Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, имеющее разнообразную этиологию; пациенты, страдающие этим заболеванием, занимают существенную долю среди всех, обращающихся к урологу. В Российской Федерации МКБ диагностируют у 34,2 % пациентов с урологическими заболеваниями, среди них 15 % приходится на долю уратного нефролитиаза. Подавляющее большинство пациентов с нефролитиазом – мужчины, относящиеся к категории лиц трудоспособного возраста. В целом шанс образования камней в почках у любого представителя общей популяции в течение жизни может достигать 10 % [1–4].

Тактика ведения мочекаменной болезни во многом определяется размером, местоположением, плотностью, составом и формой камня. У 80 % пациентов с камнями размером менее 4 мм можно ожидать самопроизвольное их отхождение, камни более 7 мм в диаметре заметно реже отходят самостоятельно, в связи с чем, как правило, приходится решать вопрос об их оперативном лечении; данная стратегия ведения полностью применима к пациентам с камнями мочеточников. В настоящее время в качестве метода выбора при лечении уролитиаза рассматривают дистанционную литотрипсию (ДЛТ), дополненную курсами литолитической терапии цитратными смесями [5–6].

Целесообразность применения цитратных смесей для лечения больных с камнями мочеточников остается предметом активных дискуссий [7–8]. С учетом того что уратные камни формируются на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо повышать данный показатель, в т. ч. с помощью цитратных смесей. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, литолитическая терапия цитратными препаратами входит в состав комплексного лечения больных мочекаменной болезни в сочетании с ДЛТ, чрескожной нефролитотрипсией, контактной уретеролитотрипсией для наиболее полного удаления фрагментов конкрементов, а также является терапевтической альтернативой удалению камней, состоящих из мочевой кислоты [9–10]. Цитратную терапию считают также самым эффективным методом метафилактики при уратном нефролитиазе.

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности литолитической терапии Блемареном больных с камнями мочеточников.

Материал и методы

В исследование включены 24 пациента (13 женщин и 11 мужчин) с уратными камнями мочеточников; возраст больных составлял от 23 до 65 лет (в среднем 44 года). Все пациенты находились на стационарном лечении. Размер камней мочеточников варьировался в пределах от 0,7 до 1,2 см. В 1-ю группу вошли 14 пациентов, получавших литолитическую терапию Блемареном после внутреннего дренирования верхних мочевых путей (ВМП) катетером-стентом; представителям 2-й группы (n = 10) внутреннего дренирования ВМП не проводили. У 12 пациентов конкременты находились в верхней трети мочеточников, у 8 – в средней, у 4 – в нижней трети мочеточников.

В обеих группах больные предъявляли жалобы на периодические боли в поясничной области с иррадиацией в правую или левую половину живота в зависимости от локализации конкремента. Длительность заболевания у всех пациентов составляла от 6 месяцев до 3 лет. Бактериологическое исследование мочи всех больных, включенных в исследование, не выявило роста микрофлоры.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковое исследование почек на аппарате Aloca 2000 (Япония), обзорную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, выполненную на аппарате Toshiba Aquilion 16, с определением размера, локализации, плотности конкрементов. Всем больным проведена рН-метрия мочи, определение уровней мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, электролитов в сыворотке крови. Определение уровня мочевой кислоты в суточной моче и сыворотке крови выполнено с помощью анализатора AU680, Beckman Coulter Index (Япония).

Обследование проведено исходно и через месяц после приема Блемарена, назначенного в дозе 9 г/сут (3 растворимые таблетки во время еды). Дозу препарата пациенты изменяли самостоятельно, увеличивая или уменьшая ее, ориентируясь на показатель рН мочи, определенный с помощью индикаторных полосок. Перед назначением Блемарена больным рекомендовали в течение 3 дней утром, в обед и вечером (08.00, 14.00, 20.00) измерять рН мочи, далее вычисляли среднюю величину данного показателя. Всем пациентам рекомендовано увеличение потребления жидкости до 1,5–2,0 л/сут, ограничение количества мясных продуктов в пищевом рационе, после чего повторно в течение 3 дней измеряли рН мочи. С учетом того факта, что поддержание рН мочи в диапазоне 6,2–6,8 способствует профилактике рецидива нефролитиаза, а литолиз эффективно реализуется в ситуации, когда значение pH мочи варьируется в диапазоне 7,0–7,2, нами было принято решение о трехкратном приеме Блемарена. Контрольное обследование, выполненное через 3 дня, показало, что в утренней и дневной порциях мочи значения рН мочи были низкими, а вечерние показатели рН оставались высокими. В связи с этим утреняя и дневная дозы Блемарена были увеличены с 0,5 до 1 таблетки; вечерняя доза оставлена без изменений. Повторное обследование проводилось спустя месяц приема Блемарена; наряду с общеклиническими параметрами оценивали также рН мочи, суточный диурез; выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей.

Результаты и обсуждение

До начала лечения у 15 пациентов – представителей обеих групп выявлена только гиперурикозурия, у 5 – сочетание гиперурикозурии и гиперурикемии, однако ни у одного из них не было констатировано суставной подагры. У остальных пациентов повышение сывороточного уровня мочевой кислоты не наблюдалось. У 14 пациентов (1-я группа) выявлено нарушение оттока мочи из почек с расширением чашечно-лоханочной системы и мочеточника, в связи с чем им была произведена установка катетера-стента; спустя 2 суток начат нисходящий литолиз. Четырем пациентам (1-я группа) из-за отсутствия эффекта от литолической терапии была выполнена успешная ДЛТ (1 сеанс). У 2 пациентов после ДЛТ конкременты были фрагментированы, и им назначена литолитическая терапия Блемареном. У 10 больных (2-я группа) конкременты мочеточников не нарушали пассаж мочи по верхним мочевым путям. и им сразу же была назначена литолитическая терапия. До лечения препаратом Блемарен показатель рН мочи в 1-й группе в среднем был низким – 5,19 ± 1,87; после лечения отмечено его увеличение до 5,77 ± 1,81 (p < 0,05). Во 2-й группе исходно кислотность мочи была выше, чем в 1-й, и составляла 5,68 ± 1,98; после лечения рН увеличилось до 5,92 ± 1,93, что, очевидно, усиливало литолитическое действие Блемарена (см. рисунок). У отдельных представителей обеих групп после лечения Блемареном было отмечено незначительное снижение уровня мочевой кислоты в моче.

При обследовании, проведенном спустя месяц после лечения Блемареном, у всех пациентов было отмечено полное или частичное растворение камней в мочеточниках. Суточный диурез в обеих группах оставался в пределах от 1,5 до 2,0 литров. У 14 (58,3 %) больных уратным нефролитиазом при контрольном обследовании констатировано полное растворение камней; особенно высокая эффективность цитратной терапии отмечена в группе с камнями мочеточников без нарушения пассажа мочи из почек и без дренирования ВМП. У 10 (41,7 %) больных размеры конкрементов уменьшились, в т. ч. за счет частичного нисходящего литолиза, что подтверждалось результатами ультразвукового исследования почек – у этих пациентов полного растворения камней можно ожидать при продолжении применения Блемарена (см. таблицу).

Блемарен хорошо переносился больными, ни у одного из них при применении препарата не было зарегистрировано нежелательных явлений.

Таким образом, результаты применения Блемарена пациентами с камнями мочеточников свидетельствуют, что применение данной цитратной смеси эффективно в метафилактике уратного нефролитиаза. Началу литолитической терапии Блемареном должны предшествовать определение размеров, локализации, плотности конкрементов, определения наличия нарушений оттока мочи из почек, расширения чашечно-лоханочной системы; следует специально учитывать результаты ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии мочевых путей. Применение Блемарена позволяет корректировать рН мочи, создавая оптимальные условия для растворения камней мочеточников. Цитратная терапия больных с камнями мочеточников может использоваться в сочетании с другими методами лечения (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия) или в режиме монотерапии; для получающих Блемарен пациентов оправданна также коррекция питьевого режима и пищевого рациона.