Всемирный День почки-2013

14 марта 2013 г. будет отмечаться 8-й Всемирный День почки (ВДП). ВДП – ежегодное мероприятие, организуемое совместно с Международным обществом нефрологов и Международной федерацией почечных фондов. В этом году мы поставили своей целью предупредить общественность о глобальном росте заболеваемости острым почечным повреждением (ОПП) как в развивающихся, так и в развитых странах. ОПП представляет собой синдром внезапной потери почечной функции, часто протекающий с олигурией, ассоциированный с повышением как ранней, так и отдаленной заболеваемости и смертности
пациентов, с последующим развитием хронической болезни почек (ХБП).

Выработка глобальной стратегии, которая позволила бы уменьшить всевозрастающую тяжесть ОПП и его последствий, является жизненно важной. Мы пропагандируем необходимость сосредоточить усилия на предотвращении, раннем выявлении и лечении ОПП, а также адекватном ведении пациентов, необходимом для уменьшения смертности и отдаленных тяжелых последствий в виде ХБП, индуцированной ОПП.

Эпидемиология ОПП в мире

Клинические Практические рекомендации KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек) по ОПП определяют ОПП как повышение сывороточного креатинина более чем на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; либо как повышение сывороточного креатинина более чем в 1,5 раза от исходного уровня, если известно (или предполагается), что это произошло в течение предшествующих 7 дней; либо как снижение объема мочи до менее чем 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов [1]. Эпидемиологические исследования, проведенные в Шотландии, показали, что заболеваемость ОПП составила 2,147 на 1 млн населения [2], а по данным исследования в Северной Калифорнии, заболеваемость не требующим диализа и требующим диализа ОПП составила соответственно 3841 и 244 на 1 млн населения [3]. При этом заболеваемость росла с течением времени и была значительно выше среди мужчин и пожилых пациентов [3]. К сожалению, до настоящего времени нет полноценных исследований, позволяющих оценить заболеваемость ОПП в развивающихся странах. Последние исследования, касающиеся госпитального ОПП в развитых странах, показывают, что ОПП развивается среди 3,2–9,6 % госпитализированных больных, причем госпитальная смертность составляет 20 %, а смертность в отделениях интенсивной терапии достигает 50 % [4, 5]. Отмечается также повышение отдаленной смертности среди пациентов с ОПП, выписанных из стационара; скорректированный риск смерти
составляет 1,4, и он растет в соответствии с тяжестью ОПП [5]. ОПП, требующее заместительной почечной терапии, развивается у 5–6 % пациентов в отделениях интенсивной терапии, при этом госпитальная смертность возрастает до 60 % [6]. Расчеты позволили установить, что примерно
2 млн человек ежегодно умирают от ОПП [6, 7]. У выживших больных имеется высокий риск развития ХБП впоследствии [8].

ОПП в развивающихся странах

Восемьдесят шесть процентов населения земного шара проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, где имеется множество противоречий и различий в качестве оказания медицинской помощи. В одной и той же стране и даже в одном и том же городе современные специализированные
клиники сосуществуют с неадекватной первичной медицинской помощью и слаборазвитой инфраструктурой системы здравоохранения. В таких странах ОПП имеет своеобразный бимодальный характер. В крупных городах особенности ОПП весьма напоминают таковые в развитых странах – это
преимущественно госпитальная патология, развивающаяся в основном у пожилых пациентов с полиорганной недостаточностью и отягощенным коморбидным фоном, находящихся в критическом состоянии. Основная причина ОПП в этой популяции – ишемия почек, в основном вследствие сепсиса,
нередко в сочетании с применением нефротоксичных лекарственных препаратов [9].

В то же время в сельской местности и маленьких отдаленных городах ОПП обычно внегоспитальное, развивается у молодых и ранее здоровых индивидов. В этой популяции к специфическим причинам ОПП относятся кишечные заболевания с диареей и дегидратацией, инфекционные заболевания (малярия, лихорадка Денге, желтая лихорадка, лептоспироз, столбняк, ВИЧ), воздействие ядов животного происхождения (укусы змей, пчел, ядовитых пауков и других насекомых), септические аборты, применение красителей и трав [10–12]. Большая часть этих факторов, приводящих к
развитию ОПП, связана с низким уровнем жизни и оказывает воздействие на наиболее уязвимую часть популяции. Причины – плохое санитарное состояние и несоблюдение гигиенических норм (диарея), низкий образовательный уровень населения, отсутствие доступа к коммунальной инфраструктуре и здравоохранению (септические аборты, укусы змей, столбняк, применение народных средств) и нарушение экологического баланса вследствие неконтролируемой и неуправляемой урбанизации (лептоспироз, желтая лихорадка, укусы ядовитых насекомых) [10–13]. В развивающихся странах в одном и том же отделении интенсивной терапии на соседних койках могут находиться типичный пациент с ОПП, вызванным бактериальным сепсисом, и пациент с ОПП вследствие лихорадки Денге или столбняка.

Рост таких причин ОПП может наблюдаться и в развитых странах вследствие иммиграции, расширения географии деловых поездок и туризма, а также вследствие глобального потепления.

ОПП в развитых странах

Доступность стандартизованных критериев диагностики ОПП и выделения стадий ОПП сделали очевидным, что распространенность ОПП в развитых странах выросла в течение последних 10 лет [14, 15]. ОПП в настоящее время встречается среди 45 % пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, и среди 20 % всех госпитализированных пациентов [16, 17]. Такой рост заболеваемости, по всей видимости, отражает старение популяции, отягощенной значительным коморбидным фоном и нередко – полипрагмазией [18, 19]. ОПП представляет собой многофакторную патологию. Этиологические факторы включают преренальное повреждение, обусловленное сниженной перфузией почек и зачастую спровоцированное ятрогенными воздействиями, как, например, гипотензией в период обезболивания и оперативного вмешательства или тяжелой диареей вследствие псевдомембранозного колита, вызванного агрессивной антибактериальной терапией [20].
Лекарственное почечное повреждение является главным фактором примерно в 20 % случаев ОПП, госпитальные инфекции, сепсис, хирургические и диагностические процедуры с внутривенным введением контрастных веществ также остаются значимыми факторами риска развития ОПП [21–23]. Пациенты в отделениях интенсивной терапии умирают от ОПП, и не просто от ОПП. Экспериментальные и небольшие обсервационные исследования показали, что ОПП негативно влияет
на иммунитет и ассоциировано с повышением риска развития инфекционных осложнений [24]. У пациентов с ОПП часто развивается порочный круг – иммунная дисфункция, сепсис и полиорганная недостаточность. Действительно, тяжелый сепсис в настоящее время является основной причиной ОПП в Соединенных Штатах [25]. Ответ организма на сепсис включает воспалительную реакцию, в свою очередь запускающую активацию врожденной иммунной системы. При персистировании этой цепочки иммунный ответ приводит к высвобождению провоспалительных факторов, часто вызывающих органную дисфункцию, в т. ч. почечную недостаточность [26].

Ключевой проблемой в развитых странах является то обстоятельство, что больные часто лечатся в нескольких медицинских учреждениях, нередко относящихся к различным системам здравоохранения, слабо взаимодействующих между собой, так что медицинская информация, имеющаяся в одной системе, оказывается недоступной сотрудникам другой. В результате нередко происходит передозировка нефротоксичных препаратов; например, стоматолог может назначить высокие дозы
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) с целью обезболивания после стоматологических вмешательств, не зная, что пациент страдает ХБП, и это может привести к
наслоению ОПП на предсуществующую ХБП. Поскольку заболевания почек часто протекают бессимптомно (до тех пор, пока в тяжелых случаях не происходит снижение диуреза или не развиваются серьезные осложнения), они часто остаются нераспознанными [27]. Недавно проведенный в клиниках Великобритании национальный аудит медицинской помощи, оказанной пациентам, умершим с диагностированным ОПП, выявил множество дефектов. ОПП часто диагностируется с запозданием, его тяжесть недооценивается, диагностика и терапевтические вмешательства нередко оказываются неполноценными и отсроченными [28]. Этот аудит показал насущную необходимость улучшения информированности в отношении ОПП и продемонстрировал медицинскому сообществу Великобритании потребность в принятии специальных мер для улучшения раннего распознавания, своевременной постановки диагноза и адекватного ведения пациентов с ОПП [29].

ОПП у детей

Эпидемиология педиатрического ОПП в последние десятилетия изменилась – на смену собственно заболеваниям почек, таким как гемолитико-уремический синдром и гломерулонефрит, пришли ишемия, нефротоксические воздействия и сепсис у детей, находящихся в критических состояниях [17].
Расчеты заболеваемости ОПП у детей значительно различаются в зависимости от используемых дефиниций и характера оцениваемой популяции, но в любом случае частота ОПП возрастает. Модифицированные для нужд педиатрии критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-Stage Kidney – Риск, Повреждение, Недостаточность, Потеря Функции и Терминальная ХПН) были разработаны и валидированы в 2007 г. Основное отличие от оригинального определения RIFLE состоит в использовании расчетного клиренса креатинина (по формуле Швартца) вместо сывороточного креатинина, что связано с значительными различиями массы тела детей [17]. Было отчетливо показано, что развитие ОПП является независимым фактором риска смерти детей любого возраста – от новорожденных до подростков. Недавно разработанная концепция почечной ангины была предложена в качестве инструмента для ранней идентификации почечного повреждения и принятия ранних превентивных мер у детей, находящихся в группе риска развития ОПП [30]. Одним из наиболее значимых маркеров почечной ангины и риска дальнейшего развития ОПП у детей является перегрузка жидкостью [17,30]. Как и у взрослых, ОПП влечет за собой значительный риск последующего развития ХБП у выживших детей [17, 31].

Другие последствия ОПП

Помимо высокой смертности, ассоциированной с ОПП, оно влечет и другие важные последствия. Пациенты с ОПП требуют дорогостоящего лечения и более длительной госпитализации, отчасти за счет воздействия ОПП на функцию других органов. Так, например, пациентов с ОПП труднее отлучать от ИВЛ [32]. Пациенты с ОПП более склонны к перегрузке жидкостью, что ведет к повышению смертности и ухудшает восстановление почечной функции [33]. После выписки из стационара пациенты с ОПП восстанавливаются очень медленно и часто нуждаются в специализированном уходе, почечная функция у них может полностью не нормализоваться [34]. В исследовании 4000 пациентов с диабетом 2 типа, проведенном в системе медицинского обслуживания ветеранов в США, показано: примерно половина больных нуждались в одной и более госпитализациях и среди нуждавшихся в госпитализации 29 % перенесли по меньшей мере один эпизод ОПП [35]. В настоящее время показано, что ХБП является одним из важнейших неинфекционных заболеваний, и данные того же исследования диабетиков 2 типа показали что ОПП является независимым фактором риска развития IV стадии ХБП (коэффициент риска – 3,56), и каждый эпизод ОПП удваивает этот риск. Имеются и другие доказательства того, что ОПП вносит вклад в развитие ХБП и может приводить к необходимости диализного лечения [8, 36]. Все эти данные демонстрируют высокую индивидуальную и общественную стоимость каждого эпизода ОПП, подчеркивают настоятельную необходимость эффективного решения этой проблемы [37].

Возможно ли предотвращать и лечить ОПП?

Основное положение и главный лозунг ВДП с 2006 г.: “заболевания почек широко распространены, опасны и подлежат лечению”. Так же как и ХБП, ОПП широко распространено, опасно и подлежит лечению, кроме того, ОПП можно предупредить.

Гетерогенный состав пациентов и широкий спектр ситуаций, в которых встречается ОПП, делают задачу стандартизации подходов к оценке и ведению пациентов с этим синдромом очень сложной. Последние рекомендации KDIGO по ведению ОПП обеспечивают полезную информацию, помогающую клиницистам, однако успешное использование этих рекомендаций и их применение отдельными пациентами требуют значительных усилий и времени [1, 38].

Предупреждение ОПП начинается на догоспитальном этапе со своевременной оценки пациентов, находящихся в зоне риска, например в принятии неотложных мер сразу после определения тяжести дегидратации при острой диарее. Постоянная лекарственная терапия может также представлять определенный риск, и множество пожилых людей, принимающих НПВС или блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, должны быть ознакомлены с необходимостью временно отменять эти
препараты при интеркуррентных заболеваниях, т. е. брать т. н. лекарственный отпуск.

В развитых странах все более широкое распространение “электронной” истории болезни дает дополнительные возможности обеспечения преемственности внегоспитальной и госпитальной
медицинской помощи. Ряд исследований в настоящее время показал, что активное мониторирование изменений уровня креатинина позволяет регулировать дозировки лекарственных препаратов, что ведет к снижению частоты лекарственного почечного повреждения. Система “Детектор ОПП”, встроенная в “электронную” историю болезни для предупреждения врачей об изменениях почечной функции, позволила повысить количество своевременно предпринятых терапевтических вмешательств [41]. Развивающаяся область специфических биомаркеров почечного повреждения даст дополнительные возможности улучшить состояние медицинской помощи этим больным [42]. Некоторые
исследования показали возможность использования различных биомаркеров (каждого по отдельности или нескольких вместе) для улучшения ранней и дифференциальной диагностики ОПП. Однако до настоящего времени вмешательства, основанные на показателях биомаркеров, не продемонстрировали убедительных преимуществ [43], а пока только сывороточный креатинин и
объем мочи остаются основными клиническими опорными точками для диагностики ОПП. Достижения в области медицинской информатики, развития и интерпретации биомаркеров, а также терапевтических вмешательств, которыми мы располагаем, требуют, чтобы мы использовали их для повышения информированности практикующих врачей в отношении ОПП и обеспечивали работников здравоохранения инструментами для своевременного и эффективного ведения больных.

В госпитальной практике меры по предотвращению ОПП должны быть продолжены, к ним относятся обеспечение контроля адекватной гемодинамики, уровня гидратации, гематокрита, оксигенации и отказ от нефротоксичных препаратов; другие превентивные меры также должны приниматься в соответствии с конкретными заболеваниями и состояниями, вызвавшими ОПП. В развивающихся странах информированность о специфических инфекциях, ядовитых животных и насекомых в конкретных регионах позволят проводить соответствующие защитные меры, вакцинацию, фармакологическую профилактику и раннее применение противоядий. Раннее и адекватное применение противоядий является важной превентивной мерой при укусах змей и пауков, а также ОПП, вызванном ядами
животного происхождения, позволяет снижать заболеваемость и смертность [10,13].

Таблица. Стратегия предупреждения ОПП.

Неотложная диагностика, своевременный гемодиализ и адекватная поддерживающая терапия позволяют улучшить исходы при ОПП, ассоциированном с тропическими инфекциями, такими как лептоспироз и малярия [10, 44, 45]. Как и во всех других случаях, ранняя диагностика является ключевым моментом для минимизации негативных последствий. Предупреждение ОПП с очевидностью позволяет избегать тяжелых последствий в виде заболеваемости и смертности, ассоциированных с этим синдромом (см. таблицу), а оно возможно только за счет повышения информированности
правительственных и общественных организаций, врачей общей практики, семейных врачей и других работников здравоохранения об истинной заболеваемости и клинической роли ОПП. Большая часть этиологических факторов развития ОПП может быть предупреждена вмешательствами на уровне индивидуальной, поликлинической и госпитальной медицинской помощи. Эффективные меры включают широкомасштабные усилия по повышению информированности о пагубных последствиях этой патологии и обеспечении рекомендаций по ее предотвращению, раннему распознаванию и ведению. Усилия должны быть сосредоточены на минимизации причин ОПП, повышении информированности о роли регулярных определений сывороточного креатинина у пациентов высокого риска и контроле объема мочи для обеспечения ранней диагностики. Необходима разработка протоколов систематического ведения больных с преренальными нарушениями и специфическими
инфекциями.

Заместительная почечная терапия при ОПП

Для пациентов с ОПП, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), рекомендации KDIGO предлагают обеспечивать объем эффлюэнта 20–25 мл/кг/ч для постоянной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) или обеспечивать Kt/V 3,9 в неделю при использовании интермиттирующей ЗПТ
[1]. Такие режимы требуют тщательного мониторирования, поскольку часто обеспеченная доза диализа оказывается меньше назначенной [46]. Перитонеальный диализ (ПД) также может
применяться при ОПП, особенно в развивающихся странах, поскольку он представляет собой простой в использовании, эффективный, безопасный и относительно недорогой метод ЗПТ [47].

Техническая простота ПД и потенциальная дешевизна в тех случаях, когда возможно использование метода на местах, предоставляют возможность внедрить эффективные в ценовом отношении программы лечения ОПП, как это показала недавно введенная ПД-программа лечения ОПП в одной из беднейших стран Африки [48].

Выводы

Проведение Всемирного Дня почки-2013 во многих странах по всему земному шару дает возможность распространять сведения о том, что острое почечное повреждение в действительности является распространенным, опасным состоянием, которое можно предотвращать и лечить, и что защита почек от этого смертельного синдрома является важнейшей стратегией здравоохранения как для пациентов, так и для всего общества. Эффективное использование этой стратегии возможно, только если и общественность, и нефрологическое сообщество будут работать вместе и убедят руководителей органов здравоохранения в насущной необходимости решения этой проблемы. Правительства и руководители здравоохранения должны ассигновать ресурсы для решения этой проблемы как в развитых, так и в развивающихся странах.