Введение

Трансплантация почки является «золотым» стандартом лечения терминальной стадии почечной недостаточности. Среди пациентов, перенесших трансплантацию почки, долгосрочная смертность на 48–82% ниже, чем в популяции лиц, оставшихся в листе ожидания на трансплантацию [1]. Эти больные, тем не менее, имеют двукратный повышенный риск развития почечноклеточного рака (ПКР) по сравнению со здоровым населением в целом [2]. Заболеваемость ПКР у трансплантатированных больных низкая (0,19–0,5%) [3], но по сравнению с нетрансплантированной популяцией (0,017%) [4] увеличена в 10 раз. Этиология повышенного риска ПКР у трансплантированных пациентов неизвестна, но может быть связана с постоянной иммуносупрессивной терапией [2].

Хотя в настоящее время отмечается увеличение числа публикаций, касающихся образований почечного трансплантата, до сих пор данная тема слабо освещена. По данным литературы, прединтервенционная смена иммуносупрессивной терапии проведена 81,6% трансплантированных пациентов, только в одном случае сообщалось, что пациент получил индукционную иммуносупрессию с тимоглобулином. Ингибиторы кальцинейрина получали 92,5% пациентов, тогда как остальные 7,5% находились на иммуносупрессивной терапии антиметаболитами и кортикостероидами [5].

По данным крупного мета-анализа, проведенного J.J. Griffith et al., только 38% пациентов с образованиями почечного трансплантата доступен источник донорского органа. Из 62 пациентов 46 (74,2%) донорский орган получили от умершего донора и 16 (25,8%) получили аллотрансплантат от живого донора.

Основная трудность диагностики данного заболевания в отсутствии клинических проявлений. Так, по данным X. Tillou et al. и J.J. Griffith et al., 86 и 79% образований трансплантированной почки оказались бессимптомными [5, 6], лишь 14 и 18% имели клинические проявления. Основные клинические проявления образований почечного трансплантата – гематурия, острое почечное повреждение, рецидивирующая мочевая инфекция, боль в области почечного трансплантата; кроме того, имели место потеря массы тела и прогрессирующая слабость, 79% образований выявлялись при рутинном ультразвуковом исследовании (УЗИ) почечного трансплантата, 18% – при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) малого таза [5].

По данным J.J. Griffith et al., методы лечения не отличались от таковых для нетрасплантированных пациентов и включали следующие оперативные пособия: из 163 пациентов 110 (67,5%) выполнено органосохраняющее пособие. Открытая резекция почечного трансплантата с опухолью выполнена 109 пациентам, лишь в одном случае осуществлена роботическая лапароскопическая резекция почечного трансплантата. Радикальная нефрэктомия выполнена 32 (19,4%) пациентам. Нехирургические аблативные методы применены к 21 пациенту, включали радиочастотную аблацию (РЧА) – 17 (10,4%) пациентов, криоаблацию – 4 (2,4%). Из 131 случая органосохраняющих операций и неоперативных пособий в 7,6% случаев пациенты вернулись на гемодиализ и в 6,1% развился рецидив опухоли в аллотрансплантате в течение среднего период наблюдения 2,85 года. Из 110 пациентов, перенесших резекцию почечного трансплантата, у 3,6% развился местный рецидив в течение среднего периода наблюдения 3,12 года, и всем этим пациентам в конечном итоге выполнена радикальная нефрэктомия. В течение среднего времени наблюдения 1,83 года у 3 (17,6%) из 17 пациентов, перенесших РЧА, отмечено увеличение объема образования. Пациентам данной группы выполнена повторная РЧА, признаков рецидива в последующем не отмечено. У одного пациента была снижена функция почки до процедуры РЧА, в дальнейшем при наблюдении потребовался возврат к гемодиализу [7]. Ни у одного из 4 пациентов, перенесших криотерапию, не отмечено местного рецидива или возврата к диализу в течение короткого периода наблюдения – в среднем 4,25 месяца [8, 9]. Из 32 пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, 28 имели клинически локализованное заболевание на момент хирургического вмешательства; данные о наличии рецидива заболевания или метастазов после нефрэктомии на момент публикации были недоступны [10].

По данным литературы, гистологическая структура опухолей трансплантированной почки представлена светлоклеточнопочечноклеточным раком (45,7%), папиллярным почечноклеточным раком (42,1%), хромофобным почечноклеточным раком (3%) и 9,1% приходятся на остальные типы рака (онкоцитома, смешанные гистологические варианты рака, ангиомиолипомы, доброкачественные фиброзные опухоли и веретеноклеточная карцинома) [5]. У большинства (87%) пациентов стадия рака трансплантированной почки была pT1a, тогда как у 9%, 1,3 и 2,6% были pT1b-, pT2aи рТ3а-стадии соответственно. Примечательно, что из 163 пациентов с образованиями почечного трансплантата, описанных J.J. Griffith et al., происхождение злокачественных клеток по данным ДНК-анализа опухоли определено лишь в 15 (9,2%) случаях.

Стоит отметить роль иммуносупрессивной терапии на развитие образований трансплантированной почки. Так, по данным литературы, иммуносупрессия определяется как фактор риска для развития как инфекционно-опосредованных злокачественных новообразований, так и образований без инфекционной этиологии. Данный механизм может заключаться в том, что иммунная система имеет пониженную способность идентифицировать и уничтожать раковые клетки при воздействии иммуносупрессов [5]. Хотя в минимуме литературы связывают иммуносупрессию с развитием ПКР, в большинстве литературы поддерживается предположение, согласно которому иммуносупрессия играет роль в развитии других злокачественных новообразований, особенно связанных с онкогенными вирусами и немеланомным раком кожи [11]. Роль ингибиторов кальцинейрина в развитии злокачественных новообразований связывается с повышением уровней VEGF и TGF-b1 [12]. Активация факторов роста может приводить к пролиферации злокачественных клеток у пациентов, получавших ингибиторы кальцинейрина, который использовался большинством пациентов до диагностики образований почечного трансплантата. Дозозависимое увеличение циркулирующего TGF-b1 выявлено как in vitro, так и in vivo [13]. Хотя использование низких доз ингибиторов кальцинейрина связано со снижением риска малигнизация, в то же время значительно повышается риск отторжения почечного трансплантата [14]. Меньше данных в пользу развития злокачественных новообразований при применении других иммунодепрессантов, таких как антиметаболиты, кортикостероиды и средства индукционной терапии. Было показано, что ингибиторы mTOR для иммуносупрессии после трансплантации снижают частоту развития злокачественных образований de novo. Однако применение данной группы препаратов связано со значительными побочными эффектами [15]. После постановки диагноза злокачественного новообразования трансплантированным больным необходимо изменение режима иммуносупрессивной терапии. Данные изменения могут включать следующие приемы: замена используемых лекарств, снижение дозировки или полное прекращение иммуносупрессии при радикальных оперативных пособиях.

Таким образом, обращают на себя внимание малое освещение проблемы рака трансплантированной почки, отсутствие полной картины эпидемиологии и распространенности рака трансплантированной почки, отсутствие четких алгоритмов лечения и ведения пациентов данной группы, а также неполнота и фрагментированность данных после проведенного лечения, различные сроки наблюдения и отсутствие данных о происхождении этой группы больных.

В нашей статье мы представляем вам данные пациентов с раком трансплантированной почки, собранные за 3 года, освещаем наш опыт лечения и результаты на протяжении 3 лет.

Материал и методы

За 3 года были прооперированы 12 пациентов с образованиями почечного трансплантата. Лишь у одного образование манифестировало дисфункцией почечного трансплантатата, у 11 пациентов образования были диагностированы при рутинном УЗИ почечного трансплантата. Происхождение донорского органа определено во всех случаях: 11 пациентам выполнялась аллотрансплантация трупной почки, для 1 пациента донором являлся родственник.

Образования в дальнейшем подтверждены при магнитно-резонансной томографии малого таза в 5 случаях и в 7 – при МСКТ с внутривенным контрастированием малого таза. Средний размер опухоли составил 28 мм (минимальный размер опухоли составил 23 мм, максимальный – 100 мм). Девять образований из 12 были полностью интрапаренхиматозными. Прорастания чашечно-лоханочной системы не отмечено ни в одном случае. Лишь у 1 пациента в анамнезе имело место онкозаболевание: рак собственной почки. При контрольном МСКТ почек данных за наличие образований у пациентов с раком трансплантированной почки не получено.

Результаты

Всем пациентам выполнена лапароскопическая резекция почечного трансплантата с образованием. Среднее время операции составило 182 минуты (минимальное – 130, максимальное – 380 минут). Средний объем кровопотери составил 242 мл. Среднее время ишемии составило 26 минут. За 3 года наблюдения рецидива рака почечного трансплантата не было. Гнойных осложнений не отмечено ни в одном случае. При гистологическом заключении в 7 случаях выявлен светлоклеточно-почечноклеточный рак, в 5 – светлоклеточный папиллярный клеточный рак почки. Летальных случаев не было. Средний койко-день составил 6,5 койко-дня.

Функциональный результат лечения образований почечного трансплантата удовлетворительный. Рецидива хронической почечной недостаточности удалось избежать в 11 случаях.

Лишь в одном случае, несмотря на сохраненный кровоток в почечном трансплантате, пациент вернулся к гемодиализу, функция почечного трансплантата не восстановилась.

Стоит отметить постепенное уменьшение времени операции с 380 до 130 минут за 3 года, уменьшение кровопотери с 450 до 100 мл за 3 года, что говорит об унифицированном подходе к лечению данных пациентов, воспроизводимости результатов операции и наличию кривой обучения.

Обсуждение

Несмотря на низкую заболеваемость раком трансплантированной почки, данная проблема становится актуальнее в связи с наличием современной иммуносупрессивной терапии, наличием более детального подбора донорских органов и как следствие – увеличением продолжительности жизни трансплантированных больных. С учетом чаще всего асимптомного течения данного заболевания и клинических проявлений лишь в 14% случаев [6] наиболее рациональным предложением будет проведение УЗ-мониторинга трансплантированных больных как минимум 1 раз в год [16]. Это позволит вовремя выявлять и проводить органосохраняющее лечение больных данной группы. Стоит также отметить, что современное развитие малоинвазивных методов лечения позволяет проводить органосохраняющие операции трансплантированным больным. С учетом отсутствия широкого развития аблативных методов лечения, а также анатомических особенностей расположения почечного трансплантата, данные методы лечения часто не могут быть применены при лечении образований почечного трансплантата.

Таким образом, лапароскопическая резекция почечного трансплантата служит альтернативой аблативным методам лечения образований почечного трансплантата, приводит к снижению среднего койко-дня, позволяет избегать гнойносептических осложнений со стороны оперативного доступа и зоны операции, а также позволяет сохранять, а в ряде случаев улучшать функцию трансплантированной почки.

Также стоит отметить необходимость проведения дальнейших XY-тестов и ДНК-типирования для выявления происхождения рака трансплантированной почки: является ли данное образование донорским или метастазом рака собственных почек?

Заключение

Таким образом, лапароскопическая резекция трансплантированной почки – эффективный метод лечения такого редкого заболевания, как рак трансплантированной почки. Кривая обучения, которая прослеживается при анализе результатов, говорит о возможности переноса данной методики в другие стационары и возможности унификации лапароскопической резекции почечного трансплантата с образованием. Использование малоинвазивных методов лечения критически важно для трансплантированных больных и позволяет уменьшать средний койко-день, сводить к минимуму гнойные осложнения с учетом уменьшения площади оперативной травмы кожных покровов. Также стоит отметить обнадеживающий онкологический прогноз для данных пациентов; последнее утверждение требует проведения дальнейшего наблюдения прооперированных больных для анализа долгосрочной онкологической выживаемости.