Урологические осложнения после трансплантации почки (ТП) являются одной из главных причин увеличения времени госпитализации, нарушения функции почки, потери трансплантата и роста смертности больных. Несмотря на постоянное появление новых мер профилактики и все более совершенных методов лечения, урологические осложнения после ТП остаются весьма распространенными. Их частота составляет от 2,5 до 14,1% [1]. В большинстве случаев это осложнения со стороны мочеточника трансплантата. Многие из них развиваются в первый месяц после ТП. К числу ранних урологических осложнений следует отнести некроз мочеточника ТП (3,3%), несостоятельность уретероцистоанастомоза (1,9%), мочевой затек (0–8,9 %), окклюзию мочеточника (0,6%), стеноз уретероцистоанастомоза с развитием инфравезикальной обструкции (3,1–8%) [2].

Главные факторы развития осложнений ТП: технические проблемы во время изъятия донорских органов (травма нижнеполюсной артерии трансплантата), обработка мочеточника во время операции трансплантации, его скелетирование (нарушение кровообращения мочеточника) и погрешности при выполнении уретероцистоанастомоза [3]. Из-за вышеуказанных причин возникают до 70 % некрозов дистального отдела донорского мочеточника. Потенциальными факторами риска служат также возраст реципиента, сахарный диабет, время холодовой ишемии, высокие дозы стероидов, реакция отторжения трансплантата. Множественные артерии трансплантата могут способствовать нарушению кровоснабжения донорского мочеточника и его инфаркту [4]. Некроз мочеточника способен приводить к нарушению хорошей первичной функции трансплантата в результате развития пиелонефрита и его потере. Как правило, диагностика этих состояний не представляет трудностей и требует экстренного оперативного вмешательства. Первая линия лечения должна начинаться как можно скорее, после диагностики мочевого затека следует проводить ревизию и дренирование раны и по возможности выполнять неуретероцистоанастомоз или, используя ипсилатеральный мочеточник, осуществлять уретеропиелоанастомоз с собственным мочеточником с удалением собственной почки или без него. Имеются сообщения, согласно которым при невозможности выполнить вышеперечисленные мероприятия следует использовать часть тонкой кишки [5]. Использование контралатерального мочеточника при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие некроза донорского мочеточника в литературе нами найдено не было. Приводим собственное наблюдение.

Пациент М. 53 лет. Номер истории болезни – 1889. Поступил в отделение трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 31.01.2012. Диагноз: артериальная гипертензия (АГ) с исходом в нефроангиосклероз, хроническая болезнь почек 5-й ст., состояние на программном гемодиализе, нефрогенная анемия, дилатационная миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность 1–2-й ст., энцефалопатия смешанного генеза, хронический простатит, язвенная болезнь желудка вне обострения, хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Болен с 1974 г. (с 14 лет), когда впервые выявлена АГ. С 2006 г. появились отеки стоп и голеней. За медицинской помощью не обращался. С 2008 г. – выраженные отеки нижних конечностей, неконтролируемая АГ до 210/140 мм рт. ст., одышка в покое. Выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которой впервые выявлены киста надпочечника справа, множественные кистозные образования почек, сморщенные почки. Отмечены креатинин сыворотки крови до 1247 ммоль/л, мочевина сыворотки крови до 38,4 ммоль/л, гиперкалиемия. Больному сформирована артериовенозная фистула на левом предплечье, и с 2008 г. начато лечение программным гемодиализом.

При обследовании: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 2,82 × 1012/л, лейкоциты – 7,5 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 %, общий билирубин – 7 мкмоль/л, общий холестерин – 4,5 ммоль/л, общий белок – 71 г/л, АЛТ – 7 ЕД, АСТ – 9 ЕД, щелочная фосфатаза – 65 ЕД, ГТГ – 35 ЕД, сывороточные кальций – 2,21 ммоль/л, фосфор – 3,87 ммоль/л, железо – 11,51 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л.

С целью выявления причины реноваскулярной АГ исследованы гормоны крови: кортизол (утро) – 682 нмоль/л, альдостерон (при физической активности) – 0,03 нмоль/л, активность ренина плазмы (при физической активности) – 0,5 нг/мл/ч, паратгормон – 107 пг/мл.

Для исключения гормонзависимой опухоли надпочечника исследована суточная моча на продукты распада катехоламинов: метанефрин – 71 мкг/сут (норма – 74–297), норметанефрин – 92 мкг/л (норма – 150–354), адреналин – 4,5 мкг/сут (0–20), норадреналин –14,3 мкг/сут (15–80). Данных за гормональную активность образования (киста) в области надпочечника нет.

Мониторирование артериального давления (АД): зарегистрирована систолодиастолическая АГ на всем протяжении суток – 217/136 мм рт. ст. Рентгенологическая картина застоя в малом круге кровообращения. ЭКГ: выраженные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка, обусловленные недостаточностью кровообращения с исходом в очаговую дистрофию. Эхокардиография: фракция выброса – 51%.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: картина соответствует энцефалопатии смешанного генеза. Мультиспиральная КТ (МСКТ) органов брюшной полости в 2009 г.: вторично сморщенные почки с наличием мелких кист. Объемное образование передней губы левой почки размером 1,5 × 2,0 см – опухоль? киста? Изменений пара-аортальных лимфоузлов нет. Узелковая гиперплазия обоих надпочечников. Через 2 года (в 2011 г.) при повторной МСКТ динамики роста образования на почки не выявлено.

Поскольку точных данных за новообразование почки нет и выявленное образование не увеличивается в размерах, было решено произвести нефрэктомию и удаление новообразования во время ТП.

Биоимпедансометрия показала, что, несмотря на отсутствие клинически избыточного веса у пациента, имеет место избыток воды 7–8 кг. После достижения «сухого веса» больного АД снизилось до 140/80–160/100 мм рт. ст.

Состояние пациента постепенно нормализовалось, что позволило включить его в лист ожидания для ТП.

Трансплантация правой почки в левую подвздошную область выполнена 28.08.2012. Совпадение по системе АВО полное, по системе HLA – по 3 антигенам: A2, B27, DR4. Донор: 45 лет, мужчина, погиб от черепно-мозговой травмы. Мультиорганное изъятие органов. Время холодовой ишемии – 8 часов. Перед операцией выполнена индукция даклизумабом 20.0. Назначена 3-компонентная иммуносупрессия: метилпреднизолон 20 мг/сут, такролимус 0,1 мг/кг/сут, мофетила микофенолат 1,5 мг/сут. Во время ТП введено 500 мг метилпреднизолона. В связи с тем что у больного выявлена опухоль левой почки, во время ТП выполнена левосторонняя нефрэктомия.

Размер удаленной почки 8 × 5 × 5,8 см. Почка с мелкобугристой поверхностью. На поверхности определяются единичные крупные (до 2 см) и мелкие (до 0,2 см) тонкостенные кисты с прозрачным содержимым. В области ворот обнаружен мелкокистозный узел диаметром 4,5 см с содержимым геморрагического вида, со стенками ярко-желтого цвета.

Гистология удаленной почки № 34605/11 от 30.08.2012. Мультилокулярная кистозная светлоклеточная почечно-клеточная карцинома, Grade I по Фурману. Жировая капсула без признаков опухолевого роста с участками кровоизлияний. Прилежащая ткань почки с признаками хронического пиелонефрита и поликистоза. Множество кист, выстланных уплощенным кубическим эпителием, в просветах некоторых кист белковые цилиндры, клеточный детрит.

Выполнен уретеропиелоанастомоз с собственным мочеточником. Установить стент не удалось. Функция трансплантата немедленная. На третий день после операции креатинин крови 0,14 ммоль/л, мочевина крови 16 ммоль/л. За сутки выделено до 3500 мл. Гемодиализ не проводился.

В послеоперационном периоде отмечено выделение мочи по страховому дренажу, отек мошонки. Ревизия раны 03.09.2012. Обнаружен краевой некроз в области уретеропиелоанастомоза. Выполнена резекция мочеточника в пределах здоровых тканей. Установлен стент № 8.

Гистология мочеточника № 3430-34 от 03.09.2012. Серо-синюшного цвета. В стенке мочеточника выраженные расстройства гемодинамики, элементы слизистой и подслизистой оболочек отсутствуют, обнаруживаются пучки дистрофически и некротически измененных гладких мышц, заключенных в отечную строму.

11.09.2012 – подтекание мочи по дренажу. Выполнена цистография. Выявлено затекание контрастного вещества в области мочевого пузыря (рис. 1).

Ревизия трансплантата. Мочеточник серого цвета на большом протяжении, не перистальтирует. Поскольку мочеточник нежизнеспособен и его резекция не имеет смысла, решено выделить мочеточник с контралатеральной стороны и анастомозировать его с лоханкой донорской почки. Мочеточник максимально выделен из окружающих тканей, перевязан и пересечен, выполнена его транспозиция к трансплантату. Мочеточник без натяжения переведен к лоханке трансплантата. Сформирован неоуретеропиелоанастомоз – PDS №6,0, стент №8. Дренирование мочевого пузыря. В связи с тем что у больного в течение двух лет была анурия, собственная почка не удалялась.

15.09.2012 при антеградной пиелографии выявлен затек контрастного вещества неправильной овальной формы в области лоханки донорской почки.

20.09.2012 – промокание повязки мочой. Ревизия раны. Мочеточник в области уретеропиелоанастомоза серого цвета, некротически изменен. Края мочеточника иссечены до кровоточащего края. В связи с возможностью перегиба мочеточник максимально выделен к мочевому пузырю. Выполнен реуретеропиелоанастомоз. Установлен стент №8, выполнена нефростомия трансплантата, мочевой пузырь дренирован катетером Фолея №18.

При КТ № 5554-5 от 24.10.2012: лоханка донорской почки расширена до 26×26 см. Стойкое сужение проксимального отдела сформированного мочеточника на протяжении 17 мм. Далее просвет мочеточника не изменен.

В связи с тем что у больного были корригирующие операции на мочеточнике и лоханке трансплантата, решено ревизию места сужения не выполнять, а провести ретроградное стентирование мочеточника, что и было сделано. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан домой со стентом (рис. 2).

Состояние больного при выписке удовлетворительное. Креатинин крови – 0,07 ммоль/л, мочевина – 8,4 ммоль/л, общий белок – 74 г/л, общий билирубин – 7,0 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 110 ЕД, гемоглобин – 107 г/л, гематокрит – 33%, лейкоциты – 10,8×109/л. Назначены такролимус (Адваграф), преднизолон 15 мг/сут, мофетила микрофенолат (Селлсепт) 1000 мг/сут.

Через 4 месяца после ТП больной поступил с ростом уровня креатинина крови до 350,7 ммоль/л, мочевины крови до 28,3 ммоль/л. В посеве мочи Klebsiela pneumoniae 103 КОЕ/мл, Candida albicans 105 КОЕ/мл. В связи с этим к иммуносупрессивной терапии были добавлены антибиотик имипенем и антифунгальная терапия.

При УЗИ трансплантата выявлен гидронефроз, лоханка до 10 см3, несмотря на наличие стента в донорской почке. Решено провести смену стента. Выполнена цистоскопия, стент удален, проведена смена стента. При осмотре удаленный стент значительно изменен, инкрустирован солями (рис. 3).

При контрольном УЗИ трансплантата гидронефроза нет. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Креатинин крови снизился до 0,15 ммоль/л, мочевина – до 13 ммоль/л.

19.08.2013 у больного вновь отмечено увеличение концентрации креатинина крови до 0,4 ммоль/л, мочевины крови до 28,4 ммоль/л. Температура тела до 38,8°С, ознобы. Трансплантат плотный, болезненный при пальпации. Несмотря на проведенную антибактериальную и антифунгальную терапию, состояние больного постепенно ухудшалось. При УЗИ трансплантата последний увеличен в размерах, гидронефроза нет. Выполнена биопсия трансплантата. Диагностирован криз отторжения IIA по классификации Banff. Проведена противокризовая терапия в полном объеме, включая 3 сеанса плазмафереза. Состояние больного не улучшалось и 29.08.2013 выполнена трансплантатэктомия. Трансплантат синюшного цвета, сосудистые анастомозы проходимы, тургор почки снижен. Трансплантат признан нежизнеспособным. Больной переведен на лечение гемодиализом.

29.12.2013 выполнена повторная ТП в правую подвздошную область. Совпадение по 3 антигенам: A8, DR2, DR6. Функция трансплантата немедленная. В качестве индукции применен базиликсимаб 20 мл, во время операции введен метилпреднизолон до 1000 мг, была назначена 3-компонентная иммуносупрессивная терапия. Снижение азотемии до субнормальных цифр отмечено на 3-й день после операции. С учетом высокого иммунологического риска больному сразу после ТП проведен сеанс плазмафереза. Пациент включен в программу трансляционной иммунотерапии. Проведена противовирусная, противоязвенная, антифунгальная, кардиометаболическая, антигипертензивная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 28-е сутки после ТП больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Креатининr крови – 0,11 ммоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л, клубочковая фильтрация – 106 мл/мин. АД – 140/80 мм рт. ст. Через 6 месяцев состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. В посевах мочи роста нет.

Использование контралатерального мочеточника данным больным стало вынужденной мерой. Тотальный некроз мочеточника, трудности при выделении мочевого пузыря из-за спаечного процесса в забрюшинном пространстве не позволили выполнить пиеловезикоанастомоз. В качестве паллиативного мероприятия в подобных случаях в трансплантат приходится временно или постоянно устанавливать нефростому, что часто ведет к развитию хронического пиелонефрита, возможному уросепсису и как следствие – к гибели почки.

Урологические осложнения, как уже отмечено выше, могут стать причиной длительной госпитализации, потери трансплантата, септического состояния и представлять угрозу для жизни больного. Частота возникновения мочевых свищей в раннем послеоперационном периоде колеблется в пределах 1–17% [6]. На фоне агрессивной стартовой иммуносупрессии крайне высок риск развития септических осложнений. Раневая инфекция создает предпосылки к аррозии сосудистых анастомозов. Выполнение реконструктивных операций на фоне мочевых затеков часто заканчивается развитием вторичных осложнений. Все это нередко создает предпосылки к потере трансплантата [7].

От 60 до 80 % мочевых свищей и затеков после ТП обусловлены ишемическим некрозом части мочеточника.

Степень ишемии мочеточника трансплантата определяет глубину и протяженность поражения его стенки. При полной облитерации трансплантированного мочеточника на большом протяжении восстановление проходимости мочевого тракта с помощью малотравматичных чрескожных методов может оказаться практически невозможным. Некоторые авторы считают допустимым выполнение резекции некротических участков тканей с реимплантацией мочеточника в мочевой пузырь реципиента [8]. Однако такой подход нередко не позволяет избежать развития повторных осложнений, в основном связанных с продолжающейся ишемией мочеточника. При самой тщательной ревизии вряд ли возможно достоверно оценить степень жизнеспособности тканей, т.к. некробиотические изменения, как правило, распространены гораздо проксимальнее зоны явно видимого некроза. Кроме того, выделение мочеточника трансплантата может приводить к дальнейшему ухудшению его кровоснабжения [9].

Как известно, кровоснабжение мочеточника осуществляется сегментарно. Проксимальная и средняя его части питаются главным образом одной или двумя ветвями почечной артерии. Средняя и нижняя части мочеточника кровоснабжаются из общей подвздошной, верхней и нижней пузырных артерий. Поэтому при ТП основное значение имеют ветви почечной артерии. Степень питания стенки мочеточника прогрессивно снижается в дистальном направлении. Чем короче донорский мочеточник, тем лучше. Наличие травмы, пересечение или лигирование нижнеполюсной артерии, чрезмерное скелетирование мочеточника во время изъятия донорских органов могут приводить к частичной или полной ишемии донорского мочеточника [10]. Причина некроза мочеточника у реципиента не ясна. Одной из причин может быть нарушение кровообращения в собственном мочеточнике из почечных артерий удаленной почки.

Вторичный некроз мочеточника с возникновением затека – наиболее опасное осложнение в ближайшем послеоперационном периоде. При этом вероятность сохранения ТП прогрессивно снижается до 18% [11]. Существенно ограничивает применение реуретероцистоанастомоза недостаточная длина остающейся части мочеточника. Выделение мочевого пузыря, как правило, затруднено из-за выраженного спаечного процесса в предпузырном пространстве. Поэтому формирование уретероцистоанастомоза с натяжением даже на интубационном дренаже очень часто проводит к его несостоятельности и мочевому затеку. В связи с этим при некрозе относительно протяженной части мочеточника чаще предпочитают прибегать к пиелоуретероанастомозу или уретероуретероанастомозу с ипсилатеральным мочеточником реципиента. Предпосылкой для таких операций служат наиболее благоприятные условия кровоснабжения лоханки трансплантата и мочеточника реципиента [12].

Непрерывный шов передней и задней стенок позволяет обеспечивать герметичность анастомоза и одновременно надежный гемостаз. Однако в условиях выраженного склероза и нарушенного кровоснабжения тканей безопаснее формировать анастомоз отдельными швами. Наиболее подходящим шовным материалом является PDS. Для профилактики как несостоятельности, так и стеноза анастомоза необходимо его дренирование с помощью внутреннего стента [13].

Немаловажный вопрос при выполнении уретеропиелоанастомоза с использованием собственного мочеточника реципиента – возможность легирования мочеточника без выполнения нефрэктомии. Ранее считалось, что применение уретеропиелоанастомоза должно сопровождаться одномоментным удалением собственной почки [14]. Однако позже была доказана возможность выполнения подобных операций без нефрэктомии [15]. Формирование пиелоуретероанастомоза без удаления собственной почки позволяет существенно сокращать время и травматичность операции, что особенно важно для реципиентов, как правило, находящихся в тяжелом состоянии. О благоприятном исходе семи таких операций было сообщено A. Baquero. Ни одному из больных не потребовалось удаления собственной почки в течение всего периода наблюдения. При динамическом ультразвуковом исследовании у большинства реципиентов отмечен умеренный гидронефроз, который уменьшался с течением времени [16]. При необходимости нефрэктомия может быть выполнена в более благоприятных условиях люмботомическим или менее травматическим эндоскопическим доступом. Тем не менее проведение одномоментной ипсилатеральной нефрэктомии целесообразно при наличии стойкой рецидивирующей мочевой инфекции, резистентной к антибактериальной терапии. Существует методика формирования анастомоза лоханки реципиента в бок мочеточника без удаления собственной почки. При этом сохраняется нормальный отток мочи из ипсилатеральной почки. Такой способ может представлять интерес для больных с сохраненным диурезом. К основным недостаткам этого метода относится необходимость мобилизации собственного мочеточника на значительном протяжении, что приводит к обеднению его кровоснабжения, сопряженному с риском несостоятельности пиелоуретероанастомоза [17].

Интерес данного случая состоит в том, что собственная почка больного на противоположенной стороне не удалялась. На протяжении двух лет после трансплантации гидронефроза собственной почки по данным УЗИ не отмечено. Размер ее не изменялся. Болей в правой поясничной области не было.

Наличие злокачественной АГ у больного могло быть следствием развития паранеопластического процесса. Не случайно после удаления собственной почки, пораженной опухолью – мультилокулярной кистозной светлоклеточной почечноклеточной карциномой, злокачественная АГ была корригирована. В комплексной коррекции АГ имела значение и ликвидация гипергидратации (7–8 литров).

Основным условием для выполнения успешного пиелоуретероцистоанастомоза служит пригодность собственного мочеточника реципиента. Его пригодность можно оценить до планируемой операции при помощи ретроградной уретеропиелографии или во время операции при помощи гидравлического бужирования. Мочеточник может быть пригоден для операции даже через много лет после нефрэктомии с одноименной стороны [6]. Таким образом, пиелоуретероанастомоз с собственным мочеточником реципиента можно считать достаточно универсальным способом восстановления мочевого тракта в случае как некроза, так и стриктуры мочеточника трансплантата. В условиях отсутствия или непригодности собственного ипсилатерального мочеточника пиелоуретероанастомоз можно выполнить с контралатеральным мочеточником. Использование трансперитонеального доступа может облегчить решение этой задачи.