Оценка эффективности скрининга саркопении у гемодиализных пациентов


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2019.3.6-9

Ю.В. Лаврищева, А.А. Яковенко, А.Ш. Румянцев, А.Н. Бельских

1) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»; Санкт-Петербург, Россия; 2) ФПО ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ; Санкт-Петербург, Россия; 3) ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования: оценка эффективности метода скрининга саркопении SARC-F у гемодиализных пациентов.
Материал и методы. Обследованы 317 пациентов, получавших лечение программным бикарбонатным гемодиализом в течение 8,2±5,1 года, среди них 171 женщина и 146 мужчин, средний возраст составил 57,1±11,3 года. Оценку наличия саркопении выполняли
с помощью метода, рекомендованного EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People). Для скрининга саркопении использовали метод SARC-F.
Результаты. При диагностике саркопении, согласно рекомендациям EWGSOP, метод SARC-F показал индекс точности диагноза саркопении на уровне 53%, т.е. вероятность ошибки практически равнялась вероятности установки правильного диагноза. Для метода скрининга SARC-F площадь под ROC-кривой (AUC) не превышала 0,57, что свидетельствует о низкой предсказательной ценности данного метода как метода скрининга саркопении. При наличии риска развития саркопении, по данным метода SARC-F, отмечается достоверное снижение основных лабораторных показателей, антропометрических параметров, показателей компонентного состава тела по сравнению с показателями пациентов с отрицательным результатом скрининга саркопении.
Заключение. Для проведения скрининга саркопении гемодиализным пациентам использование метода SARC-F нецелесообразно ввиду ее низкой предсказательной ценности.
Ключевые слова: скрининг, саркопения, гемодиализ

Введение

Саркопения – одно из грозных осложнений длительной терапии хроническим гемодиализом (ГД) [1]. По данным малочисленных зарубежных исследований, распространенность саркопении среди гемодиализных пациентов в общей группе колеблется в пределах 15–30% [2, 3]. Наличие саркопении у гемодиализного пациента относится к независимым предикторам заболеваемости и смертности среди данной когорты пациентов [4]. Пациенты с саркопенией характеризуются более низкой физической активностью, склонностью к депрессиям и плохой социальной адаптацией [5]. Своевременная диагностика саркопении у гемодиализных пациентов чрезвычайно важна в целях прогнозирования клинических исходов [5].

Согласно рекомендациям EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People), диагностика саркопении в обязательном порядке должна включать оценку общей массы скелетной мускулатуры с последующим расчетом индекса мышечной массы (ИММ), определение мышечной силы и работоспособности скелетной мускулатуры [6]. Таким образом, методология проведения диагностики саркопении у гемодиализных пациентов весьма трудоемка и требует специализированной инструментальной диагностики, что делает маловероятной возможность рутинной диагностики саркопении всем гемодиализным пациентам. В связи с этим актуальным остается вопрос внедрения в повседневную практику метода скрининга саркопении, позволяющего простым малозатратным, а главное – высокочувствительным методом выявлять гемодиализных пациентов с риском развития саркопении, нуждающихся в проведении развернутой диагностики.

На сегодняшний день единственным методом скрининга саркопении является опросник SARC-F [7].

Цель исследования: оценка эффективности метода скрининга саркопении SARC-F у гемодиализных пациентов.

Материал и методы

Обследованы 317 пациентов, получавших лечение программным бикарбонатным ГД в 9 гемодиализных центрах 5 регионов европейкой части Российской Федерации в течение 8,2±5,1 года, среди них 171 женщина и 146 мужчин, средний возраст составил 57,1±11,3 года. Процедуры ГД проводили на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса капиллярных диализаторов площадью 1,7–2,1 м2. Сеансы ГД проводили 3 раза в неделю по 4,0–5,5 часов. Всем пациентам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Диагностика саркопении проводилась согласно рекомендациям EWGSOP [6]. Для оценки общей массы скелетной мускулатуры использовали биоимпедансометрию с использованием 8-точечного тактильного тетраполярного мультичастотного биоимпедансометра (InBody, Южная Корея) с диапазоном частот 1–1000 кГц по 10 измерений для каждой из 6 частот по каждому из 5 сегментов тела (правая и левая рука, правая и левая нога, туловище). После выполнения биоимпедансометрии проведен расчет ИММ, рассчанный как отношение массы скелетной мускулатуры (кг) к квадрату роста в метрах (м2). Предельный уровень нормальности ИММ для мужчин считался более 8,87 кг/м2, для женщин – более 6,42 кг/м2.

Мышечная сила определена с помощью количественного динамометра с ручным захватом (Kern, Германия). Измерения были выполнены на доминантной руке, за результат принимали среднее значение трех последовательных измерений. Предельные значения, используемые для определения низкой мышечной силы, были <30 кг у мужчин и <20 кг у женщин [8, 9]. Оценка работоспособности скелетной мускулатуры проведена с помощью 6-минутного теста и согласно рекомендациям EWGSOP [10]. Предельным значением, используемым для определения низкой работоспособности скелетной мускулатуры, служило прохождение дистанции при выполнении 6-минутного теста более 400 м [11].

Для скрининга саркопении использовали опросник SARC-F (S – Strength – сила, A – Assistance – помощь, R – Rise – вставание, C – Climb – подъем, F – Fall – падения). Опросник SARC-F включал 5 вопросов, для каждого отдельно взятого вопроса представлено три варианта ответа, один из которых должен выбрать пациент. В зависимости от варианта ответа, выбранного пациентом, каждому ответу присваивалось определенное количество баллов – от 0 до 2. В случае если пациент набирает ответами 4 балла и более, можно говорить о возможном наличии у пациента признаков саркопении. Описание метода SARC-F представлено в табл. 1.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений, медиан, стандартных отклонений и построение таблиц сопряженности. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) с предварительным log-преобразованием исходных данных. Для оценки взаимосвязи переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Построение ROC-кривых с расчетом 95% доверительных интервалов, вычисленных процедурой бутстрепа, производили с использованием библиотеки pROC для R [10]. Расчеты выполнены в пакете PAST v. 3.14 и IDE для R – RStudio v. 3.3.2.

Результаты

По результатам лабораторного обследования группа в целом характеризовалась наличием анемии легкой степени тяжести (гемоглобин – 110,0±13,9 г/л), нормальным уровнем лимфоцитов крови (лимфоциты крови – 1,86±0,47×109/л), предельно допустимым уровнем показателей белкового обмена (общий белок в сыворотке крови – 67,8±4,7 г/л, альбумин в сыворотке крови – 37,7±3,9 г/л, преальбумин – 32,2±1,3 мг/дл), нормальным уровнем общего холестерина крови (общий холестерин в сыворотке крови – 4,68±1,12 ммоль/л) и трансферрина крови (трансферрин в сыворотке крови – 1,94±0,45 г/л). Уровень азотемии соответствовал терминальной почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови до ГД – 850,8±203,5 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови до ГД – 22,2±6,3 ммоль/л). Величина показателя Kt/V (1,57±0,14 у.е.) соответствовала представлению об адекватности дозы ГД.

Частота встречаемости дефицита массы скелетной мускулатуры, по данным ИММ, составила 30,3% (95 пациентов), снижение мышечной силы, по данным динамометрии, отмечено у 153 (48,7%) пациентов, низкая работоспособность скелетной мускулатуры по результатам 6-минутного теста определена у 134 (42,8%) пациентов. Распространенность саркопении составила 29,6% (93 пациента).

После диагностики саркопении, согласно рекомендациям EWGSOP, проведена оценка информативности метода скрининга саркопении SARC-F у гемодиализных пациентов, полученные результаты представлены в табл. 2.

При диагностике саркопении, согласно рекомендациям EWGSOP, методика скрининга SARC-F показала индекс точности диагноза саркопения на уровне 53%, т.е. вероятность ошибки практически равнялась вероятности установки правильного диагноза. При построении ROC-кривой для метода скрининга саркопении SARC-F получены результаты, представленные в табл. 3.

Для метода скрининга SARC-F площадь под ROC-кривой (AUC) не превышала 0,57, что свидетельствует о низкой предсказательной ценности данного метода как метода скрининга саркопении.

Характер изменений основных лабораторных показателей, антропометрических параметров, показателей компонентного состава тела в зависимости от результатов скрининга саркопении представлен в табл. 4.

При наличии риска развития саркопении, по данным метода скрининга SARC-F, отмечается достоверное снижение основных лабораторных показателей, антропометрических параметров, показателей компонентного состава тела по сравнению с таковыми пациентов с отрицательным результатом скрининга саркопении.

Обсуждение

По нашим данным, метод скрининга саркопении SARC-F не показал приемлемой для метода скрининга величины индекса точности диагноза саркопении у гемодиализных пациентов. Таким образом, при использовании метода скрининга SARC-F вероятность ошибки практически равнялась таковой установки правильного диагноза. Также о низкой предсказательной ценности данного метода как метода скрининга саркопении свидетельствуют данные ROC-анализа: для метода скрининга SARC-F площадь под ROC-кривой (AUC) не превышала 57%. При этом мы обратили внимание на высокую специфичность метода скрининга SARC-F в отношении предсказания саркопении у гемодиализных пациентов, что нашло свое отражение в статистически значимой отрицательной динамике лабораторных показателей, антропометрических параметров, показателей компонентного состава тела в зависимости от результатов скрининга саркопении. Таким образом, метод скрининга SARC-F способен улавливать признаки наличия саркопении у гемодиализных пациентов на этапе клинически значимой саркопении, но не на ранних этапах развития данного состояния.

Заключение

Для проведения скрининга саркопении гемодиализным пациентам использование метода скрининга SARC-F нецелесообразно ввиду ее низкой предсказательной ценности.

В случае выявления риска наличия саркопении методом SARC-F пациент в обязательном порядке нуждается в развернутой диагностике саркопении. Разработка высокочувствительного и специфичного метода скрининга саркопении для пациентов данной когорты остается актуальной проблемой практического здравоохранения.


Литература


1. Isoyama N., Qureshi A.R., Avesani C.M., et al. Comparative associations of muscle mass and muscle strength with mortality in dialysis patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2014;9(10):1720–28. Doi: 10.2215/CJN.10261013.

2. Battaglia Y., Galeano D., Cojocaru E., et al. Muscle-wasting in end stage renal disease in dialysis treatment: a review. G. Ital. Nefrol. 2016;33(2):gin/33.2.7.

3. Messina C., Maffi G., Vitale J.A., et al. Diagnostic imaging of osteoporosis and sarcopenia: a narrative review. Quant Imaging Med. Surg. 2018;8(1):86–99. Doi: 10.21037/qims.2018.01.01.

4. Giglio J., Kamimura M.A., Lamarca F., et al. Association of Sarcopenia With Nutritional Parameters, Quality of Life, Hospitalization, and Mortality Rates of Elderly Patients on Hemodialysis. J. Ren Nutr. 2018;28(3):197–207. Doi: 10.1053/j.jrn.2017.12.003.

5. Kittiskulnam P., Chertow G.M., Carrero J.J., et al. Sarcopenia and its individual criteria are associated, in part, with mortality among patients on hemodialysis. Kidney Int. 2017;92(1):238–247. Doi: 10.1016/j.kint.2017.01.024.

6. Cruz-Jentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J.M., et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412–423. Doi: 10.1093/ageing/afq034.

7. Barbosa-Silva T.G., Menezes A.M., Bielemann R.M., et al. Enhancing SARC-F: Improving Sarcopenia Screening in the Clinical Practice. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016;17(12):1136–1141. Doi: 10.1016/j.jamda.2016.08.004.

8. Guerri S., Mercatelli D., Aparisi Gómez M.P., et al. Quantitative imaging techniques for the assessment of osteoporosis and sarcopenia. Quant Imaging Med. Surg. 2018;8(1):60–85. Doi: 10.21037/qims.2018.01.05.

9. Arias-Guillén M., Perez E., Herrera P., et al. Bioimpedance Spectroscopy as a Practical Tool for the Early Detection and Prevention of Protein-Energy Wasting in Hemodialysis Patients. J. Ren Nutr. 2018;28(5):324–332. Doi: 10.1053/j.jrn.2018.02.004.

10. Sergi G., Trevisan C., Veronese N., et al. Imaging of sarcopenia. Eur. J. Radiol. 2016;85(8):1519–1524. Doi: 10.1016/j.ejrad.2016.04.009.

11. Tosato M., Marzetti E., Cesari M., et al. Measurement of muscle mass in sarcopenia: from imaging to biochemical markers. Aging Clin. Exp. Res. 2017;29(1):19–27. Doi: 10.1007/s40520-016-0717-0.


Об авторах / Для корреспонденции


Лаврищева Юлия Владимировна – врач-нефролог ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, ассистент кафедры нефрологии и эфферентной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»; Санкт-Петербург, Россия. Е-mail: lavrischeva@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-3073-2785
Яковенко Александр Александрович – к.м.н., доцент кафедры нефрологии и диализа ФПО ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ; Санкт-Петербург, Россия. Е-mail: leptin-rulit@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1045-9336
Румянцев Александр Шаликович – д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; Санкт-Петербург, Россия. Е-mail: rash.56@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-9455-1043
Бельских Андрей Николаевич – член-корр. РАН, д.м.н., профессор кафедры нефрологии и эфферентной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова»; Санкт-Петербург, Россия.


Бионика Медиа