Введение

Пересадка почки, обеспечивающая высокое качество жизни пациентам с тХПН во всем мире, признана одним из главных достижений современной медицины. То, что 50 лет назад было экспериментальным, рискованным методом ограниченного применения, стало рутинной клинической практикой более
чем в 80 странах мира. То, что было уделом небольшого числа пациентов нескольких ведущих академических центров самых богатых стран, теперь преображает жизнь пациентов в большинстве стран с высоким и средним уровнями дохода, но в перспективе возможно гораздо большее. Наибольшее число пересадок почки проводится сейчас в США, Китае, Бразилии и Индии, а наибольшая доступность трансплантации достигнута в Австрии, США, Хорватии, Норвегии, Португалии и Испании. Но до сих пор имеются многочисленные ограничения доступности пересадки почки по всему земному шару. Всемирный день почки, который пройдет 8 марта 2012 г., будет посвящен невероятному потенциалу трансплантации почки как методу радикального улучшения качества жизни, представляющему собой вызов для политиков, корпораций, некоммерческих организаций и специалистов в области здравоохранения. Этот комментарий имеет целью привлечь внимание к всевозрастающей успешности пересадки почки и одновременно к проблемам ее ограниченной доступности, торговле человеческими органами и коммерциализации этой области медицины. Нам также хотелось бы оценить реальный потенциал превращения пересадки почки в общепринятый метод лечения тХПН во всем мире.

Результаты пересадки почки

Первая общепризнанная успешная пересадка почки была проведена от одного однояйцового близнеца другому 23 декабря 1954 г. в Бостоне [1] и открыла новую эру для пациентов с тХПН.

В процессе развития метода в 1965–1980 гг. после проведения первой пересадки трупной почки с базисной иммуносупрессией азатиоприном и преднизолоном выживаемость пациентов прогрессивно возросла до 90 %, а годичная выживаемость трансплантата увеличилась с 50 до 60 % и более. Внедрение в середине 1980-х гг. циклоспорина привело к существенному прогрессу и увеличило годичную выживаемость пациентов до 90 %, а трансплантата – до 80 % [2]. В последние 20 лет лучшее понимание преимуществ комбинации иммуносупрессивных препаратов привело к прогрессивному улучшению клинических результатов наряду с усовершенствованием системы подбора
и консервации трансплантата и профилактикой оппортунистических инфекций. На сегодняшний день несенсибилизированные реципиенты первого трансплантата (трупного и от живых доноров) могут рассчитывать по меньшей мере на 95 %-ную выживаемость пациента и 90 %-ную выживаемость
трансплантата в течение первого года. Новые достижения привели к тому, что, согласно сообщениям некоторых групп исследователей, великолепные результаты пересадки получены даже у реципиентов, не совместимых с донорами по АВ0-группе крови, в случаях когда тщательно отбирали реципиентов с низкими титрами АВ0-антител [3]. Более того, даже у пациентов с высоким титром донорпецифических HLA-антител, которых раньше считали не пригодными для пересадки, при усовершенствовании протоколов десенсибилизации [4] и применении программы парного обмена почками [5], в настоящее время появилась реальная возможность успешной трансплантации.

Рисунок. Доступность трансплантации почки в мире.

Результаты пересадки почки представителям этнических меньшинств и неблагополучных слоев общества остаются неудовлетворительными. Например, 10-летняя выживаемость пациентов и трансплантата у аборигенов Канады ниже, чем у белых пациентов: 50 vs. 75 % и 26 vs. 47 % соответственно [6]. В США у реципиентов афроамериканского происхождения выживаемость трансплантата хуже, чем у представителей азиатской, латиноамериканской и белой этнических групп
[7]. В Новой Зеландии у реципиентов почки, принадлежащих к народностям маори или Океании, 50 %-я выживаемость трансплантата составляет 8 лет, тогда как у реципиентов нетуземного происхождения она достигает 14 лет, что частично обусловлено различием общей продолжительности жизни в этих группах [8]. В то же время, несмотря на низкий уровень жизни, по сообщениям Rizvi и др. 1- и 5-летняя выживаемость среди 2249 трансплантатов от живых родственных доноров в Пакистане составила 92 и 85 % соответственно [9]. В Мексике, по данным одного центра, годичная выживаемость 1356 трансплантатов от живых доноров и от трупов, составила 90 и 80 % соответственно [10]. Правда, достижение таких превосходных долговременных результатов для большинства неимущих пациентов хоть и возможно, но зачастую остается недоступным в связи с высокой стоимостью иммунодепрессантов и антивирусных препаратов, необходимых для снижения риска
потери трансплантата и/или смерти [11].

Место трансплантации в лечении тХПН

Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с хроническим диализом. Из 46 164 пациентов, находившихся в листе ожидания в США между 1991–1997 гг., смертность среди больных, которым была сделана трансплантация почки, была на 68 % ниже, чем у тех, кто оставался в листе ожидания более 3 лет [12]. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов обоего пола, которым почка была пересажена в возрасте 20–39 лет, увеличивается на 17 лет по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания. Эта разница еще более значима для пациентов с диабетом.

Число лиц, имеющих тХПН, быстро растет во всем мире как вследствие улучшения диагностики, так и из-за глобальной эпидемии диабета 2 типа и других заболеваний, вызывающих хроническую болезнь почек (ХБП). Стоимость диализа велика даже для развитых стран и представляет непреодолимое
препятствие для экономики многих развивающихся стран. Большинство пациентов с тХПН, начавших диализ в странах с низким уровнем доходов, прекращают лечение в течение 3 месяцев из-за его высокой цены [13]. Стоимость хронического диализа сильно варьирует в зависимости от системы здравоохранения в той или иной стране. В Пакистане она составляла 1680 долл. США в год, что недоступно для большинства жителей без гуманитарной финансовой поддержки [14]. Несмотря на
некоторые исключения, доступность гемодиализа и перитонеального диализа в странах с низким и средним уровнями ВВП крайне ограничена. Хотя стоимость трансплантации превосходит затраты на хронический гемодиализ в течение первого года (например, в Пакистане это 5245 и 1680 долл.
США соответственно), цена лечения существенно снижается в последующие годы, особенно при использовании недорогих иммуносупрессантов-генериков [15]. Трансплантация, таким образом, увеличивает доступность лечения тХПН и снижает общие затраты на этот вид терапии.

Додиализная трансплантация является привлекательной опцией как для пациентов, так и для тех, кто оплачивает лечение, за счет снижения затрат и улучшения выживаемость трансплантатов [16].
Додиализная трансплантация обеспечивает снижение вероятности утраты функции трансплантата на 25 % и снижение смертности на 16 % по сравнению с реципиентами, которым пересадка почки
выполнена после начала диализа [17].

Таким образом, адекватно выполненная трансплантация почки является методом выбора для пациентов с тХПН благодаря более низкой стоимости и лучшим результатам.

Глобальное неравенство доступности трансплантации почки

Существенное неравенство доступности трансплантации почки в мире демонстрирует рисунок (данные Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ] по донорству и трансплантации [18]),
который показывает связь между частотой трансплантаций и индексом развития человеческого потенциала (ИРЧП). Видно, что частота трансплантаций снижена в странах с низким и средним ИРЧП и что даже среди стран с высоким ИРЧП имеется существенный разброс. Частота трансплантаций более 30 на миллион населения в 2010 г. отмечена лишь в Западной Европе, США и Австралии с несколько более широким разбросом среди стран, где выполнялось от 20 до 30 трансплантаций на миллион
населения. Среди стран с сопоставимым уровнем ИРЧП число трансплантаций почки в России (7,31 на миллион населения) заметно меньше, чем в большинстве стран Западной Центральной Европы (Португалия, Финляндия, Польша, Венгрия, Латвия, Эстония) и даже в некоторых развивающихся странах (Иран – 29,60, Саудовская Аравия – 19,27, Мальта – 35,99, Шри Ланка – 14,71, Тунис – 12,57, Турция – 33,05, Уругвай – 27,35, Колумбия – 18,75, Бразилия – 23,45, Коста Рика – 27,17, Мексика – 20,45 трансплантаций на миллион населения соответственно).

Имеется также разброс количества трансплантаций внутри отдельных стран среди меньшинств и других неблагополучных групп населения. В Канаде во всех группах меньшинств частота трансплантаций меньше, чем среди белых жителей; для аборигенов Канады, афроканадцев, выходцев из Индостана и Восточной Азии показатели были ниже на 46, 34 и 31 % соответственно [19]. В США количество трансплантаций среди афроамериканцев, женщин и бедняков намного меньше, чем у представителей белой расы, мужчин и более обеспеченных пациентов [20]. Похожая ситуация имеет место в Австралии, где аборигены имеют меньший доступ к трансплантации, чем представители нетуземной национальности (12 vs. 45 %), а также в Новой Зеландии, где Майори и выходцы из Океании оказываются ущемленными в смысле доступности трансплантации (14 vs. 53 %) [21]. В Мексике количество трансплантаций среди пациентов, не имеющих страховки, составляет 7 на миллион населения по сравнению с 72 у больных, имеющих страховку [22].

Множественные иммунологические и неиммунологические факторы (биологические, иммунные, генетические, метаболические и фармакологические особенности, коморбидность, длительность диализа, характеристики донора и органа, социоэкономический статус пациента, следование назначениям врача, доступность лечения и политика здравоохранения) вносят вклад в социальные, культурные и экономические различия результатов трансплантации [23]. В развивающихся странах
малое количество трансплантаций часто оказывается связанным не только с этими многочисленными взаимодействующими факторами, но и с недостаточно развитой инфраструктурой и уровнем подготовки персонала. Низкая частота посмертного донорства может быть обусловленной и отсутствием законодательства, регулирующего диагностику смерти мозга, а также религиозными, культурными и социальными ограничениями. Когда все эти факторы сочетаются с сомнениями пациента в успехе трансплантации, неуверенностью врачей, коммерческим давлением в пользу диализа вместе с географической удаленностью, низкая доступность трансплантации становится почти неизбежной для большинства жителей Земли.

Увеличение доступности трансплантации

Объем органного донорства как от живых, так и от трупных доноров в настоящее время рассматривается ВОЗ как одинаково важные параметры, определяющие самодостаточность страны
в отношении пересадки органов [24]. Ни одна страна в мире, однако, не способна обеспечить достаточное количество органов для удовлетворения потребностей своих жителей. Австрия, США, Хорватия, Норвегия, Польша и Испания лидируют по числу пересадок трупных почек, и большинство развитых страны стараются достичь аналогичных успехов. Возвращение к “донорству после смерти сердца” вместо стандартного на сегодняшний день “донорства после смерти мозга” увеличило число трупных донорских органов в некоторых странах; так результаты в виде 2,8 донора на миллион населения в США и 1,1 на миллион населения в Австралии достигнуты отча-сти именно в результате
этой тактики. Протоколы быстрого охлаждения и экстренного извлечения после смерти сердца почек, а в некоторых обстоятельствах и других органов были разработаны в последние пять лет, снизили частоту и тяжесть последствий тепловой ишемии [25]. Другая стратегия увеличения количества трансплантаций состоит в расширении критериев приемлемости трупных органов. Такие “расширенные критерии” требуют дополнительного рассмотрения и специального согласия реципиентов. Имеется риск принятия расширенных критериев, поскольку такие трансплантаты имеют
худшую долговременную выживаемость. С другой стороны, длительное ожидание органа, подходящего по стандартным критериям, тоже является фактором риска.

Было предложено несколько стратегий, разработанных и применяемых с целью уменьшения различий в доступности трансплантации для наименее защищенных групп населения. Общество трансплантологов учредило Глобальное трансплантологическое соглашение, целью которого является устранение неравенства в области пересадки почек в мире. Эта программа включает сбор информации со всего земного шара, совершенствование образования в области трансплантологии, разработку руководств по донорству и трансплантации. Международное общество нефрологов инициировало Программу глобальной доступности, которая катализировала развитие программ пересадки почки во многих странах благодаря подготовке специалистов и созданию долговременных связей между центрами трансплантации в развитых и развивающихся странах в рамках деятельности
“центров-побратимов”. Это привело к созданию успешных центров пересадки почки в Армении, Гане, Нигерии, где таких центров раньше не было, и к расширению объема деятельности уже существующих центров в Беларуси,Литве и Тунисе.

Модель взаимодействия в области диализа и трансплантации между правительственными кругами и обществом в неблагополучных регионах была создана в Пакистане, где правительство участвовало в образовании инфраструктуры, закупке оборудования и обеспечении до 50 % текущих расходов, в то время как неправительственные источники, в т. ч. отдельные состоятельные люди, корпорации и общественность покрывали остальные расходы [14]. В 2001 г. в Центральной Америке, в Никарагуа за счет средств, изначально предоставленных специализированным почечным фондом “Ассоциация
детской нефропатологии”, находящимся в Милане, Италия, и учрежденным консорциумом частных и общественных организаций, включая Международную ассоциацию детских нефрологов и Министерство здравоохранения Никарагуа, была открыта специализированная клиника детской нефрологии и урологии. Впоследствии правительство Никарагуа и местный почечный фонд признали успешность этой программы и начали постепенное изменение финансирования лечения, включая
обеспечение иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Аналогичное успешное партнерство между правительством и частным сектором было реализовано в Индии [26].

Имеются замечательные возможности скорректировать неравномерность в лечении болезней почек и осуществлении трансплантации в мире, но важно понять, что финансирование лечения тХПН должно быть тесно связано с финансированием раннего выявления и предотвращения прогрессирования забо-
леваний почек, которые приводят к ХПН. Такие всесторонние программы должны включать скрининг и предотвращение ХПН, особенно в группах высокого риска, а также диализ и трансплантацию для больных тХПН.

Интегративный подход к расширению применения трансплантации включает программы подготовки нефрологов и хирургов-трансплантологов, среднего медперсонала и координаторов забора донорских органов; создание организаций для забора и подбора донорских органов, финансируемых на
национальном уровне и обеспечивающих прозрачную процедуру и равную доступность, и наконец создание национальных регистров тХПН и заместительной почечной терапии.

Этические проблемы и юридическое обеспечение

Недостаток донорских органов и разительная неравномерность в доступности трансплантации, которые видны из данных ВОЗ, ведут к различным проблемам и требуют различных подходов. Однако имеется один общий фактор, связанный с национальным доходом и доходом отдельных людей. Он состоит в том, что люди с меньшим достатком получают меньше трансплантатов, а богатые чаще всего их получают либо в собственной стране, либо нелегально покупают органы бедняков или приговоренных к смертной казни заключенных. Торговля человеческими органами, коммерциализация донорства были очень редкими и весьма опасными в 1980-е гг., стали более частыми, по-прежнему очень опасными в 1990-е и превратились в чудовищный вид бизнеса на рубеже тысячелетий. По
оценкам ВОЗ, до 10 % всех органов, пересаженных в 2005 г., были получены на коммерческой основе [27].

Первые Руководящие принципы ВОЗ в этой области были согласованы в 1991 г. и подтверждены решением национальных правительств, запретивших коммерциализацию донорства и трансплантации [28]. Эти принципы были вновь подтверждены Ассамблеей ВОЗ в 2010 г., принявшей расширенные принципы донорства и трансплантации [29]. Почти все страны, в которых есть программы трансплантации и даже страны, не имеющие таких действующих программ, запретили коммерциализацию собственным национальным законодательством, объявив покупку и продажу органов незаконными. К сожалению, это не прекратило нелегальную торговлю в таких странах, как Китай и Пакистан, и не обеспечило блокирования вступления в этот прибыльный бизнес новых участников, извлекающих выгоду из социальной незащищенности бедняков (в их собственных и
других странах), готовых продать почку и даже печень богачам, нуждающимся в пересадке.

Иран – единственная страна, объявившая о том, что им достигнута национальная самодостаточность в области трансплантации почки посредством системы покупки органов, частично финансируемой государством, а частично – пациентами. Это привело к замедлению развития трансплантации
трупных органов, которая теперь ограничена программами трансплантации печени, сердца и легких, и глубокому неравенству социоэкономического статуса между донорами и реципиентами. Все это подтверждает универсальность проблем, возникающих при коммерциализации пересадки органов.
Ограничение трансплантации в рамках этой программы исключительно гражданами Ирана должно гарантировать, что этот национальный эксперимент не перерастет в коммерческую торговлю органами через границу Ирана.

Общество трансплантологов и Международное общество нефрологов выпустили совместное заявление против грабительского характера нелегальной трансплантации, превращающей бедняков в жертв и ставящей в зависимое положение врачей. В 2008 г. более чем 150 представителей различных областей здравоохранения, специалистов по формированию национальной политики, законодательству и этике со всего мира собрались в Стамбуле, чтобы обсудить и определить профессиональные принципы и стандарты трансплантации органов. Результирующая Стамбульская декларация [30] была поддержана более чем 110 профессиональными и правитель-ственными организациями и принята этими организациями с тем, чтобы прекратить трансплантационный туризм и усовершенствовать этические аспекты практики пересадки органов во всем мире [31].

Заключение

Обеспечение оптимального лечения тХПН во всем мире остается большой проблемой. Безусловно необходимо, особенно в странах с низким доходом на душу населения, сконцентрировать внимание
на скрининге и внедрении простых мер, направленных на замедление прогрессирования ХПН. Недавнее отнесение болезней почек к категории важных неинфекционных заболеваний во время совещания глав государств ООН – важный шаг в этом направлении [32]. Но программы раннего выявления и профилактики никогда не будут способны предотвратить развития тХПН у ВСЕХ пациентов с ХБП, поэтому пересадка почки – эффективный метод терапии, сохраняющей жизнь при одновременной экономии средств – должна быть одинаково доступной всем, кто в ней нуждается.
Пересадка почки может стать единственным методом выбора долговременного лечения тХПН в странах с низким доходом, потому что она дешевле других методов заместительной терапии и дает лучшие результаты. Однако успехи трансплантации доступны далеко не одинаково в различных странах. Имеются существенные различия в доступности трансплантации, сохраняется коммерциализация пересадки органов от живых доноров и эксплуатация наиболее бедных и незащищенных доноров с
целью извлечения прибыли.

Имеются пути решения этих проблем. Они включают успешные модели внедрения программ пересадки почки во многих развивающихся странах, рост доступности генерических иммуносупрессивных препаратов, усовершенствование системы подготовки клиницистов, правительственные и профессио-
нальные руководства, законодательно запрещающие коммерциализацию и задающие профессиональные стандарты и этические нормы, позволяющие каждой стране достичь самодостаточности в трансплантации органов за счет как пересадки от живых доноров, так и специальных национальных программ обеспечения организации посмертного донорства. Международное общество нефрологов и Трансплантологическое общество объявили, что будут вместе работать над программой глобальной доступности, координирующей организацию и усовершенствование программ трансплантации почки в странах с низким и средним доходами,
используя имеющийся опыт других стран. Приближающийся Всемирный день почки-2012 поможет сформулировать и распространить эти идеи в правительственных кругах, среди руководителей здравоохранения и общественных организаций
во всем мире.