Morphological structure of the kidney pathology according to the renal puncture biopsy data


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2020.2.31-36

E.S. Stolyarevich, T.R. Zhilinskaya, V.V. Varyasin

1) Moscow City Scientific and Practical Center for Nephrology and Transplant Kidney Pathology, City Clinial Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 2) Department of Nephrology FPGE, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
Objective. A retrospective analysis of renal biopsy register data for 7 years.
Material and methods. A retrospective study on the results of 6387 biopsies of native kidneys performed from 2013 to 2020
at the Moscow State Scientific Center on the basis of City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department.
Results. The most common indications for renal biopsy included isolated urinary syndrome and nephrotic syndrome (33.0 and 32.5% of cases), as well as newly diagnosed renal failure (27%). Less commonly, a biopsy was performed for acute nephritic syndrome (3.5%) and to clarify the morphological picture of an already diagnosed systemic disease (4%). In the structure of glomerular pathology, primary glomerulopathies were detected in 51% of patients, more than half (26%) of which were cases of IgA nephropathy. Membranous nephropathy, idiopathic FSGS and minimal change disease were detected less commonly (10.5%, 7.5% and 7%, respectively). Among secondary glomerulopathies, ANCA-associated vasculitis (7%) and SLE (5%) prevailed, also, lymphoproliferative diseases (3.6%), in most cases represented by AL-amyloidosis (2.5%); as well as kidney damage in diabetes mellitus (3.2%) and hereditary nephropathy (2.7%) were detected.
Conclusion. The data obtained are consistent with the prevalence of primary glomerulopathies in the structure of kidney pathology, such as IgA nephropathy, membranous nephropathy, FSGS and MCD; for rarer variants of kidney pathology, however, the results of the registries can vary significantly depending on the diagnostic criteria and indications for biopsy.

Первая биопсия почки выполнена датскими нефрологами P. Iversen и C. Brun в 1951 г. и с того времени считается «золотым» стандартом диагностики гломерулярных заболеваний [1]. За последние десятилетия, тем не менее, изменились и способы подготовки препаратов, и используемые окраски, и дополнительные методы исследования, которые сегодня рассматриваются как обязательный компонент биопсийного исследования. На сегодняшний день диагностика почечной патологии является комплексным процессом, включающим анализ клинических данных, светооптической картины, результатов иммунофлуоресцентного исследования, в ряде случаев и электронной микроскопии. При этом для получения адекватного заключения должны выполняться строгие требования к методике подготовки препарата, обязательным окраскам и структуре заключения, включающей описание характера изменений всех элементов почечной ткани [2–5]. Такой подход позволяет объективизировать результаты почечных биопсий, что в свою очередь делает возможным ведение единого регистра почечной патологии и сравнение его данных с регистрами других стран для оценки эпидемиологии заболеваний почек в целом. Морфологическая диагностика почечной патологии на базе Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки (МГНЦ) в полном объеме проводится с 2002 г., однако в данном исследовании были использованы результаты биопсий, выполненных с 2013 г., анализ которых проводился с учетом современных критериев диагностики основных заболеваний почек.

Целью настоящего исследования стал ретроспективный анализ данных Регистра почечных биопсий, выполненных с 2013 по 2020 г. в МГНЦ на базе ГКБ № 52.

Материал и методы

Патоморфологическому изучению подвергались кусочки ткани, полученные при пункционной биопсии трансплантата. Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию на срезах толщиной 3–4 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином по Массону и Шифф-реактивом, а также иммунофлуоресцентное исследование, выполненное на замороженных срезах толщиной 4 мкм с моноклональными FITC-мечеными антителами к иммуноглобулинам-G (IgG), IgM, IgA, C3 и С1q-фрагментам комплемента и легким цепям каппа и лямбда (DAKO).

За 7 лет выполнено 8911 биопсий, включая 2149 биопсий почечных трансплантатов. Из 6763 биопсий нативных почек адекватный материал получен в 6387 случаях.

Соотношение мужчинам и женщин составило 57/43%. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1 и рис. 1.

32-1.jpg (114 KB)

Наибольшее число биопсий выполнено пациентам среднего возраста, что отражает высокую частоту почечной патологии в этой возрастной категории. Во всех возрастных группах до 65 лет преобладали мужчины, тогда как у лиц старшего возраста частота выявления почечной патологии не зависела от пола.

Результаты

Наиболее частым показанием к биопсии почек были изолированный мочевой синдром (МС) и нефротический синдром (НС), которые послужили причиной выполнения биопсии в 33,0 и 32,5% случаев соответственно. Впервые выявленная почечная недостаточность (ПН) отмечена у 27% пациентов. Острый нефритический синдром (ОНС) является относительно редким показанием к биопсии почки (3,5%), что связано с небольшой частотой выявления данного симптомокомплекса в целом. Примерно с такой же частотой (4%) биопсия выполнялась для уточнения морфологической картины уже диагностированного заболевания, чаще всего системной красной волчанки (СКВ), ANCA-ассоциированного и геморрагического васкулита (рис. 2).

33-1.jpg (245 KB)

В подавляющем большинстве случаев по данным биопсии выявлялись гломерулярные заболевания (5637/88%) (табл. 2). Сосудистая патология и тубулоинтерстициальные изменения были причиной выполнения биопсии в 394 (6,2%) и 224 (3,5%) случаях соответственно. Еще у 137 (2%) пациентов заболевание почек было выявлено на поздней стадии, проявившееся распространенным нефросклерозом, верифицировать природу которого не представлялось возможным, и в 70 случаях по имеющемуся материалу патологии почек не было выявлено.

34-1.jpg (121 KB)Таким образом, в структуре гломерулярной патологии первичные гломерулопатии выявлены у 51% пациентов, более половины (26%) из которых составили случаи IgA-нефропатии (рис.  3). Значительно реже отмечались мембранозная нефропатия, идиопатический ФСГС и болезнь минимальных изменений (10,5%, 7,5 и 7% соответственно). Вторичные гломерулопатии, на долю которых суммарно пришлось 31% случаев, наиболее часто отмечались при аутоиммунных заболеваниях, среди которых преобладали случаи ANCA-ассоциированного васкулита (7%) и СКВ (5%); лимфопролиферативных заболеваний – ЛПЗ (3,6%), в большинстве случаев представленных AL-амилоидозом (2,5%), а также поражение почек при сахарном диабете (3,2%) и наследственных нефропатиях (2,7%). Частота гломерулопатий, достоверно ассоциированных с инфекцией (в подавляющем большинстве случаев вирусным гепатитом С), не превышала 2% (85 случаев). В остальных случаях достоверно определить связь с каким-либо заболеванием или состоянием не представлялось возможным в силу как объективных, так и субъективных причин, таких как отсутствие проявлений либо невозможность верификации основного заболевания на момент биопсии и отсутствие полноценной информации о дальнейшем течении заболевания, а также невозможность выполнения в ряде случаев всех необходимых методов, включая электронную микроскопию.

Обсуждение

Подходы к формированию регистра почечной патологии могут в значительной степени различаться. Тем не менее существуют общие принципы, соблюдение которых позволяет сравнивать распространенность заболеваний почек в разных странах. Так, в большинстве европейских регистров принято выделять четыре основные группы патологии, включая первичные и вторичные гломерулопатии, сосудистую патологию и тубулоинтерстициальные заболевания [6–10], а также анализировать частоту встречаемости различных ГН в зависимости от морфологического профиля [11]. Предметом специального изучения может быть структура патологии в зависимости от показаний к биопсии [12, 13], пола и возраста [6], а также динамика ее изменения с течением времени [12, 14]. При этом в отдельных странах могут использоваться и другие подходы к классификации; так, в китайском регистре в отдельную категорию наряду с первичными и вторичными гломерулопатиями выделяют врожденные и наследственные заболевания, а также гломерулосклероз неуточненной природы [14]. Данные о заболеваемости и частоте различных форм почечной патологии также во многом зависят от показаний к биопсии и, соответственно, от частоты ее выполнения [11].

При анализе собственного материала, по данным 6387 биопсий собственных почек, оказалось, что гломерулярная патология, на долю которой приходится 88% всех случаев, была представлена более чем в половине (51%) случаев первичными гломерулопатиями, наиболее частой из которых оказалась IgA-нефропатия, выявленная в 26% всех выполненных биопсий. Эти данные согласуются с представлениями о высокой распространенности этого гломерулонефрита (ГН) не только в странах Юго-Восточной Азии, где на его долю приходится 38–54% [15–17], но и в странах Европы, где IgA-нефропатия встречается с частотой до 35–37% [10, 18]. Частота выявления других ГН была значимо более низкой, составив для мембранозной нефропатии 10,5%, фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) и болезни минимальных изменений по 6% соответственно, что в целом согласуется с данными исследований. На долю вторичных ГН в нашем исследовании пришлось 31%, что также сопоставимо с данными других исследований [18].

В целом соотношение первичных и вторичных гломерулопатий зависит от структуры заболеваемости в целом. Так, высокая частота вторичных форм в регистрах стран Юго-Восточной Азии во многом определяется высокой распространенностью диабетической нефропатии в этих странах и, соответственно, высокой выявляемостью, по данным почечных биопсий составляющей 5,2–12,3 [8, 17].

Помимо этого структура почечной патологии зависит от подходов к интерпретации результатов биопсий. Так, ЭКГН, будучи достаточно распространенной патологией в ряде регистров, относится к первичным ГН, тогда как в других сообщениях его относят к вторичным формам. Еще более противоречивы подходы к оценке пролиферативных вариантов гломерулярной патологии, которые в зависимости от причины возникновения могут относиться как к первичным, так и к вторичным формам, а в части случаев определить природу ГН было возможно лишь после проведения дополнительных исследований. Так, по нашим данным, на момент биопсии природа МПГН осталась неуточненной примерно в половине всех случаев (134 из 274). Всего же на долю пролиферативных ГН, включая МПГН, суммарно приходилось лишь 4,3% всех случаев. Еще более низкой была частота выявления МезПГН, не ассоциированного с IgA-нефропатией, С3-нефропатией и СКВ. На его долю приходилось лишь 43 случая из 6387, что составило менее 1%. Данные других авторов также свидетельствуют о небольшой распространенности этих форм ГН, тем не менее находившейся в широких пределах (от 0 до 25%), тем самым отразив различия в подходах к диагностике этих заболеваний.

Амилоидоз почек выявлен у 5,5% пациентов, при этом в половине всех случаев диагностирован AL-амилоидоз как проявление ЛПЗ. Другие проявления ЛПЗ, такие как цилиндр-нефропатия (миеломная почка), болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов и проксимальная тубулопатия легких цепей, встречались значительно реже. Тем не менее поражения почек при ЛПЗ суммарно выявлены у 270 пациентов, что составило 4,2% от всех биопсий.

В 11% случаев гломерулярная патология была проявлением системных заболеваний, таких как СКВ (4,5%) и ANCA-ассоциированный васкулит (6,5%). Изолированная диабетическая нефропатия выявлена в 3,2% почечных биопсий, что отражает, с одной стороны, достаточно высокую настороженность врачей-нефрологов в отношении недиабетических причин поражения почек пациентов с сахарным диабетом, с другой – подтверждает полиморфность клинических проявлений диабетической нефропатии и большую распространенность атипичных ее форм.

Сосудистая патология послужила причиной биопсии для 394 (6%) пациентов и проявилась в большинстве случаев гипертоническим нефроангиосклерозом либо тромботической микроангиопатией – 264 и 130 случаев соответственно. Тем не менее данное соотношение не отражает истинной распространенности этих патологий в общей популяции, поскольку пациентам с длительным анамнезом артериальной гипертензии и характерными клиническими проявлениями гипертонического нефроангиосклероза биопсия, как правило, не выполняется, тогда как при подозрении на тромботическую микроангиопатию биопсию зачастую назначают даже в отсутствие выраженной клинической картины для верификации диагноза и уточнения характера экстраренальнальной патологии.

Обращает на себя внимание низкая частота интерстициального нефрита в структуре почечной патологии. Так, тубулоинтерстициальные заболевания отмечены лишь в 3,3% случаев, включая острое канальцевое повреждение ишемической и токсической природы, а также острый и хронический интерстициальный нефрит, включая специфические его варианты в рамках ЛПЗ и системных заболеваний.

Вероятно, в ряде случаев сосудистая патология и тубулоинтерстициальные поражения были причиной глобального и сегментарного гломерулосклероза неуточненной природы, на долю которых пришелся суммарно 271 (4%) случай. Примерно в половине из них заболевание почек выявлялось уже в стадии распространенного нефросклероза, что не позволяло достоверно верифицировать диагноз. Биопсия почки в этих случаях выполнялась скорее для исключения потенциально обратимых и подлежащих лечению причин впервые выявленной почечной недостаточности. В случаях же выявления нефросклероза дальнейшее уточнение диагноза было невозможно.

Заключение

Таким образом, наши данные о частоте встречаемости основных вариантов почечной патологии согласуются с частотой этих гломерулопатий по данным регистров других стран, однако в отношении более редких вариантов почечной патологии результаты могут в значительной степени различаться в зависимости от критериев диагноза и показаний к выполнению биопсии.


About the Autors


Ekaterina S. Stolyarevich – Doctor of Medical Sciences, Prof. at the Department of Nephrology FPGE, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Anatomopathologist at the Pathologoanatomic Department, City Clinial Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia. E-mail: Stolyarevich@yandex.ru
Tatyana R. Zhilinskaya – Nephrologist at the Consultative and Diagnostic Nephrology Department, City Clinial Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia.
Valery V. Varyasin – PhD in Medical Sciences, Head of the Pathologoanatomic Department of City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department, Anatomopathologist, City Clinial Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia.


Similar Articles


Бионика Медиа