Введение

Трансплантация почки (ТП) является наиболее эффективным методом терапии пациентов с терминальной ХПН [1]. Качество лечебного питания реципиентов почечного трансплантата – по-прежнему важная детерминанта эффективного лечения в отношении как снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности [2].

Тем не менее, несмотря на значительный прогресс в иммуносупрессии и улучшении результатов ТП, серьезной проблемой в поздние сроки после трансплантации остается прогрессирующая дисфункция ренального трансплантата, которая приводит к снижению функции пересаженного органа, а в итоге – к потере почечного трансплантата [3].

В снижении функции трансплантированной почки важная роль отводится ключевым компонентам метаболического синдрома, таким как гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертония, в свою очередь тесно связанным с развитием абдоминального ожирения [4–6]. Причины ожирения после ТП разнообразны и включают генетическую предрасположенность, избыточное питание, гиперфагию, развивающуюся на фоне терапии глюкокортикостероидами, нежелательные эффекты этих препаратов, приводящих к увеличению массы жировой ткани; низкую физическую активность, низкую мотивация к соблюдению диетических рекомендаций [1, 7–9]. Ожирение развивается у 20 % пациентов после ТП, ухудшает течение связанных с ним заболеваний, ассоциируется с развитием посттрансплантационного метаболического синдрома и повышением смертности [10–13].

Гиперлипидемия часто наблюдается у больных после трансплантации почки, при этом наиболее характерно повышение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) [2, 14].

Одной из задач диетотерапии в ранний и поздний посттрансплантационные периоды является уменьшение нежелательных эффектов иммуносупрессивных препаратов [1], с одной стороны, позволяющих снизить частоту отторжения почечного трансплантата, с другой – повышающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета, хронической трансплантационной нефропатии, злокачественных опухолей. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности специализированной диетотерапии для пациентов в поздние сроки после ТП, в т. ч. ее влияния на сердечно-сосудистые факторы риска.

Материал и методы

Под наблюдением находились 60 реципиентов почечного трансплантата (средний возраст – 37,5 [36,9; 41,6] лет); средняя продолжительность периода после трансплантации почки составила 6,5 [6,2; 9,4] лет. Ожирение было выявлено у 26 % (43,3) больных (преимущественно абдоминального типа), избыточной массой тела страдали 18 % (30); нормальная масса тела была у 13 % (21,7), недостаточная масса тела – у 3 (5%) больных.

Вошедшие в исследование больные госпитализированы в отделение болезней обмена веществ клиники ФГБУ НИИ питания РАМН.

Оценка пищевого статуса проведена с использованием методики “Нутритест ИП-3”, разработанной в ФГБУ НИИ питания РАМН и включившей:

• оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа (с помощью компьютерной программы-опросника “Анализ состояния питания человека” НИИ питания РАМН, 2003–2005);
• определение ряда антропометрических показателей: масса тела, индекс массы тела (ИМТ);
• исследование показателей состава тела (общее количество жидкости в организме, количество вне- и внутриклеточной жидкости, жировая масса [ЖМ], масса скелетной мускулатуры [МСМ] методом биоимпедансометрии с помощью мультичастотного анализатора Biospace InBody 720 [Корея]);

Исследование биохимических показателей крови проведено в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии клиники ФГБУ "НИИ питания" РАМН. Всем пациентам определено содержание в крови ряда показателей (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий холестерин [ХС], ХС липопротеиды низкой плотности [ЛПНП] и ХС высокой плотности [ЛПВП], триглицериды [ТГ], общий белок, альбумин, глюкоза, общий билирубин, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, калий, магний, кальций, фосфор). Исследование проведено на биохимическом анализаторе фирмы “Konelab 30i” (Финляндия).

Диетотерапия

Модификация рационов для пациентов в поздние сроки после трансплантации почки проведена согласно рекомендациям Американской ассоциации диетологов [American Dietetic Association, 2002]: содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата должно составлять 0,8–1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление – 25 ккал/кг идеального веса.

Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают уменьшение общего количества жира до 30 % и менее от суточной калорийности [American Dietetic Association, 2002] при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/сут), что является важным условием обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association, в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее до 55 % от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

В комплексе с диетотерапией пациенты получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную терапию.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описаны с помощью абсолютных и относительных показателей, количественные – с помощью медианы (Ме) и 95 % доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами определены следующие параметры: количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона. Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Через анализ фактического питания реципиентов почечного трансплантата в домашних условиях (n = 60) нами установлено: для их питания характерны повышенная калорийность (2655,7 ± 149,6 ккал/сут), достоверно превысившая рекомендуемые значения (1875 ± 225,0 ккал/сут, р < 0,001), избыточное потребление жиров (110,0 ± 7,1 и 70 ± 10,1 г/сут соответственно, р < 0,001), углеводов (324,0 ± 18,8 и 250 ± 20,2 г/сут соответственно, р < 0,001), недостаточное потребление пищевых волокон (7,5 ± 0,7 и 25 ± 0,5 г/сут соответственно, р < 0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1 ± 6,0 г/ сут, достоверно превысив (р < 0,001) рекомендуемые нормы (60,0 ± 3,0 г/сут).

При оценке показателей композиционного состава тела больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р < 0,001), МСМ (30,0 [27,4; 32,4] кг, р < 0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0; 42,0] кг, р < 0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0; 26,1] кг, р < 0,001) (табл. 1).

При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7 % больных, повышение ХС ЛПНП – у 45,8 %, снижение ХС ЛПВП – у 34,6 %, гипертриглицеридемия была обнаружена в 50,0 % случаев.

При оценке показателей белкового обмена уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови больных этой группы был в пределах нормальных значений и составил 68,9 [67,1; 70,5] и 43,9 [41,3; 46,2] соответственно. Увеличение уровня мочевины и креатинина было отмечено в 66,0 и 68,5 % случаев соответственно. Кроме того, у 83,0 % больных выявлено отклонение уровня мочевой кислоты (434 [423,6; 484,4] ммоль/л) от нормальных величин.

При оценке макроэлементного статуса в группе больных после трансплантации почки повышение в крови уровня калия было выявлено у 7,5 %, а повышение фосфора – у 5,3 % обследованных. Содержание магния в сыворотке крови у 42,1 % больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений (в среднем по группе 0,7 [0,68; 0,84] ммоль/л, р < 0,001).

Таким образом, результаты выполненного нами обследования реципиентов почечного трансплантата свидетельствуют о наличии у них существенных нарушений нутритивного статуса (в частности, белкового, липидного и макроэлементного обмена), следовательно, – о необходимости использования пациентами этих групп специализированных диетических рационов в диетотерапии.

На основании рекомендаций Американской ассоциации диетологов [American Dietetic Association] нами был модифицирован стандартный вариант диеты с пониженным количеством белка (согласно приказу Минздрава России № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ” от 2003 г.), имевший энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 60 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 400 г/сут).

Таким образом, в поздние сроки после трансплантации почки пациенты получали специализированный диетический рацион. Содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата составляло 0,8–1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждавшимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса, уменьшение общего количества жира до 30 % и менее от суточной калорийности рациона, количество углеводов составляло до 55 % от общей калорийности рациона с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием больными – реципиентами почечного трансплантата специализированного диетического рациона выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3; 91,1] кг до 81,8 [76,4; 87,2], р < 0,01) и ИМТ (с 31,1 [29,0; 33,1] до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2; р < 0,05); при этом содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2; 40,1] до 32,4 [27,4; 37,5]; р<0,01. Через 3 месяцев наблюдения больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению.

По данным биоимпедансометрии, через 14 дней и 3 месяца диетотерапии больных этой группы содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р < 0,0001) снизилось относительно исходного уровня (табл. 2).

Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 месяцев наблюдения (p > 0,05).

Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белки и альбумина, достоверное снижение уровня креатинина, мочевины относительно исходных значений к 3-му месяцу наблюдения (табл. 3).

При оценке динамики липидного обмена у больных после трансплантации почки выявлено достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ относительно исходных величин. К 3-му месяцу наблюдения отмечена тенденция к дальнейшему снижению данных показателей липидного обмена (табл. 3).

Таким образом, применение специализированного диетического рациона, разработанного для больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день) с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30 % суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55 % общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: достоверному снижению массы тела, преимущественно за счет жирового компонента и общей жидкости, достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови.