English
Системная склеродермия (ССД; прогрессирующий системный склероз) – системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с разнообразными клиническими проявлениями, высоким риском развития осложнений и с высокой смертностью [1, 2]. Наиболее частым поражением легких при системной склеродермии является интерстициальная болезнь легких (ИБЛ – ССД), выявляемая, по данным разных авторов, в 25–70% случаев заболевания [9, 19]. К основным клиническим симптомам поражения легких при системной склеродермии относятся одышка, сухой кашель, крепитация.
Поражение желудочно-кишечного тракта с системным склерозом, по данным литературы, отмечается у 90% пациентов. Встречается поражение всех отделов пищеварительного тракта, но наиболее характерно поражение пищевода с нарушением моторики и развитием дисфункции пищевода [9]. К наиболее частым последствиям дисфункции пищевода при системной склеродермии относят развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Вовлечение пищевода служит ранним и часто бессимптомно протекающим проявлением системной склеродермии. В связи с этим необходимо максимально раннее выявление признаков поражения пищевода у пациентов с системной склеродермией. В настоящее время существует ряд методов, использующихся для выявления поражения пищевода, включая КТ высокого разрешения.
По данным ряда авторов, у пациентов с системной склеродермией с наличием ГЭРБ отмечается более выраженное поражение легких [12, 34, 44]. В связи с этим представляет интерес изучение возможности предотвращения риска прогрессирования легочного фиброза у пациентов с системной склеродермией путем своевременной диагностики и раннего начала адекватной терапии ГЭРБ, что позволит снизить заболеваемость и смертность при поражении легких у пациентов с системной склеродермией.
Материал и методы
Для проведения основного анализа все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 27 пациентов с наличием ГЭРБ, 2-ю – 29 пациентов с отсутствием ГЭРБ (табл. 1).
Все пациенты с ГЭРБ получали терапию блокаторами протонной помпы (омепразол, омез, ультоп, нольпаза). Из них 24 принимали препарат на постоянной основе (средняя продолжительность лечения составила 2 года), 3 – курсами длительностью от 2 месяцев. На момент обследования жалобы на изжогу, несмотря на терапию блокаторами протонной помпы, предъявляли 17 из 27 пациентов (63%). Почти у всех пациентов (26 из 27) присутствовало наличие дисфагии, у всех пациентов с наличием ГЭРБ и у 11 пациентов без ГЭРБ.
Результаты и обсуждение
По данным эзофагогастродуоденоскопии у 1 из 23 пациентов, которым было выполнено ЭГДС, выялен эрозивный ГЭРБ, у 11 пациентов – неэрозивный ГЭРБ и у 11 функциональные изменения пищевода (ЭГДС-негативная стадия).
У всех обследованных пациентов отмечено умеренное поражение пищевода. Согласно классификации Савари–Миллер тяжести рефлюкс-эзофагита, у 1 выявлена I стадия рефлюкс-эзофагита, II, III и IV стадий рефлюкс-эзофагита выявлено не было, что может свидетельствовать об эффективности массивной терапии ГЭРБ высокими дозами ингибиторов протонной помпы (табл. 2).
По данным рентгеноконтрастного исследования пищевода, из 27 пациентов с наличием ГЭРБ у 20 (74%) пациентов выявлено нарушение моторики пищевода, у 9 (33%) пациентов – недостаточность нижнего сфинктера пищевода и у 2 (7,4%) пациентов – стриктуры пищевода (табл. 3, 4).
При обследовании пациентов в данном исследовании всем пациентам выполнена компьютерная томография легких для оценки поражения легких, что позволило оценить состояние пищевода, по данным КТВР. Расширение пищевода, по данным КТ, выявлено у 37 из 56 (66%) пациентов, у 26 из 27 (96%) – с наличием ГЭРБ и у 11 из 29 (38%) – с системной склеродермии без ГЭРБ, что свидетельствует о нарушении моторики пищевода у большинства пациентов с системной склеродермией (табл. 3). К признакам поражения пищевода при КТ высокого разрешения (КТВР) относят расширение пищевода с заполнением газом, жидкостью, остатками пищи. Наличие данных изменений служит важным дифференциально диагностическим признаком, позволяющим также отличать интерстициальное поражение легких, ассоциированное с заболеваниями соединительной ткани от поражения легких другой этиологии. Имеются данные, согласно которым бессимптомное расширение пищевода и нарушение моторики отмечается у 80% с системной склеродермией [32].
Особенностью поражения верхних отделов желудно-кишечного тракта при системной склеродермии является сочетание ГЭРБ с нарушением моторики пищевода и недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, что создает предпосылки для более тяжелого поражения легких в связи с высоким риском микроаспирации, а следовательно, развития воспаления и фиброза.
В нашем исследовании наличие сочетания ГЭРБ с более выраженным поражением легких подтверждается как клиническими, так и инструментальными данными.
В частности, клинически значимая одышка (NYHA≥II) выявлялась в 2 раза чаще у пациентов с наличием ГЭРБ по сравнению с пациентами с отсутствием ГЭРБ (у 92,6% [у 25 из 27 пациентов] по сравнению с 44,8% [у 13 из 29 пациентов] соответственно, p=0,0002, RR [относительный риск] – 2,1 [1,4–2,5], доверительный интервал 95%). Выраженная одышка (NYHA III) выявлялась в 4 раза чаще у пациентов с наличием ГЭРБ по сравнению с пациентами с отсутствием ГЭРБ (44,4% [у 12 из 27 пациентов] по сравнению с 10,3% [у 3 из 29 пациентов] соответственно, p=0,006, RR – 4,2 [1,3–18,5], доверительный интервал 95%) (рис. 1).
О выраженности поражения легких при наличии ГЭРБ также свидетельствуют данные, согласно которым у обследованных пациентов с системной склеродермией с наличием гастроэзофагеального рефлюкса объем поражения легких более 20% (что является выраженным поражением легких по классификации Goh и соавт. [19]) встречается достоверно чаще, чем в отсутствие ГЭРБ (74,1 по сравнению с 37,5%, p=0,018) (рис. 2).
Полученные нами данные о наличии взаимосвязи ГЭРБ с более выраженным поражением легких при системной склеродермии подтверждаются также данными международных исследований [12, 34, 44].
В частности, в исследовании Marie и соавт. оценивалась взаимосвязь нарушения моторики пищевода и интерстициальной болезни легких у пациентов с системным склерозом на основании данных функциональных легочных тестов и КТВР в течение 2 лет [34] и было выявлено, что у пациентов с выраженным нарушением моторики пищевода по сравнению с группой пациентов с умеренным и без нарушения моторики пищевода значительно снижена медиана диффузионной способности легких по монооксиду углерода (Dlco) (68%, 94 и 104 % соответственно) и чаще признаки ИБЛ–ССД по КТВР (57%, 27 и 18%). Интересные данные о взаимосвязи поражения пищевода и легких при ССД были получены в исследовании Savarino и соавт. У 18 (45%) пациентов с системным склерозом был выявлен легочный фиброз (индекс по КТВР ≥7). У пациентов с системным склерозом и интерстициальным поражением легких чаще (р<0,01) заброс кислоты в пищевод, чаще (р<0,01) эпизоды кислотных и выше частота возникновения рефлюксов в проксимальный отдел пищевода (p<0,01) по сравнению с пациентами с системным склерозом без отклонений по КТВР. Отмечена корреляция между легочным фиброзом по HRCT score и частотой эпизодов рефлюксов в дистальный (r[2]=0,637) и проксимальный (r[2]=0,644) отделы пищевода. На основании полученных данных авторы делают cледующее заключение: у пациентов с системным склерозом с интерстициальным поражением легких ГЭРБ протекает тяжелее, у таких пациентов чаще возникают эпизоды рефлюксов и больше частота высоких рефлюксов, достигающих проксимального отдела пищевода [44].
Несмотря на данный ряда исследований, патогенетическая взаимосвязь поражения легких и пищевода и вклад ГЕРБ в развитие легочного фиброза и его влияние на дальнейший прогноз заболевания изучен недостаточно и требуется проведение дальнейших исследований на большей выборке пациентов с гистологическим исследовием биоптата легких.
Заключение
На основании данных обследования у большинства наших пациентов отмечено легкое и умеренно выраженное поражение пищевода: жалобы на изжогу и затруднение глотания пищи соответствовали измененениям пищевода по результатам эзофагогастродуоденоскопии, рентгено-контрастного исследования пищевода и компьютерной томографии высокого разрешения.
Кроме того, со стороны всех пациентов с ГЭРБ отмечены жалобы на затруднение проглатывания пищи, что в сочетании с наличием рефлюкса создает предпосылки к микроаспирации содержимого желудка в легкие и развитию воспалительных реакций с последующим фиброзом.
У пациентов при сочетании ССД и ГЭРБ отмечается более тяжелое поражение легких, что подтвердилось в нашем исследовании как клиническими, так и инструментальными данными.
В связи с этим у пациентов с системной склеродермией необходима ранняя диагностика и начало лечения ГЭРБ, поскольку данное поражение в сочетании с нарушением моторики пищевода в рамках ССД может приводить к более тяжелому легочному поражению.
