Renal cell carcinoma in patients receiving hemodialysis treatment


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2022.4.27-32

Lubennikov A.E., Trushkin R.N., Berezhnaya E.E., Isaev T.K., Morozov N.V., Medvedev P.E., Kolesnikov N.O.

City Clinical Hospital №52 of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Background. In patients with end-stage renal disease (ESRD), renal cell carcinoma (RCC) is detected more often than in the general population. In order to improve the results of treatment of patients in this category, we conducted a retrospective analysis of our own experience.
Material and methods. During the period from 2010 to 2020, nephrectomy (NE) for RCC was performed in 26 patients treated with hemodialysis (HD) at the City Clinical Hospital №52 of the Moscow Healthcare Department. To identify predictors of RCC, 100 patients treated with HD during the indicated period were randomly selected as a control group.
Results. Significant risk factors for RCC were only male gender (AOR 5.1; 95% CI 1.34-14.4; P=0.015) and the presence of multiple kidney cysts (OR=3.2, 95% CI 1.56-16, 43; P=0.008). A bimodal increase in the frequency of RCC was noted: in the first year after the onset of HD and 5 years later. After NE, bleeding due to systemic hypocoagulation was registered only in one case. Hyperkalemia was noted in 5 (19.2%) patients immediately after laparoscopic NE. Based on the TNM stage, the UICC (University of California Los Angeles Integrated Staging System) nomogram, and the Leibovich score, a favorable oncological prognosis was noted in 17 (65.4%) patients. The median follow-up of patients after NE was 20 months (Q1–Q3: 8.5–45), with a minimum of 2 months and a maximum of 72 months. In none of the cases progression of RCC was noted.
Conclusion. The high-risk group for developing RCC was male patients with multiple kidney cysts. After laparoscopic NE, monitoring of blood potassium levels is required. The vast majority of patients after surgical treatment were characterized by a favorable oncological prognosis and they could be considered for kidney transplantation without an additional period of follow-up.

Введение

У больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), получающих лечение гемодиализом (ГД), заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) в 10 раз выше, чем в общей популяции [1]. Это обусловливает необходимость выявления предикторов ПКР, выделение групп высокого риска и проведение скрининга. Особенно это важно для пациентов, которым планируется трансплантация почки, т.к. раннее выявление опухоли в большинстве случаев обусловливает благоприятный онкологический прогноз и возможность проведения пересадки почки без задержек [1, 2].

Мужской пол, возраст, африканское происхождение, множественные кисты почек, ТХПН в исходе хронического гломерулонефрита, длительный период ГД увеличивают риск развития ПКР [1–3]. E.A. Engels ei al. сообщают, что заболеваемость ПКР может быть бимодальной, достигнув пика в первый год после начала диализа и затем снова через 4 года [3].

В отношении скрининга на сегодняшний день нет однозначного мнения. После 3 лет диализа у большинства пациентов развиваются приобретенные множественные кисты почек, часто ассоциированные с ПКР, после 10 лет – кисты почек обнаруживаются у 80% больных [1, 4]. Поскольку развитие приобретенных кист почек соответствует продолжительности диализа, некоторые авторы высказались за рутинный скрининг ПКР у пациентов, находящихся на диализе более 3 лет [1]. Однако относительно низкая частота ПКР в сочетании с высокой общей смертностью пациентов с ТХПН и необходимостью проведения компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для эффективного скрининга побудили других предположить, что рутинный скрининг положительным образом не повлияет на смертность и не является экономически эффективным [4]. Анализ проблемы показал, что скрининг может приводить к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 1,6 года в течение 25-летнего периода при условии, что он проводится только молодым пациентам с ожидаемым длительным сроком жизни [1].

Пациенты с ТХПН всегда представляли собой сложную категорию больных для хирургического лечения. К особенностям оперативного лечения пациентов с ТХПН относится повышенный риск кровотечения ввиду таких факторов, как артериальная гипертензия, проведение ГД с гепарином [5]. В основе повышенной кровоточивости во время и после операции лежат морфологические изменения эндотелия сосудов, анемия, тромбоцитопения, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение скорости выработки тромбина и фибринолиз [6]. Еще важно и то, что при ТХПН зачастую имеется метаболический ацидоз. Риск усугубления гиперкапнии и ацидоза за счет снижения функциональной емкости легких на фоне карбоксиперитонеума ограничивает широкое использование лапароскопической НЭ пациентами, получающими лечение ГД [7].

Другой проблемой является пересадка почки пациентам, которые перенесли НЭ по поводу ПКР. Несмотря на то что многие авторы утверждают об отсутствии риска прогрессирования рака почки с благоприятным прогнозом после трансплантации и об отсутствии необходимости в дополнительном сроке наблюдения перед пересадкой, в ведущих центрах трансплантации в РФ до настоящего время рекомендуется срок наблюдения не менее 2 лет после НЭ по поводу рака [8–10].

Цель исследования: в попытке лучше разобраться в очерченных проблемах мы провели ретроспективный анализ собственного опыта лечения больных этой категории.

Материал и методы

В исследование были включены 26 пациентов с ПКР, находившихся на лечении ГД, которым выполнена НЭ в ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ за период с 2010 по 2020 г.

С целью выявления факторов риска ПКР у пациентов с ТХПН проведено сравнение двух групп больных. Первую группу составили 26 больных ПКР, во вторую группу были случайным образом отобраны 100 пациентов, проходивших лечение ГД за указанный период. В качестве предикторов ПКР рассматривались следующие факторы: пол, возраст, продолжительность диализа, множественные кисты почек, заболевание, приведшее к ТХПН. За множественные кисты принимали кисты, расположенные в обеих почках, в количестве более 5.

Подавляющему большинству (n=21, 80,8%) пациентов выполнена лапароскопическая НЭ, при этом в 5 случаях – билатеральная. Показанием к билатеральной НЭ были у 1 пациентки синхронный рак, в 2 случаях – осложненные кисты поликистозных почек и в 2 – наличие кист по Bosniak III. Прогноз после НЭ определяли по стадии TNM, номограммы UICC и балльной оценке Лейбовича. Благоприятным прогнозом считали первую стадию заболевания по классификации TNM, вероятность 5-летней выживаемости, по данным UICC, не менее 91,1% и низкий риск метастазирования по шкале Лейбовича (не более 2 баллов).

Для статистической обработки данных использовали программу SPSS 26-й версии (IBM, USA). Оценку факторов риска ПКР проводили с помощью бинарного логистического регресса с исключением факторов по Вальду. Для оценки зависимости выживаемости пациентов от времени наблюдения использовали метод Каплана–Мейера.

Результаты

Среди пациентов с ТХПН и ПКР в значительной степени преобладали мужчины (n=23, 88,5%), медиана возраста составила 61 (Q1–Q3: 52–67) год. Медиана продолжительности диализа до постановки диагноза ПКР была 10 месяцев (Q1–Q3: 1–36), минимальный период – 1 месяц, максимальный – 228.

Заболевания, приведшие к ТХПН, представлены на рис. 1. Наиболее частыми нозологиями были хронический гломерулонефрит, гипертонический нефроангиосклероз. Эти заболевания наблюдались более чем у 50% респондентов.

Мы отметили бимодальный пик выявления ПКР у пациентов на ГД в первый год и спустя 5 лет (рис. 2).

29-1.jpg (136 KB)

В соответствии с коэффициентами бинарного логистического регресса установлено, что шансы развития ПКР у пациентов, получающих лечение ГД, увеличивались у мужчин (отношение шансов [OШ]=5,1, 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,34– 14,4; р=0,015) и наличие множественных кист почек (ОШ=3,2; 95%ДИ: 1,56–16,43; р=0,008). Возраст, продолжительность диализа, заболевание, приведшее к ТХПН, статистически не влияли на риск развития ПКР.

Бессимптомное течение отмечено у 22 (84,6%) больных. У двух имелась рецидивирующая макрогематурия, у одного тупая боль, в 1 случае пациент поступил в экстренном порядке в связи с разрывом опухоли и забрюшинной гематомой (ПКР диагностирован только при гистологическом исследовании). Диагноз поставлен 21 пациенту на основании ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, которое проведена в связи с другими причинами, а опухоль почки была случайной находкой. В четырех случаях ПКР выявлен только при гистологическом исследовании (инцидентальный ПКР), средний размер опухоли был 1 см. Три пациента страдали аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, 1 – множественными приобретенными кистами почек, при этом 3 пациента имели длительный период ГД (7, 11 и 19 лет).

Для уточнения диагноза 16 пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением, чувствительность метода составила 75%, МРТ проведена 9 больным, чувствительность составила 77,8%. Относительно низкая чувствительность данных методов обусловлена малым размером ПКР у пациентов с поликистозом почек и в одном случае имелась обширная забрюшинная гематома, не позволившая верифицировать опухоль при МСКТ. Медиана размера опухоли составила 3 см (Q1–Q3: 2–4), у подавляющего числа пациентов имелись множественные кисты почек (n=21, 80,8%). В зависимости от гистологического типа, градации по Т (размер опухоли), по Фурман пациенты распределились, как представлено в таблице.

Среднее время односторонней лапароскопической НЭ составило 140±51 минуту, а среднее время стационарного лечения– 7±3 дня. При билатеральной лапароскопической НЭ среднее время было 158±54 минуты, длительность стационарного лечения – 8±2 дня. Практически сопоставимое время операций при односторонней и двусторонней НЭ обусловлено тем, что в первом случае операция выполнялась, как правило, начинающими хирургами, во втором – хирургами с большим опытом лапароскопической хирургии. При проведении люмботомии время операции было меньше и составило 92±24 минуты, а сроки стационарного лечения незначительно больше – 9±3 дня.

Согласно протоколу нашего учреждения, всем пациентам, находящимся на программном ГД, накануне операции проводился сеанс диализа без использования гепарина. Тем не менее у 5 (19,2%) больных, которым выполнена лапароскопическая НЭ, сразу после операции отмечена гиперкалиемия, потребовавшая проведения ГД. У 1 пациента, оперированного в экстренном порядке через люмботомный доступ, в послеоперационном периоде развилось рецидивирующее кровотечение на фоне системной гипокоагуляции, ему трижды выполнена релюмботомия. Еще у одного пациента в послеоперационном периоде отмечено развитие абсцесса в ложе удаленной почки, которое потребовал чрескожного дренирования. Тромбоз артериовенозной фистулы для ГД развился у двух пациентов, им успешно была проведена реконструкция.

В раннем послеоперационном периоде скончались два пациента, один – в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии, второй – по причине нозокомиальной пневмонии. На основании стадии TNM, номограммы UICC и балльной оценки Лейбовича благоприятный онкологический прогноз отмечен у 17 (65,4%) пациентов. Медиана наблюдения за пациентами после НЭ составила 20 (Q1–Q3: 8,5–45,0) месяцев, минимальный срок – 2, максимальный – 72 месяца. Скончались 3 больных. Среднее время наступления летального исхода после НЭ составило 62,7±4,6 месяца (95% ДИ: 53,5–72,0). Ни в одном из случаев смерть не была связана с прогрессированием рака почки. Один пациент скончался от острого нарушения мозгового кровообращения, второй – от тромбоэмболии ветвей легочной артерии и третий – от острого инфаркта миокарда.

Обсуждение

В нашем исследовании достоверным предиктором развития ПКР были только мужской пол и наличие множественных кист почек. В отличие от других исследований мы не отметили достоверной связи с возрастом, длительностью диализа и заболеванием, приведшим к развитию ТХПН. Более того, у 13 пациентов ПКР диагностирован в течение первого года после начала ГД, что согласуется с результатами E.A. Engels et al. [3]. Мы полагаем, что высокая частота выявления ПКР в течение первого года лечения диализом не обусловлена проведением заместительной почечной терапии, а связана с более тщательным медицинским обследованием пациентов с впервые выявленной ТХПН. Хотя длительность диализа в нашей работе не являлась статистически достоверным фактором риска ПКР с учетом того факта, что три пациента с инцидентальным ПКР много лет находились на лечении диализом, мы окончательно не отрицаем этой взаимосвязи.

Учитывая наши и литературные данные, принимая во внимание высокую частоту ПКР в популяции пациентов с ТХПН, скрининг с использованием УЗИ является наиболее целесообразным для пациентов мужского пола с наличием множественных кист почек начиная с первого года начала диализа. Особое внимание должно быть уделено пациентам, находящимся в листе ожидания трансплантации почки. УЗИ обладает высокой диагностической эффективностью в первичной диагностике опухоли почки у пациентов с ТХПН [11]. Несмотря на то что пациенты после трансплантации почки обладают повышенными рисками развития инфекционных и геморрагических осложнений, мы только в одном случае отметили рецидивирующее кровотечение у пациента с системной гипокоагуляцией и в одном – формирование абсцесса в ложе удаленной почки после лапароскопической НЭ. У 5 пациентов мы столкнулись с гиперкалиемией непосредственно после НЭ, при этом кардиальных осложнений не было. Всем пациентам проведен сеанс ГД без осложнений. О высокой вероятности развития гиперкалиемии у пациентов с ТХПН после операции сообщают и другие авторы [12]. С учетом риска гиперкалиемии необходим интраи послеоперационный мониторинг уровня электролитов крови. Для профилактики тромбоза артериовенозной фистулы целесообразно во время операции стремиться минимизировать периоды гипотонии и соблюдать правильную укладку руки. Два летальных исхода в раннем послеоперационном периоде не были связаны непосредственно с хирургическим вмешательством. В целом на основании наших и литературных данных можно утверждать, что радикальная лапароскопическая НЭ является безопасным вмешательством в отношении пациентов на диализе, обладает удовлетворительными онкологическими результатами [13].

Оценка прогноза после радикальной НЭ – основной критерий определения сроков трансплантации почки. Стадирование по классификации TNM является первым инструментом для прогнозирования [14, 15]. Гистологический тип ПКР также служит важным прогностическим признаком. Светлоклеточный ПКР отличается худшим прогнозом по сравнению с папиллярным раком I типа и хромофобным ПКР [16, 17]. Пятилетняя выживаемость для светлоклеточного рака колеблется от 43 до 83%, для папиллярного рака – от 61 до 90% и для хромофорного рака – от 80 до 100% [18, 19]. Однако в связи с широким диапазоном выживаемости морфологические разновидности не следует учитывать как отдельный прогностический признак. Только наличие рабдоидной или саркоматоидной дифференцировки служит предвестником неблагоприятного прогноза [20]. Степень ядерной атипии по Фурман – еще один признак, который в отличие от морфологического типа доказал свою прогностическую значимость, однако его оценка тесно связана с опытом патологоанатома и не исключает субъективизма. В настоящее время рекомендуется упрощенная система градации по Фурман [21].

Прогностические системы рутинно не используются для оценки прогноза при локализованной форме ПКР, однако возможность измерять результат пациентов с ТХПН может помочь в выборе тактики лечения, в т.ч. в определении сроков трансплантации почки [22]. Для оценки 5-летней выживаемости часто используется номограмма UICC, которая учитывает градацию по Т, степень ядерной атипии и общесоматический статус по ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) [23]. С целью прогнозирования риска метастазирования широко используется балльная оценка Лейбовича, суммирующая данные по параметрам Т, G, N и наличию некроза опухоли [24].

Публикации последних лет указывают на отсутствие прогрессирования ПКР после трансплантации почки без дополнительного периода наблюдения за больными с хорошим прогнозом [8–10]. На основании стадии TNM, номограммы UICC и балльной оценки Лейбовича благоприятный онкологический прогноз отмечен у 17 (65,4%) пациентов, при медиане наблюдения в течение 20 месяцев (Q1–Q3: 8,5–45 минимальный срок 2 месяца, максимальный – 72) не зарегистрировано ни одного случая прогрессирования ПКР. Мы полностью поддерживаем авторов, утверждающих о безопасной с точки зрения прогрессирования ПКР трансплантации почки без периода ожидания после НЭ при условии благоприятного онкологического прогноза, который может быть определен с помощью вышеуказанных инструментов [8–10].

Заключение

Мужской пол, множественные кисты почек служат фактором риска развития ПКР независимо от длительности диализа, однако с увеличением продолжительности заместительной почечной терапии, вероятно, увеличивается доля инцидентального ПКР. Скрининг ПКР при помощи УЗИ почек целесообразен для мужчин с ожидаемой длительной продолжительностью жизни, у которых имеются множественные кисты почек, причем скрининг необходимо начинать с первого года начала диализа.

Лапароскопическая НЭ обладает удовлетворительными онкологическими результатами, а частота развития инфекционно-воспалительных, геморрагических осложнений не велика. Во время и после НЭ показан мониторинг уровня калия крови.

Большинство пациентов с ПКР и ТХПН характеризуются благоприятным онкологическим прогнозом, и у них нет необходимости в сроке наблюдения перед трансплантацией почки.


About the Autors


Ruslan N. Trushkin – Dr.Sci. (Med.), Head of the Department of Urology, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: uro52@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3108-0539.
Aleksandr E. Lubennikov – Dr. Sci. (Med.), Urologist, Urology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: lualev@yandex.ru , ORCID 0000-0001-5887-2774
Teymur K. Isaev – Cand. Sci. (Med.), Urologist, Urology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: dr.isaev@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/ 0000-0003-3462-8616
Elvira E. Berezhnaya – Pathologist, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182.
Nikolay V. Morozov – Urologist, Urology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: nikmorozov@rambler.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4256-60-83
Pavel E. Medvedev – Urologist, Urology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: pah95@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4250-0815
Nikolai O. Kolesnikov – Urologist, Urology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: knikolai@list.ru


Similar Articles


Бионика Медиа