Plasmapheresis in controlling of the severity of ischemia-reperfusion damage of renal transplant


A.V. Vatazin, A.A. Siniutin, A.B. Zul'karnaev, R.O. Kantaria, M. Krstich

State Budgetary Medical Insitution Moscow Region Scietiic-Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky, Moscow
Aim. Estimation of role of plasmapheresis in protection of renal transplant function.
Methods. 80 renal transplant recipients were included into the study. In 40 of the plasmapheresis was perfomed during 1st 24 hours of transplant repefusion; 40 patients did not undergo plasmapheresis. Immusupressive therapy was equal in both groups. Renal transplant function was estimated according to serum creatinine level, glomerular filtration rate (GFR), and hemodyalisis requirement after renal transplantation.
Results. Plasmapheresis, performed during 1st 24 hours after start of renal transplant reperfusion, lead to more prominent elevation of GFR and decrease in serum creatinine concentration. Number of patients, who required hemodyalisis after renal transplantation, was more than 5 times less in plasmapheresis group.
Conclusion. Plasmapheresis can be used for protection of renal transplant ischemia-reperfusion damage.

Результаты трансплантации трупной почки и длительность функционирования органа во многом зависят от первичной функции и скорости восстановления азотовыделительных показателей. Первичная функция трансплантата и быстрая нормализация уровня креатинина в плазме крови в течение первой недели после операции являются объективными прогностическими критериями хорошей выживаемости почечного аллотрансплантата (ПАТ) [1, 2, 3]. Ишемическое и реперфузионное повреждения донорской почки могут быть одной из основных причин отсроченной функции трансплантата.

В связи с этим понятен непрерывно возрастающий интерес к разработке новых методов устранения негативных факторов, отягощающих травму почки.

Ранняя дисфункция пересаженной почки – это сложный многофакторный процесс, в котором условно можно выделить три этапа. Первый связан с негативными факторами, воздействующими на почку еще в организме донора, затем – в процессе консервации органа и во время хирургического вмешательства, что проявляется различной степенью ишемического повреждения трансплантата. Второй этап связан с реперфузией органа после длительной ишемии, третий – с воздействием иммунной системы реципиента на донорскую почку, что обусловливает рост напряженности иммунологического конфликта между организмом хозяина и трансплантатом.

При парных трансплантациях почки от одного и того же донора разным реципиентам с определенными допущениями можно согласиться с тем, что влияние на первом этапе аноксических факторов на обе почки или одинаково, или сопоставимо. После восстановления кровотока в кровяное русло реципиента поступают продукты патологически измененного метаболизма трансплантата, поврежденного в период ишемии. В настоящее время общепризнанно, что вызываемые свободными радикалами кислорода окислительные повреждения мембран занимают важное место среди ишемических и реперфузионных осложнений и оказывают существенное влияние на результаты трансплантации. Считается, что в основном именно реперфузионное повреждение почки приводит к первичной дисфункции трансплантата [4–7].

Для снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения в настоящее время предложено достаточное количество методик: от фармакопротекции донорского органа на этапах концидионирования донора [8, 9] и консервации [10–12] до различных вариантов аппаратной перфузии во время консервации [13, 14]. При этом плазмаферез (ПА) обладает высоким потенциалом коррекции нарушений гомеостаза, возникающих в трансплантированной почке в результате ишемии и реперфузии уже после трансплантации.

Использование нами ПА в течение первых часов после операции было направлено на то, чтобы ограничить или по возможности устранить воздействие негативных факторов.

В связи с этим эффективность ПА мы оценивали по функции, степени ишемического повреждения трансплантата, а также сроку нормализации выделительной функции и выживаемости трансплантатов.

Целью настоящего исследования была оценка влияния ПА на функцию почечного аллотрансплантата.

Материал и методы

Обследованы 80 реципиентов аллогенных почек, которым выполнена стандартная трансплантация почки. Во всех случаях использовали гипотермическую консервацию трансплантата с применением раствора Кустодиол в течение 12–28 (17,1 + 5,6) часов. Время вторичной тепловой ишемии не превысило 45 минут.

Всех пациентов разделили на две группы. В первую вошли 40 реципиентов, которым проведен сеанс ПА не позднее 3 часов после начала реперфузии трансплантата; во вторую – 40 больных, которым ПА не проводился. Всем больным предложена одинаковая лекарственная терапия. Схема иммуносупрессии включала ингибитор кальцинейрина (циклоспорин А или такролимус), микофенолаты и преднизолон.

Характеристики групп представлены в табл. 1. Из нее видно, что сравниваемые группы были хорошо сопоставимыми по анализируемым признакам.

Сеанс ПА проведн на аппарате фирмы Haemonetics PCS-Ultralite на протяжении 1,5–5,0 часов. За сеанс ПА удалено 1150–3250 мл плазмы (30–40 мл/кг массы тела больного) со скоростью 600–1200 мл/ч.

Удаленный объем плазмы рассчитан согласно должному ОЦП с учетом показателя гематокрита, который на момент начала процедуры колебался в пределах 25–35 %. Заместительная терапия составила 70–150 % от объема удаленной плазмы с инфузией от 1,2 до 3,3 (2,64 + 0,62) литра различных растворов, объем и состав которых зависели от состояния гемодинамики, величины диуреза, характера и темпа отделяемого по дренажу: использованы раствор Рингера, дисоль, физиологический раствор, 10 %-ный раствор альбумина и свежезамороженная плазма.

Для оценки функции ПАТ в послеоперационном периоде ежедневно определяли ряд показателей: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по клиренсу эндогенного креатинина, степень ишемического повреждения трансплантата – по СКФ в первые сутки после операции, азотовыделительную функцию почки – по содержанию креатинина и мочевины в плазме крови. Кроме того, проведена сравнительная оценка групп пациентов по срокам нормализации азотовыделительной функции ПАТ, по количеству сеансов гемодиализа, потребовавшихся до восстановления функции трансплантата, и количеству утраченных трансплантатов по причине отсутствия функции.

Результаты и обсуждение

В табл. 2 представлены показатели диуреза и число пациентов, нуждавшихся и не нуждавшихся в проведении гемодиализа в первый день после операции. Среди пациентов 1-й группы (которым проведен ПА) немедленная функция трансплантата наблюдалась в 90 % и только в 10 % случаев потребовалось проведение гемодиализа. Во 2-й группе реципиентов (которым ПА не проводился) с олигоанурией было значительно больше.

Все пересаженные почки на первые сутки после операции характеризовались снижением показателя клубочковой фильтрации по сравнению с нормальной. Величина клубочковой фильтрации на первые сутки после операции, темп ее увеличения в динамике совместно с начальной функцией имеют существенное значение для оценки выраженности ишемического и реперфузионного повреждения и прогнозирования функции трансплантата. Распределение пациентов по величине клубочковой фильтрации на первые сутки после операции представлено на рис. 1. Количество ПАТ с СКФ более 20 мл/мин в 1-й группе было в 2 раза больше, чем во 2-й, а с СКФ 6 мл/мин – всего лишь 10 % по сравнению с 42,5 % во 2-й. Реципиентам, у которых СКФ ПАТ превышала 20 мл/мин, гемодиализ не проводили, а всем реципиентам с клубочковой фильтрацией менее 6 мл/мин потребовалось проведение гемодиализа. Помимо этого у пациентов 1-й группы количество сеансов и длительность применения ГД были значительно меньше по сравнению с пациентами второй группы: 5 (4–9) и 12 (9–14) соответственно. Четырем реципиентам 2-й группы с СКФ в диапазоне от 6 до 20 мл/мин также потребовалось проведение гемодиализа в послеоперационном периоде.

Количество проведенных сеансов ГД зависело от степени ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата, величины клубочковой фильтрации в первые сутки после операции и первичной функции пересаженной почки. ПА оказывал существенное положительное воздействие на первичную функцию и сроки нормализации азотовыделительной функции трансплантатов.

Нормализация азотовыделительной функции почки наступала тем быстрее, чем больше была величина клубочковой фильтрации. В 1-й группе пациентов темп нормализации СКФ был значительно выше, чем во 2-й, – рис. 2.

Темп нормализации азотемии был также значительно выше среди больных 1-й группы – рис. 3.

Выживание трансплантатов в течение года после операции в 1-й группе составило 95,0, во 2-й – 87,5 %. В 1-й группе было удалено два функционирующих ПАТ в связи с необходимостью отмены иммуносупрессии вследствие развития тяжелой инфекции.

В нашем исследовании в 1-й группе пациентов не было первично нефункционирующих трансплантатов, в то время как среди реципиентов парных почек (2 группа) было 3 первично нефункционирующих трансплантата (7,5 %). При этом в 1-й группе было только 4 трансплантата (10 %), тяжелая травма которых привела к олигоанурии в раннем послеоперационном периоде, во 2-й – 17 (42,5 %).

Необходимо отметить, что 4 парные почки прошли через стадию олигоанурии как в 1-й группе с ПА, так и во 2-й. Считаем, что основные аноксические повреждения эти 8 почек получили именно на первом этапе ишемического воздействия на трансплантат. Анализ наличия негативных факторов во время кондиционирования доноров установил, что все страдали длительной, медикаментозно некорригируемой артериальной гипотонией; в трех случаях диурез в последние часы перед изъятием отсутствовал. В одном случае почка имела четыре артерии, что, возможно, сделало проблемной адекватную перфузию органа консервирующим раствором после и увеличило срок вторичной тепловой ишемии при трансплантации. Кроме того, срок консервации двух пар почек приблизился к предельно допустимому и составил 26–28 часов.

Однако даже в этих случаях применение ПА положительно повлияло на сроки восстановления функции трансплантатов в раннем послеоперационном периоде. Действительно, азотовыделительная функция трансплантатов при проведении ПА нормализовалась в 2–3 раза быстрее, чем у реципиентов парных почек без ПА: в 1-й группе у пациентов нормализацию функции наблюдали к концу второй недели, во 2-й – между 4-й и 6-й неделями. Кроме того, на период восстановления функции трансплантата реципиентам 2-й группы потребовалось значительно больше сеансов ГД, чем пациентам 1-й группы.

У 4 из 21 пациента (2-я группа) с отсроченной функцией трансплантата в первые послеоперационные сутки наблюдалась полиурия.

Можно предположить, что в 13 (32,5 %) случаях олигоанурии и в 4 – полиурии у реципиентов 2-й группы отсроченная функция трансплантата была обусловлена тяжелой реперфузионной травмой, что заслуживает особого внимания и отдельного анализа. Так, из четырех почек с полиурией в трех случаях причиной развившейся впоследствии анурии явилось тяжелое ишемическое повреждение трансплантата, в одном – криз отторжения. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологическим исследованием. Из этих почек один трансплантат был удален по причине его нефункционирования. Из 13 почек с олигоанурией первично нефункционирующий трансплантат наблюдался в двух случаях, в 4 – послеоперационный период осложнился острой реакцией отторжения, что потребовало усиления иммуносупрессивной терапии. Всем этим реципиентам проведены сеансы ГД. При этом пациенты 1-й группы, которым трансплантировали парные почки от тех же доноров и провели ПА, не нуждались в каких-либо других дополнительных процедурах, за исключением двух реципиентов, которым была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном, поскольку дуплексная сонография выявила у них начальные признаки реакции отторжения трансплантата.

Таким образом, у пациентов 2-й группы сроки нормализации креатинина и количество сеансов гемодиализа, потребовавшихся до восстановления функции ПАТ, были значительно больше, а СКФ – ниже по сравнению с пациентами 1-й группы. Так, СКФ менее 6,0 мл/мин в первые сутки после операции указывала на пролонгированное течение острого канальцевого некроза, а скорость ее восстановления – на тяжесть ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата, что определяло количество проведенных сеансов гемодиализа.

Результаты настоящего исследования могут служить прямым доказательством выраженного позитивного воздействия процедуры ПА в раннем послеоперационном периоде на функцию ПАТ, сроки нормализации азотовыделительной функции в раннем послеоперационном периоде и выживаемость трансплантатов.

Уже на этом этапе исследования полученные данные позволяют предположить разную этиологию и различную степень воздействия повреждающих факторов, влияющих на восстановление функции ПАТ. Позитивное влияние ПА на дальнейшую выделительную функцию ПАТ может быть связано с устранением минимум двух причин: коррекции последствий ишемической травмы и реперфузионного синдрома и предотвращением возможного скрытого иммунологического конфликта. Наши данные позволяют говорить о положительном влиянии ПА одновременно на оба эти фактора.

О возможном предотвращении скрытого иммунологического конфликта посредством ПА в наших наблюдениях можно судить в связи с тем, что у больных 1-й группы признаки острого отторжения отмечены лишь в 2 случаях, в группе сравнения – в 5. При этом в крови всех больных наблюдались терапевтические концентрации ингибиторов кальциневрина.

Многие исследователи подтверждают предположение о природе первично нефункционирующего трансплантата преимущественно иммуно-ишемического характера, причем иммунологический компонент во многих случаях имеет первостепенное значение. Отсутствие функции трансплантата на фоне немедленной функции другой парной почки, по мнению А.Ю. Беляева и соавт. (2000), может свидетельствовать о наличии недиагностированного иммунологического конфликта [15].

Таким образом, полученные нами данные убедительно доказывают, что процедура ПА, проведенная не позднее 3–5 часов после операции, оказывает выраженное положительное воздействие на функциональное состояние аллотрансплантированной почки как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Безопасность и отсутствие осложнений позволяют рекомендовать ПА в качестве профилактического мероприятия по устранению и предупреждению постишемических и реперфузионных повреждений, а механизм его действия нуждается в дальнейшем изучении.


About the Autors


Vatazin A.V. – professor, head of transplantology, nephrology and surgery hemocorrection department, Advances Medical Education State Budgetary Medical Insitution Moscow Region Scietiic-Research Clinical Institute, Honored Scientist of Russian Federation, Ph.D.
Siniutin A.A. – head research associate of department of surgical donorship, Ph.D.;
Zul'karnaev A.B. – associate professor of transplantology, nephrology and artificial organs, Ph.D.
E-mail: 7059899@gmail.com;
Kantaria R.O. – nephrologist of surgical department of transplantology and dialysis, Ph.D.
Krstich M. – junior scientific researcher at the department of surgical donorship, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа