Введение

Впечатляющие успехи здравоохранения в середине XX в., особенно в кардиологии и эндокринологии, существенно увеличили не только среднюю продолжительность жизни людей, но и долю людей с выявленными хроническими заболеваниями. Конечно же, разработка и постоянное совершенствование инструментальных и лабораторных критериев диагностики на ранних стадиях хронических заболеваний способствуют постоянному увеличению числа людей с хроническими заболеваниями. В то же время своевременная диагностика и выявление заболеваний почек были достаточно сложной задачей для всех клиницистов. Сдвиг парадигмы в осознании хронической болезни почек (ХБП) и ее последующем лечении начался в 2002 г., когда впервые были опубликованы главные и определяющие принципы исходов болезней почек [1]. Разработка и определение патологии почек в этой модели основываются на оценке их функционального состояния независимо от основного диагноза или формы заболевания почек [2]. Реализация этих рекомендаций стала началом формирования модели прогрессирующего заболевания почек, т.н. стадирование ХБП от 1-й до 5-й по мере снижения функции почек. Еще одним прорывом в выявлении начала раннего лечения ХБП стало формирование отчетов о расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) в большинстве крупных лабораторий. Хотя и до настоящего времени остается спорным расчет скорости СКФ, этот процесс предоставил возможность выявлять заболевание почек у тех, кто не знает, что у них есть такая патология [3]. Выявление патологии почек на ранних стадиях ее развития вовсе не является просто фактом констатации неизбежности гибели почек, ведь еще задолго до разработки концепции ХБП было ясно показано, что существуют способы отсрочить прогрессирование почечной недостаточности [4]. Действительно, замедление прогрессирования в настоящее время является краеугольным камнем лечения ХБП. И чем раньше будет начата терапия по замедлению прогрессирования и предупреждению осложнений почечной недостаточности, тем большее число людей преждевременно не придет к необходимости к заместительной почечной терапии и сохранит достойное качество жизни.

До настоящего времени в нашей стране практически отсутствуют государственные программы по скринингу ХБП среди населения в целом. Проводились исследования, и, вероятно, продолжают проводиться во многих регионах страны скрининги среди групп населения с факторами риска развития ХБП [5]. В то же время представляет большой интерес анализ определения рСКФ у людей, самостоятельно пришедших для лабораторного обследования в федеральной сети независимых лабораторий ИНВИТРО.

Материалы и методы

Федеральная лабораторная сеть ИНВИТРО представлена на рынке лабораторных услуг с 1998 г. и является крупнейшей по количеству медицинских офисов частной клинико-диагностической лаборатории на территории Российской Федерации [6, 7].

В рамках исследования были проанализированы данные по лабораторному тесту «Клубочковая фильтрация, расчет по формуле CKD-EPI – креатинин» (№ 40 CKDEPI по прейскуранту ИНВИТРО). Было проанализировано 77 719 тестов за 01.12.2014–28.10.2020. Целью анализа стала оценка распределения результатов тестов рСКФ по стадиям ХБП (от 1-й до 5-й по мере снижения функции почек), а также оценка возможности выявления при первичном скрининге пациентов с высокой стадией ХБП, протекающей бессимптомно. Их выявление позволит незамедлительно направить их на консультацию к врачу-нефрологу для своевременной диагностики и начала лечения.

​Сложность проведения подобного анализа для пациентов, обратившихся за проведением исследования в лабораторию ИНВИТРО, заключалась в том, чтобы для анализа были предоставлены только сведения о самих результатах лабораторных исследований без предоставления сведений о пациентах, включая сведения о цели лабораторного тестирования.

Однако, поскольку пациенты, обратившиеся в частную лабораторию, в большинстве случаев самостоятельно оплачивают выполненные тесты, имеются основания предполагать, что для проведения тестирования пациенты имеют некую мотивацию. В частности, есть основание предполагать, что ряд пациентов сдают тесты рСКФ, уже находясь на учете у нефролога в процессе мониторинга своего заболевания.

​Вопрос выделения пациентов, у которых высокая стадия ХБП выявлена именно при первичном скрининге рСКФ, становится весьма непростым и требует глубокого анализа по некоторым косвенным признакам.

​Для анализа были использованы сведения, выбранные из единой базы данных ИНВИТРО и полностью (безвозвратно) обезличенные.

Результаты и обсуждение

Все попавшие в исследования тесты распределились по стадиям ХБП следующим образом (табл. 1).

В отдельный столбик выделены тесты, сделанные по заказу корпоративных клиентов (КК). Они уже находятся под наблюдением врача и сдавали тест по его назначению. Более высокий процент 3–5-й стадий ХБП у пациентов, сдававших тест по назначению врача, свидетельствует о том, что многие из них сдавали тест в целях мониторинга уже выявленного заболевания. Кроме того, для корпоративных клиентов есть достаточно большое количество диализных центров.

Для более точного выявления числа пациентов, у которых высокие стадии ХБП выявлены именно при первичном скрининге, из дальнейшего исследования тесты, выполненные по назначению корпоративных клиентов, будут исключены.

Более половины из оставшихся результатов (63 920 тестов) имеют отклонения от нормы (СКФ<90). За 5 лет их число составило 32 235 (50.5%), случаев серьезных отклонений (3–5-й стадий) – 6866 (10,8%).

В табл. 2 приведены регионы, в которых выявлено более 100 пациентов с ХБП 3–5-й стадий.

В табл. 3 приведены регионы с самым высоким % выявления пациентов с ХБП 3–5-й стадий.

При этом пациентов, сдающих тесты СКФ в ИНВИТРО, нельзя считать представительным срезом населения (даже при исключении сдавших тест по назначению врача корпоративного клиента). Многие пациенты, сдающие тест, просто не сообщают, что пришли по назначению врача. Общая картина выявляемости отклонений (по любым тестам) в ИНВИТРО по многим тестам выше средней по популяции, и это связано с тем, что сдавать тест платно значительно чаще приходят люди, уже имеющие проблемы со здоровьем. Однако с учетом анализа динамики числа тестов СКФ можно выделить группу пациентов, показатели выявления ХБП у которых будут практически не смещенными и будут приближены к общим в популяции.

Динамика тестов СКФ по годам выглядит странно (см. рис. 1):

• более 60% тестов СКФ, выполненных в 2015–2020 гг., приходится на 2018 г.;
• более чем в половине регионов в 2018 г. выполнено более 60% тестов СКФ за 5 лет;
• в 20 регионах более 80% тестов СКФ приходится на 2018 г.;
• при этом для корпоративных клиентов такой аномалии не наблюдается.

В целом кривая динамика тестирования СКФ демонстрирует плавный рост числа тестов начиная с конца 2014 г. (когда этот тест был запущен в ИНВИТРО) – от 0 до 500 тестов в месяц, сдаваемых по направлению корпоративных клиентов, и 1000 тестов в месяц, сдаваемых пациентами самостоятельно. На кривой можно выделить три аномальных пика:

• значительный спад тестирования (зафиксированный по всем тестам) во время весеннего карантина 2020 г.;
• пиковое значение – около 1800 самостоятельно сданных тестов в декабре 2015–январе 2016 г.;
• «суперпиковое» значение – около 34,5 тыс. тестов, сданных пациентами самостоятельно в октябре 2018 г. Точнее в период с 13 по 19 октября 2018 г., когда проводилась акция.

Эти пиковые значения, с одной стороны, вероятно, связаны с рекламными акциями, проведенными в указанные периоды. С другой стороны, известно, что в 2018 г. по центральному телевидению было выпущено несколько программ, посвященных проблемам раннего выявления заболеваний почек. Одновременно в течение всего 2018 г. в нескольких популярных журналах и газетах регулярно были публикации, посвященные проблемам ранней диагностики болезней почек. Соответственно, пациенты, сдававшие тест СКФ в те периоды, можно считать в значительно большей мере «дикой популяцией» (сдававшей этот тест по собственной инициативе без назначения врача, скорее в целях скрининга проблем со здоровьем). Именно они демонстрируют картину, наиболее близкую к скринингу пациентов в целом по популяции.

Распределение стадий ХБП, выявленных в те периоды, также различно (приведено в табл. 4).

Обращает на себя внимание тот факт, что в октябре 2018 г. зафиксирован значительно более низкий процент выявленных 3–5-й стадий и значительно более высокий процент нормальных значений СКФ. Это, видимо, связано с тем, что на фоне масштабной рекламной акции («биохимический анализ за рубль») очень широкие круги граждан под влиянием средств массовой информации сдали тест именно из соображений контроля своего здоровья в отсутствие установленных заболеваний. Видимо, это распределение по стадиям ХБП следует считать близким к существующему в популяции.

Таким образом, можно предположить, что не менее 2,5% населения нуждаются в срочном направлении к врачу-нефрологу для углубленной диагностики и лечения ХБП.

Картина, выявленная на фоне рекламной акции декабря 2015–января 2016 гг., демонстрирует сходные результаты, но со значительно большим уровнем выявляемости продвинутых стадий ХБП (6,1%); это, видимо, связано с тем, что акция была не такой масштабной ввиду отсутствия активного воздействия средств массовой информации и ее эффект труднее выявить на фоне тестов, назначаемых с целью мониторинга уже установленного заболевания.

Видимо, как результат мощной комплексной рекламной акции октября 2018 г. в 2019–2020 гг. значительно растет количество назначаемых врачами тестов СКФ, а также процент 3–5-й стадий, что, видимо, означает, что они в большой степени назначаются врачами пациентам, уже имеющим определенные подозрения или установленный диагноз.

На фоне общего снижения количества тестов, выполненных в апреле–мае 2020 г. в период строгого карантина следует предположить, что процент продвинутых стадий ХБП должен быть выше именно в силу того, что в экстремальных условиях карантина пациенты будут сдавать анализы при более серьезных проблемах со здоровьем. Данные за апрель–май 2020 г. демонстрируют некоторый рост по сравнению с 2019 г. и остальным 2020 г., который также демонстрирует рост продвинутых стадий ХБП.

Поскольку пациенты, сдававшие СКФ в течение рекламной недели с 13 по 19 октября 2018 г., в большой мере соответствуют скринингу, проводимому в популяции, попробуем оценить возрастной состав пациентов и распределение стадий ХБП по возрастным группам (см. табл. 5), а также возрастное распределение стадий ХБП в различных возрастных группах пациентов, сдавших тест СКФ (см. рис. 2).

Однако возрастное распределение пациентов, сдававших тест СКФ в тот период, значительно отличается от возрастного распределения населения РФ (рис. 3).

Нормализовав данные, полученные по распределению стадий ХБП в ходе проведенного ИНВИТРО скрининга СКФ в период с 13 по 19 октября 2018 г. на возрастную структуру населения РФ, можно оценить число пациентов с продвинутыми стадиями ХБП, которые могут быть выявлены в процессе скрининга определенных возрастных групп (табл. 6).

Обсуждение и выводы

Проведенный анализ данных по результатам 5-летнего опыта тестирования лабораторией ИНВИТРО скорости клубочковой фильтрации на территории РФ показывает значительное количество выявленных продвинутых стадий ХБП.

Распространенность всех стадий ХБП колеблется в различных регионах мира от 7 до 12% [8]. Распространенность ХБП 3–5-й стадий среди взрослых варьируется во всем мире, и эти показатели составляют 1,7% в Китае [9], 3,1% в Канаде [10], 5,8% в Австралии [11] и 6,7% в США [12]. В Европе она колеблется от 2,3% в Германии [13], 2,4% в Финляндии [14], 4,0% в Испании [15] до 5,2% в Англии [16]. Вариабельность этих чисел служит точкой, достойной дальнейшего изучения. Примечательно, что большинство данных о распространенности заболевания основаны только на СКФ без учета альбуминурии и в соответствии с первой системой классификации ХБП, опубликованной в 2002 г.

В нашем исследовании распространенность ХБП 3–5-й стадий среди взрослых составила 2,7%. Особенно важными можно считать данные, полученные по результатам рекламной акции, активной просветительной работы в средствах массовых информации, включая центральное телевидение и популярные журналы с высокими тиражами в 2018 г. Проведенное мероприятие фактически было аналогичным таковому массового скрининга, в ходе которого было протестировано почти 34 тыс. граждан. Примечательно, что именно в тот период среди обратившихся была мсса людей, желавших исследовать функциональное состояние своих почек без направлений врача.

В то же время нормирование полученных данных на возрастную структуру населения России показывает, что при массовом скрининге в России было бы выявлено более миллиона граждан работоспособного возраста (25–65 лет) с продвинутыми 3–5-й стадиями ХБП, нуждающихся в немедленном направлении к врачу-нефрологу. Всего же может быть выявлено до 5 млн человек, нуждающихся в направлении на прием к нефрологу.

Использование простого и относительно дешевого теста СКФ для массового скрининга населения и включение его в программы диспансеризации для возрастных групп старше 35 лет, на наш взгляд, абсолютно обоснованно и безусловно будет способствовать своевременному началу (в случае необходимости) ренопротективной терапии и тем самым более длительному сохранению функционирования собственных почек пациентов [17–21].

По результатам проведенного исследования лаборатория ИНВИТРО приняла решение в дополнение к результатам анализов пациентов с выявленной ХБП 3–5-й стадий (СКФ<90) выдавать им дополнительную рекомендацию о необходимости обратиться к врачу-нефрологу. Достигнута договоренность со столичной Ассоциацией врачей-нефрологов о предоставлении пациентам возможности перехода на ее сайт, на котором размещена подробная информация о заболевании, а также информация о наличии возможности и способах записи на прием к врачу-нефрологу в каждом регионе России.