Modification of diet efficacy in renal transplant recipients


E.A. Zuglova

Federal State Budgetary Institution “Scientific-Research Insitutite of Diet Russian Academy of Medical Sciences”, Moscow
Aim. Estimation of efficacy of diet modification in cardiovascular risk modification in renal transplant recipients.
Methods. 60 renal transplant recipients (age 37,5 [36,9;41,6] years) were included into the study. Mean duration of period after renal transplantation was 6,5 [6,2;9,4] years. Nutritional status of patients was analysed; diet was modified according to American Dietetic Association recommendations.
Results. All renal transplant recipients demonstrated severe disturbances in nutritional status. Dier modification lead to correction of nutritional status disturbances without adverse events.
Conclusion. Renal transplant recipients shoul udnergo diet modification for correction of nutritional status disturbances.

Введение

Трансплантация почки (ТП) является наиболее эффективным методом терапии пациентов с терминальной ХПН [1]. Качество лечебного питания реципиентов почечного трансплантата – по-прежнему важная детерминанта эффективного лечения в отношении как снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности [2].

Тем не менее, несмотря на значительный прогресс в иммуносупрессии и улучшении результатов ТП, серьезной проблемой в поздние сроки после трансплантации остается прогрессирующая дисфункция ренального трансплантата, которая приводит к снижению функции пересаженного органа, а в итоге – к потере почечного трансплантата [3].

В снижении функции трансплантированной почки важная роль отводится ключевым компонентам метаболического синдрома, таким как гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертония, в свою очередь тесно связанным с развитием абдоминального ожирения [4–6]. Причины ожирения после ТП разнообразны и включают генетическую предрасположенность, избыточное питание, гиперфагию, развивающуюся на фоне терапии глюкокортикостероидами, нежелательные эффекты этих препаратов, приводящих к увеличению массы жировой ткани; низкую физическую активность, низкую мотивация к соблюдению диетических рекомендаций [1, 7–9]. Ожирение развивается у 20 % пациентов после ТП, ухудшает течение связанных с ним заболеваний, ассоциируется с развитием посттрансплантационного метаболического синдрома и повышением смертности [10–13].

Гиперлипидемия часто наблюдается у больных после трансплантации почки, при этом наиболее характерно повышение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) [2, 14].

Одной из задач диетотерапии в ранний и поздний посттрансплантационные периоды является уменьшение нежелательных эффектов иммуносупрессивных препаратов [1], с одной стороны, позволяющих снизить частоту отторжения почечного трансплантата, с другой – повышающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета, хронической трансплантационной нефропатии, злокачественных опухолей. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности специализированной диетотерапии для пациентов в поздние сроки после ТП, в т. ч. ее влияния на сердечно-сосудистые факторы риска.

Материал и методы

Под наблюдением находились 60 реципиентов почечного трансплантата (средний возраст – 37,5 [36,9; 41,6] лет); средняя продолжительность периода после трансплантации почки составила 6,5 [6,2; 9,4] лет. Ожирение было выявлено у 26 % (43,3) больных (преимущественно абдоминального типа), избыточной массой тела страдали 18 % (30); нормальная масса тела была у 13 % (21,7), недостаточная масса тела – у 3 (5%) больных.

Вошедшие в исследование больные госпитализированы в отделение болезней обмена веществ клиники ФГБУ НИИ питания РАМН.

Оценка пищевого статуса проведена с использованием методики “Нутритест ИП-3”, разработанной в ФГБУ НИИ питания РАМН и включившей:

  • оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа (с помощью компьютерной программы-опросника “Анализ состояния питания человека” НИИ питания РАМН, 2003–2005);
  • определение ряда антропометрических показателей: масса тела, индекс массы тела (ИМТ);
  • исследование показателей состава тела (общее количество жидкости в организме, количество вне- и внутриклеточной жидкости, жировая масса [ЖМ], масса скелетной мускулатуры [МСМ] методом биоимпедансометрии с помощью мультичастотного анализатора Biospace InBody 720 [Корея]);

Исследование биохимических показателей крови проведено в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии клиники ФГБУ "НИИ питания" РАМН. Всем пациентам определено содержание в крови ряда показателей (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий холестерин [ХС], ХС липопротеиды низкой плотности [ЛПНП] и ХС высокой плотности [ЛПВП], триглицериды [ТГ], общий белок, альбумин, глюкоза, общий билирубин, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, калий, магний, кальций, фосфор). Исследование проведено на биохимическом анализаторе фирмы “Konelab 30i” (Финляндия).

Диетотерапия

Модификация рационов для пациентов в поздние сроки после трансплантации почки проведена согласно рекомендациям Американской ассоциации диетологов [American Dietetic Association, 2002]: содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата должно составлять 0,8–1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление – 25 ккал/кг идеального веса.

Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают уменьшение общего количества жира до 30 % и менее от суточной калорийности [American Dietetic Association, 2002] при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/сут), что является важным условием обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association, в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее до 55 % от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

В комплексе с диетотерапией пациенты получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную терапию.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описаны с помощью абсолютных и относительных показателей, количественные – с помощью медианы (Ме) и 95 % доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами определены следующие параметры: количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона. Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Через анализ фактического питания реципиентов почечного трансплантата в домашних условиях (n = 60) нами установлено: для их питания характерны повышенная калорийность (2655,7 ± 149,6 ккал/сут), достоверно превысившая рекомендуемые значения (1875 ± 225,0 ккал/сут, р < 0,001), избыточное потребление жиров (110,0 ± 7,1 и 70 ± 10,1 г/сут соответственно, р < 0,001), углеводов (324,0 ± 18,8 и 250 ± 20,2 г/сут соответственно, р < 0,001), недостаточное потребление пищевых волокон (7,5 ± 0,7 и 25 ± 0,5 г/сут соответственно, р < 0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1 ± 6,0 г/ сут, достоверно превысив (р < 0,001) рекомендуемые нормы (60,0 ± 3,0 г/сут).

При оценке показателей композиционного состава тела больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р < 0,001), МСМ (30,0 [27,4; 32,4] кг, р < 0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0; 42,0] кг, р < 0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0; 26,1] кг, р < 0,001) (табл. 1).

При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7 % больных, повышение ХС ЛПНП – у 45,8 %, снижение ХС ЛПВП – у 34,6 %, гипертриглицеридемия была обнаружена в 50,0 % случаев.

При оценке показателей белкового обмена уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови больных этой группы был в пределах нормальных значений и составил 68,9 [67,1; 70,5] и 43,9 [41,3; 46,2] соответственно. Увеличение уровня мочевины и креатинина было отмечено в 66,0 и 68,5 % случаев соответственно. Кроме того, у 83,0 % больных выявлено отклонение уровня мочевой кислоты (434 [423,6; 484,4] ммоль/л) от нормальных величин.

При оценке макроэлементного статуса в группе больных после трансплантации почки повышение в крови уровня калия было выявлено у 7,5 %, а повышение фосфора – у 5,3 % обследованных. Содержание магния в сыворотке крови у 42,1 % больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений (в среднем по группе 0,7 [0,68; 0,84] ммоль/л, р < 0,001).

Таким образом, результаты выполненного нами обследования реципиентов почечного трансплантата свидетельствуют о наличии у них существенных нарушений нутритивного статуса (в частности, белкового, липидного и макроэлементного обмена), следовательно, – о необходимости использования пациентами этих групп специализированных диетических рационов в диетотерапии.

На основании рекомендаций Американской ассоциации диетологов [American Dietetic Association] нами был модифицирован стандартный вариант диеты с пониженным количеством белка (согласно приказу Минздрава России № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ” от 2003 г.), имевший энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 60 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 400 г/сут).

Таким образом, в поздние сроки после трансплантации почки пациенты получали специализированный диетический рацион. Содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата составляло 0,8–1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждавшимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса, уменьшение общего количества жира до 30 % и менее от суточной калорийности рациона, количество углеводов составляло до 55 % от общей калорийности рациона с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием больными – реципиентами почечного трансплантата специализированного диетического рациона выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3; 91,1] кг до 81,8 [76,4; 87,2], р < 0,01) и ИМТ (с 31,1 [29,0; 33,1] до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2; р < 0,05); при этом содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2; 40,1] до 32,4 [27,4; 37,5]; р<0,01. Через 3 месяцев наблюдения больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению.

По данным биоимпедансометрии, через 14 дней и 3 месяца диетотерапии больных этой группы содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р < 0,0001) снизилось относительно исходного уровня (табл. 2).

Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 месяцев наблюдения (p > 0,05).

Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белки и альбумина, достоверное снижение уровня креатинина, мочевины относительно исходных значений к 3-му месяцу наблюдения (табл. 3).

При оценке динамики липидного обмена у больных после трансплантации почки выявлено достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ относительно исходных величин. К 3-му месяцу наблюдения отмечена тенденция к дальнейшему снижению данных показателей липидного обмена (табл. 3).

Таким образом, применение специализированного диетического рациона, разработанного для больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день) с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30 % суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55 % общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: достоверному снижению массы тела, преимущественно за счет жирового компонента и общей жидкости, достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови.


About the Autors


Zuglova E.A. – Ph.D Student at Federal State Budgetary Institution “Scientific-Research Insitutite of Diet Russian Academy of Medical Sciences”
Е-mail: ezuglova@bk.ru


Similar Articles


Бионика Медиа