Postoperative treatment of children with renal form of primary hyperparathyroidism


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2022.2.56-58

A.A. Nasirov, F.F. Baiakhmedov, H.N. Khotamov, T.R. Khoshimov

1) Department of Faculty Pediatric Surgery, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan; 2) Uronephrology Department of the Clinic of the Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan
Objective. Improvement of the the results of postoperative treatment of the renal form of primary hyperparathyroidism in children.
Material and methods. From 2001 to 2020, 2100 children with urolithiasis were studied. Of these, 52 (2.47%) patients were diagnosed with a renal form of primary hyperparathyroidism (PHPT), they underwent surgical interventions in incremental steps and according to indications.
Results. Prevention, metaphylaxis and rehabilitation measures depended on the etiopathogenesis of urolithiasis and its complications, and were carried out in the pre- and postoperative periods (from the moment the patients were admitted to the hospital), individually for each patient.
Conclusion. Metaphylactic measures, which included medication and dietary measures in 52 children with urolithiasis and PHPT with impaired renal function improved the effectiveness of surgical treatment. A significantly lower rate of recurrent stone formation was recorded in patients who followed the recommendations in full, compared with those who followed them partially or did not follow them at all. Preventive measures were carried out individually for each child, depending on the etiopathogenesis and complications of the disease.

Актуальность

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, встречающееся у лиц любого возраста. По данным эпидемиологических исследований, в различных регионах земного шара число больных МКБ колеблется от 2 до 12% [1, 7], больные МКБ составляют 30–40% всего контингента урологических стационаров [3, 9]. В детском возрасте МКБ встречается так же часто, как и среди взрослого населения [3, 5, 7, 9]. К нарушению почечных функций и образованию камней приводят многие факторы, один из них (гиперфункция паращитовидной железы) – первичный гиперпаратиреоидизм (ПГПТ). ПГПТ – клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами. Одной из главных точек приложения в патогенезе ПГПТ является поражение почек ПТГ. Первично ПТГ поражает проксимальныe извитые почечные канальцы, вторично – дистальные канальцы [2].

По данным некоторых авторов, среди больных МКБ в 5–15% случаев определяется ПГПТ, по результатам исследования A.J. Soreide et al. (1996) среди больных ПГПТ в 30% случаев наблюдается МКБ [6, 8].

Рядом авторов отмечено, что у 5–10% детей почечные камни, образовавшиеся вследствие гиперкальциурии, обусловлены первичным гиперпаратиреоидизмом [4, 6].

Несомненно, что длительная ишемия паренхимы почки конкрементом, уростаз, пиелонефрит, склероз почечной паренхимы под действием избыточного кальция и ПТГ, травмы, нанесенные на почки при удалении камней, влияют на его дальнейшую функцию.

Следует отметить, что для многих больных удаленияе камней или отхождение конкрементов и их фрагментов из мочевыводящих путей не означает их выздоровления.

Цель исследования: улучшение результатов послеоперационного лечения почечной формы (ПФ) первичного гиперпаратиреоидизма у детей.

Материал и методы

С 2001 по 2020 г. исследовали 2100 детей, больных МКБ. Из них 52 (2,47%) больным диагностировали ПФ ПГПТ, им поэтапно и по показаниям проводили хирургические вмешательства: паратиреоидэктомию (ПТЭ), чрескожную перкутануюя нефростомию (ЧПНС) и удаление почечных камней. У 23 (44,2%) из 52 детей, больных ПФ ПГПТ, выявили обтурирующие камни с клинико-лабораторными признаками острого пиелонефрита. У 9 (17,3%) детей первичная хирургическая помощь произведена с помощью отведения мочи методом ЧПНС.

У 24 (46,1%) детей почечные камни не вызывали острой окклюзии и атаки пиелонефрита. Первичное хирургическое лечение этим детям начинали с ПТЭ, что предупреждало развитие гиперкальциемии и камнеобразования.

Только ПТЭ провели 5 (9,6%) детям, у них почечные камни не препятствовали оттоку мочи.

Дети в послеоперационном периоде были разделены на две группы: 43 (82,6%) получали метафилактические мероприятия, включившие медикаментозное и диетическое лечение, 9 (17,3%) не получали метафилактического лечения. Контрольной группой служили 54 ребенка, больных МКБ без ПГПТ. Среди детей контрольной группы 42 (77,7%) получали метафилактику, 12 (22,2%) не получали.

На первом году наблюдения после ПТЭ ежемесячно проводили общеклинические и специализированные исследования (ультразвуковое исследование почек, исследование уровней кальция и неорганического фосфора в крови и в суточной моче), ежеквартально исследовали уровень ионизированного кальция, ПТГ, витамина D и эхоостеометрию. На втором году и в последующие периоды наблюдения осмотр больных проводили 2 раза в год.

Результаты

У всех больных операции на почках (пиелокаликонефролитотомия) заканчивали установкой дренажных трубок в собирательную систему почки (нефропиелостомия) с целью контроля функционального состояния почек (диурез), орошением чашечно-лоханочной системы асептическим раствором (0,1%-ный раствор диоксидина на 0,25%-ном новокаине) для выведения макролитов и фрагментов конкремента.

Борьба с пиелонефритом осуществлялась с учетом выделяемой микрофлоры и его чувствительности к антибиотикам. Согласно которым, применяли антибиотики и уроантисептики. Их меняли каждые 7–8 дней под контролем общего анализа мочи. Антибиотикотерапию проводили до нормализации анализа мочи (анализ мочи повторяли раз в 7–10 дней). Почечные камни, образовавшиеся в щелочной среде (при ПГПТ образуются в щелочной среде фосфатные, оксалатные и смешанные камни), состоят из минералов фосфата кальция, оксалата кальция или смешанных минералов. Для снижения pH мочи, кристаллизации фосфатов и оксалатов повышали диурез (от 1 до 2–2,5 л/сут.) с учетом гидролабильности детского организма. рН мочи исследовали в течение суток в свежей порции мочи при каждом акте мочеиспускания.

При повышении щелочности мочи применяли метионин (по 0,25 мг внутрь).

Для снижения экскреции кальция почками ограничивали употребление поваренной соли (основной источник натрия в организме человека) до 80–100 мг/кг/сут.

Состояние гиперкальциемии и гиперкальциурии при ПГПТ должно было ликвидироваться после ПТЭ, но гиперкальциурия сохранялась и наблюдалась в отдаленном периоде наблюдения (2–5 лет), что свидетельствовало о продолжавшемся низком уровне реабсорбции кальция в почечных канальцах. Для восстановления этого процесса применяли гидрохлоротиазид.

Лечение, направленное на предупреждение развития рецидивных камней и роста резидуальных камней, их выведения из организма, проводилось индивидуально, патогенетически обосновано, с учетом минерального состава конкремента, микрофлоры и рН мочи.

Результаты исследования минерального состава удаленных камней вместе с данными исследования минерального обмена, гормональных исследований составили основу планирования метафилактики. Метафилактические мероприятия проводили индивидуально для каждого ребенка с учетом возраста, физического развития, минерального состава удаленных камней, результатов оценки метаболизма, функционального состояния почек, наличия внешних и внутренних факторов риска. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия (метафилактика), направленные на восстановление функции почек, уменьшение обострения пиелонефрита, препятствование образования рецидивных камней, растворение и выведение резидуальных и фрагментов конкремента, дали положительные результаты.

Из 52 детей, больных МКБ ПГПТ генеза, 43 (82,6%) выполняли рекомендации врача своевременно и в полном объеме, 9 (17,3%) диспансерное наблюдение не посещали и рекомендации врачей не выполняли или выполняли не в полном объеме. У 2 (22,2%) детей из 9, не получавших метафилактику, наблюдалось клиническое выздоровление. У детей, своевременно получавших метафилактику, рецидив камнеобразования регистрировался в 1 (2,3%) случае, у детей, не получавших метафилактику, рецидив камнеобразования был зафиксирован у пятерых (55,6%; р<0,05). У 2 (22,2%) детей, не получавших метафилактику, в послеоперационном периоде наблюдалось нарушение функции почек (мочевина>13–15 ммоль/л, креатинин – 130–150 мкмоль/л). Им были назначены антибиотики широкого спектра действия под учетом посева мочи, кальций, D3 никомед, леспинефрил, депиридамол, унитиол, трентал, витамины группы В, А, Е, парафиновые аппликации на область почек, диета с ограничением белка и натрия.

В отдаленном периоде наблюдения у 3 (33,3%) детей отмечено повышение уровня ПТГ (72,8±7,0 пг/мл), витамина D (11,4±1,3 пг/мл) и кальция в моче (3,9±0,25 ммоль/сут.).

Реабилитация проведена индивидуально каждому больному ребенку с учетом лабораторно-клинических анализов и минерального состава удаленного конкремента.

Заключение

Таким образом, проведенные метафилактические мероприятия, включившие медикаментозные и диетические мероприятия, позволили повысить эффективность хирургического лечения МКБ и ПГПТ. Регистрируется достоверно низкий показатель частоты рецидивного образования камней и развития нарушения функции почек у пациентов, выполнявших рекомендации в полном объеме, по сравнению с теми, кто выполнял их частично или не выполнял совсем.


About the Autors


Abdusattor A. Nasirov – Dr. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Pediatric Surgery, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent.
Fatkhullo F. Baiakhmedov – Senior Lecturer, Department of Faculty Pediatric Surgery, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent.
Khusnitdin N. Khotamov – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Faculty Pediatric Surgery, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent; e-mail: husni69@mail.ru
Tulkin R. Khoshimov – Head of the Uronephrology Department of the Clinic of the Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent


Similar Articles


Бионика Медиа