Обструктивные уропатии (ОУ) – комплекс структурнофункциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырно-уретерального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции [1, 8].

Характерной особенностью ОУ у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы, проявляющиеся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, – полной утратой функции почек [1, 9–11].

В процессе диагностики ОУ у детей используются разные методы, однако некоторые из них не дают полной и достоверной информации, другие достаточно инвазивны и не безопасны для больного. И конечно, не вызывает сомнений тот факт, что благодаря внедрению новых медицинских технологий и
расширению взглядов на патогенез повреждения почечной ткани в этой группе заболеваний подходы к диагностике требуют уточнения и даже пересмотра.

Международный совет по урологическим заболеваниям в 1997 г. рекомендовал следующие группы методов диагностики ОУ:

1. Обязательные методы (должны использоваться при оценке состояния каждого ребенка), в состав которых входят: а) изучение анамнеза, б) физикальное обследование ребенка, в) лабораторные методы исследования (общие анализы мочи и крови, развернутый биохимический анализ крови, бактериальный посев мочи).

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на то, как протекала беременность у матери, особенно на сроке 8–9 недель; выяснить, нет ли генетической предрасположенности к формированию заболеваний мочевой системы в семье.

При физикальном обследовании ребенка, конечно, необходим визуальный осмотр, при этом нужно обратить внимание на пояснично-крестцовый отдел, состояние кожи промежности, наружные половые органы ребенка, провести пальпацию брюшной полости, голеней. Большой вклад в диагностику ОУ
может вносить оценка акта мочеиспускания больного (частота и количество мочи) с изучением данных ритма спонтанных мочеиспусканий за несколько дней.

Невозможно переоценить значение ультразвукового исследования (УЗИ) при обследовании больных ОУ. Этот метод общедоступен, аппараты УЗИ имеются во всех стационарах и поликлиниках. Поскольку ОУ – это врожденные заболевания, необходимо проводить УЗИ почек плода и новорожденного
ребенка. Улучшение антенатальной диагностики позволяет выявлять расширение чашечно-лоханочной системы в 100 % случаев начиная с 26-й недели внутриутробного развития.

2. Рекомендуемые методы имеют доказательную ценность при обследовании большинства больных. К этой группе методов относятся такие исследования, как микционная цистография, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, эндоскопические методы (цистоскопия); урофлоуметрия, цистометрия, ангиография, радиоизотопная ренангиография позволяют достоверно оценивать характер кровотока в почечной паренхиме, а наиболее современные методы (компьютерная томография [КТ] почек и магнитно-резонансная томография [МРТ]) – выявлять структурные изменения на ранних этапах. На наш взгляд, приоритетными должны стать наиболее современные методы, обладающие более значимым для врача информационным выходом, по сравнению с рутинными методами. Как показывает практика, именно применение КТ и МРТ позволяет окончательно выявлять локализацию обструкции и предлагать анатомически грамотную ее коррекцию.

3. Факультативные методы имеют доказательную ценность при обследовании отдельных больных (например, уретеропиелоскопия).

4. Нерекомендуемые методы не имеют доказанной ценности при обследовании большинства больных, но могут быть использованы некоторыми детьми, не удовлетворяющими критериям “стандартного” пациента (например, биопсия почки, ретроградная пиелография) [7, 9].

Процесс диагностики ОУ не только направлен на обнаружение самой обструкции, но и должен ответить на ряд вопросов: какой вид лечения избрать, консервативный или оперативный, насколько страдают почки ребенка в настоящее время и какой прогноз в дальнейшем у конкретного больного? Детским урологам и нефрологам хорошо известно, что в некоторых случаях даже после оперативного восстановления нарушений уродинамики мочевых путей структурно-функциональное состояние пораженной почки не только не восстанавливается, но и ухудшается у части больных.

У других пациентов обструкция представлена функциональными нарушениями, и оперативное лечение им просто не показано. Как раз в отношении этих пациентов необходимо решать вопрос о более раннем применении нефропротекции, что в большинстве случаев позволяет отдалять или предупреждать развитие хронической почечной недостаточности [2].

Очевидно, что структурно-функциональное состояние почки и строгая дифференциация между органической и функциональной обструкцией должны быть основой, определяющей выбор тактики лечения.

Мы выделяем три группы наиболее значимых задач, которые необходимо решать в процессе диагностики при ОУ.

Первая группа – оценка структурно-функционального состояния почек и мочевых путей. Несомненно, методы визуализации здесь занимают главенствующую позицию. Но среди них экскреторная урография, скорее всего, должна перемещаться в группу факультативных методов из-за своей уже не всегда удовлетворяющей информативности.

Аналогичные современные методы, например КТ с построением трехмерного изображения и МРТ почек, наглядно показывают объем почечной ткани, состояние сосудистого русла органа и позволяют получать объемное изображение мочевых путей. К сожалению, “минусом” перечисленных методов диагностики является то, что в настоящее время далеко не все клиники страны могут позволить себе
такое дорогостоящее оборудование. Считаем, что их необходимо отнести к обязательным методам исследования больных ОУ.

Сегодня уже можно сказать, что также достаточно информативен радиоизотопный метод оценки состояния почечной паренхимы, позволяющий объективно отражать тип поражения ткани почек. Благодаря этому методу можно количественно оценивать степень поражения паренхимы и, что немаловажно, использовать эти данные в выборе тактики лечения и составлении прогноза течения заболевания. Одним из таких показателей является, например, индекс интегрального захвата.
Необходимо отметить, что в настоящее время радиоизотопные лаборатории имеются во многих клиниках, нефросцинтиграфия стала доступным и широко распространенным методом. Этот метод является наиболее чувствительным при рефлюкс- и нефропатии и может использоваться на ранних стадиях формирования ОУ, когда изменения ренальной гемодинамики носят приспособительный характер.

Вначале сосудистая система почки претерпевает функциональную и только в последующем морфологическую перестройку. Для ранней стадии развития ОУ характерно перераспределение кровотока с обеднением коркового вещества и повышением резистивных характеристик внутрипочечной гемодинамики. В этих случаях нефросцинтиграфия является “золотым” стандартом исследования при ОУ. В связи с этим детские урологи и нефрологи уверены, что этот метод будет
совершенствоваться и будут предложены новые объективные количественные показатели для проведения динамического наблюдения больных ОУ.

Кроме того, в последние годы все большее внимание привлекает к себе метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов почек. Благодаря УЗДГ возможно проводить оценку внутрипочечной гемодинамики, своевременно выявлять варианты ее нарушений, диагностировать нефросклероз и
назначать лечение. По нашим данным, УЗДГ почек выявляет нарушения почечной гемодинамики на более поздних стадиях патологического процесса, что немаловажно при оценке отдаленных результатов лечения.

Развивающиеся дистрофические изменения имеют тенденцию к отграничению и проявляются формированием очагового, а впоследствии и диффузного нефросклероза, появлением зон неадекватного кровообращения в паренхиме почки, характерных для фиброгенной стадии ОУ. Все эти изменения выявляются с помощью высокочувствительных современных аппаратов УЗИ. Знания об обратимости и необратимости гемодинамических нарушений играют большую роль в выборе тактики лечения и оценке прогноза заболевания.

Используя допплеровские технологии, мы можем не только оценивать почечный кровоток, но и получать изображение движения потоков мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь, получая при этом количественные и качественные характеристики этих выбросов. Следовательно,
этот метод мы также можем отнести к группе рекомендуемых исследований.

На сегодняшний день известны следующие причины, способствующие развитию нефросклероза у больных ОУ:
• повышение уретерального и внутрилоханочного давления;
• редукция внутрипочечного кровотока;
• перераспределение венозного оттока;
• инвазия интерстиция почки активированными клетками иммунной системы;
• бактериальная инфекция.

К вышеперечисленному, на наш взгляд, можно добавить и дисфункции мочевого пузыря, сопровождающиеся повышением внутрипузырного давления и дезадаптацией детрузора. Исследования, проведенные в последние десятилетия, позволяют с уверенностью говорить о том, что дисфункции мочевого пузыря являются одной из основных причин, способствующих развитию ОУ (пузырно-лоханочный рефлюкс, мегауретер). Поэтому методы исследования уродинамики нижних мочевых путей (цистометрия, урофлоуметрия) могут быть отнесены к группе рекомендуемых методов диагностики ОУ.

Несмотря на появление в последние годы новых высокотехнологичных методов диагностики ОУ, не стоит забывать о таком широко распространенном функциональном методе изучения степени проходимости пиелоуретерального или уретеровезикального сегмента, как диуретическая сонография, предназначенная для оценки размеров полостной системы почки и мочеточника на фоне повышенного диуреза. Этот метод дает информацию о степени дилатации коллекторной системы почки на фоне введения диуретических средств и скорости эвакуации мочи после прекращения их действия.

В процессе дифференциальной диагностики обструктивного и пузырнозависимого мегауретера трудно переоценить вклад пробы с разгрузкой нижних мочевых путей – дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течение 7–10 дней. При этом можно не только следить за изменением расширенных мочеточников и лоханок, но и наблюдать изменения гемодинамических показателей почек. Во вторую группу задач, которые необходимо решить в ходе диагностического процесса ОУ у детей, входит изучение активности процессов фиброгенеза. Ключевым профибротическим цитокином считается трансформирующий фактор роста β1 (ТФР-β1). Это многофункциональный цитокин,
участвующий в эмбриональной перестройке, ангиогенезе и регуляции процессов ремоделирования поврежденных тканей. Прямым доказательством участия ТФР-β1 в процессе фиброгенеза является его способность регулировать продукцию ряда белков экстрацеллюлярной матрицы. Поэтому определение
концентрации ТФР-β1 в сыворотке крови служит маркером активности склерозирования почечной ткани у больных ОУ [2, 8–11].

Фактор некроза опухоли α (ФНО-α) также относится к индукторам апоптоза, оказывая цитотоксическое действие на клетки канальцев. Особую значимость ФНО-α как маркеру клеточного
повреждения придает тот факт, что он определяется как в системном кровотоке, так и в моче пациентов с патологией почек.

Поскольку уровни цитокинов зависят от стадии заболевания и выраженности вторичных изменений в почечной паренхиме, мы предлагаем использовать воспалительный индекс (ВИ), который рассчитывается как соотношение концентраций в крови ФНО-α к ТФР-β1 в единицах активности. Нормативные показатели ВИ: 3,4–3,5 единицы активности [3].

В третью группу наиболее значимых задач диагностического процесса ОУ входит оценка показателей активности воспалительного процесса. К ним относится определение концентрации метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче. Именно оксид азота является непосредственным инициатором
воспалительной реакции и веществом, взаимодействующим с другими медиаторами воспаления, способными влиять на направленность воспалительного процесса.

Таким образом, обязательные методы обследования детей с ОУ сегодня должны быть представлены следующим образом:
• УЗИ почек и мочевых путей, при этом в нaстоящее время антенатальная диагностика поражений почек должна выходить на первую позицию и опережать присоединение осложнений.
• Допплерография сосудов почек характеризует состояние гемодинамики почек, выявляет ее нарушения, а также степень обратимости процесса.
• КТ и МРТ почек наглядно показывают объем почечной ткани, состояние сосудистого русла органа и позволяют получать объемное изображение мочевых путей.
• Радиоизотопные методы диагностики функционального состояния почек. Их необходимо проводить в случае минимальных изменений внутрипочечной гемодинамики у больных ОУ.
• Функциональные пробы проводятся для уточнения формы обструкции.
• Уродинамические исследования нижних мочевых путей необхoдимы при наличии клинических проявлений дисфункции мочевого пузыря, а также при наличии у ребенка пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера.
• Иммунологические исследования будут завершающим этапом диагностики ОУ. Они направлены на количественную оценку активности процессов воспаления и фиброзирования ткани почек.

Наиболее частым клиническим проявлением ОУ является пиелонефрит. Практически у 50 % детей с первым эпизодом острого пиелонефрита выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

В свою очередь позднее начало патогенетической антибактериальной терапии в этих случаях может приводить к сморщиванию почек [8, 9, 11]. Особенности бактериальной этиологии инфекций мочевой системы зависят от остроты процесса, высокой частоты осложненных форм, возраста пациента и места возникновения инфекции. У амбулаторных больных острая инфекция мочевой системы в 49 % случаев вызывается Escherichia coli, основным представителем семейства Enterobacter iaceae. Далее следуют Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. Для стационарных больных этиологическая значимость Е. coli снижается до 27 % за счет увеличения и присоединения таких проблемных возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (23 %), Enterococcus spp. (12 %), неферментирующие грамотрицательные бактерии (11 %) и др. [1, 4, 5].

Основой диагностики инфекции мочевыводящих путей служит микробиологическое исследование мочи с выделением возбудителя и оценкой степени бактериурии. Для постановки диагноза правомочно обнаружение свыше 100 тыс. колониеобразующих единиц бактерий в 1 мл мочи.

Современная методика антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей строится на следующих принципах:
• этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма-возбудителя;
• определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств, фармакокинетики в организме;
• своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
• быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
• выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя.

В амбулаторной практике лечение, как правило, должно назначаться на эмпирической основе, т. е. стартовую антибиотикотерапию инфекции мочевыводящих путей в таких случаях следует назначать до получения результатов микробиологического посева.

Исходя из этиологической структуры возбудителей инфекции, это должны быть антибиотики, высокоэффективные в отношении семейства Enterobacteriaceae и конкретно – Е. coli. При амбулаторном применении антибиотиков чрезвычайно важно соблюдать стратегические принципы антибиотикотерапии, в частности принцип минимальной достаточности.

Препаратом выбора при пиелонефрите является антибиотик широкого спектра действий; содержащий полусинтетический пенициллин амоксициллин и ингибитор β-лактамаз клавулановую кислоту. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с β-лактамазами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к их воздействию; она и сама обладает слабой собственной антибактериальной активностью [6, 7].

Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность “защищенных” пенициллинов позволяют использовать препараты данной группы в качестве стартовой эмпирической терапии. До сегодняшнего дня препараты сохраняют свою высокую эффективность, что подтверждено серией крупных сравнительных исследований. Среди преимуществ данных препаратов следует назвать существование пероральных форм, в т. ч. и детской в виде сиропа [1, 4, 5].

После купирования воспалительного процесса у пациентов с ОУ по совокупности результатов приведенного комплекса диагностических мероприятий должны определяться показания к проведению консервативного или оперативного лечения ОУ. Немаловажным при ОУ остается принятие решения о
назначении нефропротекции.

Решение вопроса о комплексном обследовании должно приниматься на ранних этапах специалистами различного профиля с последующим назначением своевременного лечения ОУ, что позволит в дальнейшем снизить процент формирования хронической почечной недостаточности у этих пациентов.