентгеновскую кристаллографию и т. д. Суммирование полученной с исполь­зованием этих методов информации дает представление о пространственной конфигурации молекул, но оно не является полным при наличии изоформ. Уточнить структуру белков позволяет кристаллизация, однако характеристики кристаллизованных протеинов могут отличаться от свойств протеинов в биосреде, к тому же не все белки подвержены кристаллизации. Все вместе взятое в значительной степени затрудняет оценку идентичности БА.

Производимые живыми клетками БА содержат кроме бел­ковых молекул и другие субстанции, не всегда полезные для больного, поэтому обеспечение чистоты препаратов требует дополнительных серьезных усилий с обращением особого внимания на выбор клеточной линии продуцента и условия ее культивирования. Протоколы очистки препаратов от жиз­недеятельности клеток-продуцентов обычно не разглашаются фирмами, а неудаленные примеси (табл. 2) могут быть при­чиной аллергических осложнений при применении БА. Так, внутривенное введение первых отечественных препаратов рчЭРП, видимо, из-за недостаточной очистки нередко сопро­вождалось аллергическими реакциями.

Таблица 2. Наиболее частые примеси, возникающие в процессе производства БФП.

С учетом особенностей воспроизведения БА становится понятно, что каждая ступень их синтеза требует жесткого контроля, чтобы аналог в максимальной степени соответство­вал оригиналу. Например, при синтезе низкомолекулярного генерика анализируется < 10 промежуточных проб, а при воспроизводстве БА > 250 качество получаемого БА исследу­ется более 2000 раз против <100, количество анализируемых промежуточных проб превышает 60 тыс., а при синтезе гене­риков < 4000 [27].

Необходимо тщательно контролировать иммуногенность производимых препаратов. Так, замена в оригинальном эпрексе альбумина (стабилизатора) на глицин и полисорбат 80 инду­цировала при подкожном введении образование нейтрализу­ющих ЭРП-антител и развитие парциальной красноклеточной аплазии (PRCA) костного мозга, частота которой снизилась только после запрещения подкожного введения эпрекса и использования шприцев с тефлоновым покрытием поршня.

БА рчЭРП не лишены аналогичных недостатков. Например, в Таиланде первый БА рчЭРП был разрешен к применению в 1997 г., а к 2009 г. на фармацевтическом рынке страны были лицензированы уже 14 БА эпоэтинов, в т. ч. произведенные в Аргентине, Китае, Южной Корее и Индии. Применение в течение 1,5 месяцев этих БА вызвала у 23 из 30 обследованных больных усугубление анемии и появление в сыворотке ней­трализующих ЭРП антител. В костном мозге пациентов отсут­ствовали эритроидные предшественники (< 5 % эритробластов) при сохранном миелоидном и мегакариоцитарном ростке. У некоторых больных нейтрализующая активность сохранялась при разведении сыворотки в 10 тыс. раз [28].

Короткодействующие эритропоэтины, эпрекс и рекормон, продуцируемые клетками яичников китайских хомячков, уже более 20 лет успешно применяются в клинике, причем некото­рые особенности фармакокинетики рекормона позволяют п/к вводить его 1 раз в неделю без снижения гематологического ответа, что особенно важно для больных с предиализной ХПН и пациентов на перитонеальном диализе, существенно реже, чем гемодиализные пациенты, посещающих клинику. Еще одной важной особенностью рекормона является возможность использования меньших, чем у эпрекса, доз для достижения целевых значений гемоглобина. В недавно завершившихся рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) ряд побочных эффектов эпоэтинов связывали именно с использованием больших доз рчЭРП [28]. Особенно важно не допускать использования больших доз рчЭРП для лечения анемии у больных онкологическими заболеваниями, поскольку эпоэтины усиливают ангиогенез [29].

В настоящее время за рубежом появилось несколько БА эпоэтина-α(Hexal, Silapo), обладающих одинаковой терапев­тической эффективностью как с оригинальным препаратом [30, 31], так и с эпоэтином-β [32], но существенно меньшей стоимостью [33]. В то же время качество аналогов рчЭРП, произведенных не в США и не в Европе, оставляет желать много лучшего.

Сравнительные исследования эпоэтина-αи его 23 БА, про­изведенных в Китае, Индии, Аргентине, Корее и некоторых других странах, выявили их отличия от оригинального препа­рата: активность БА колебалась от 68 до 226 % стандартной, отмечена изоформная вариабельность молекул даже среди образцов, полученных от одной и той же фирмы-производителя, в 3 случаях содержание в образцах бактериальных токсинов было выше приемлемого [34]. В 3 образцах БА эпоэтина-α из Южной Кореи (Эпорона, Эпокима и Эспогена) содержался большой процент гликоформ и в 2 образцах присутствовали посторонние примеси. Из образцов БА, не одобренных в США и Европе, в 5 активность препаратов колебалась от 71 до 226 % стандартной, 5 не соответствовали спецификации, некоторые образцы содержали лишние кислые или основные гликозилированные изоформы [35, 36].

A. Singh (2007) проверил 47 БА рчЭРП, произведенных в раз­вивающихся странах, включая Россию. В 42 образцах выявлены различные отклонения от Европейских спецификаций ЭРП, в т. ч. влияющие на иммуногенность [37]. Это не означает, что перечисленные образцы БА по клинической эффективности уступают оригинальным препаратам, но они не соответствуют прилагаемым спецификациям, свидетельствуя, что произво­дители жестко не контролируют производственный процесс, а содержимое ампул нередко превышает показатели активности, указанные на этикетке. С учетом этих данных бразильское Управление надзора (ANVISA) приостановило импорт двух препаратов рчЭРП от разных производителей [38].

Существующие стандарты “необходимой аналогичности” для низкомолекулярных генериков не приемлемы для БА и побудили контролирующие органы США (FDA) и Европы (EMFA) выработать единые правила по методике оценки качества и безопасности БА, имеющие силу закона для всех фармакологических компаний.

В соответствии с этими правилами каждый БА, включая рчЭРП, должен пройти доклинические и клинические испы­тания по приводимому ниже протоколу.

1. Доклинические тесты: in vitro (связывание с рецептором, пролиферация клеток); in vivo (исследование активности на биологических моделях).
2. Токсикологические исследования: должны быть представ­лены данными по меньшей мере одного токсикологичес­кого исследования на животных соответствующего вида с применением многократных доз БА продолжительностью не менее 4 недель. Обязательно представление данных по локальной толерантности препарата по меньшей мере у одного вида животных.
3. Фармакодинамические исследования как с однократными, так и с многократными введениями препарата. В исследова­ниях с однократными дозами рекомендованным фармакодинамическим маркером является уровень ретикулоцитов, хотя этот показатель не рассматривается как подходящий конечный критерий в клинических испытаниях.
4. Фармакокинетические исследования: сравнительные фар­макокинетические свойства эталона и БА должны быть определены в перекрестных исследованиях с однократными дозами, вводимыми подкожно и внутривенно здоровым испытуемым.
5. Сравнительная клиническая эффективность эталона и БА должна быть продемонстрирована по меньшей мере в 2 РКИ с адекватной статистической мощностью и с параллельным распределением групп. Исследования должны быть двой­ными слепыми или быть “ослеплены” для исследователя, корригирующего дозу. Для исследования рекомендуются больные ренальной анемией как наиболее чувствительные к эффекту рчЭРП. Клинические испытания должны включать фазу коррекции для больных, ранее не получавших рчЭРП или имевших длительный (не менее 3 месяцев) перерыв в лечении. Рекомендуемая продолжительность фазы коррекции - 6 месяцев, которая в некоторых случаях может быть укорочена. Поддерживающая фаза предполагает тщательное титрование дозы для удержания гемоглобина в пределах целевых значений. Целевой уровень гемогло­бина и график титрования доз должны соответствовать современной клинической практике. Преддиализные и диализные группы больных не должны совмещаться в одном исследовании, т. к. потребность в рчЭРП в этих группах различна. Клиническая сопоставимость исследуемого БА и препарата сравнения должна быть продемонстрирована как при подкожном, так и при внутривенном введениях. В ряде случаев могут быть затребованы результаты нерутин­ных исследований по фармакологической безопасности, репродуктивной токсикологии, мутагенности и канцерогенности.
6. Данные о клинической безопасности должны быть получены в 12-месячном сравнительном исследовании по иммуногенности перед получением разрешения на маркетинг, а для дальнейшего изучения профиля безопасности БА следует собирать сведения в когорте пациентов, получающих данный препарат в постмаркетинговом периоде.