Введение

Идиопатическая гиперкальциурия (ИГ) является одним из наиболее часто встречающихся метаболических нарушений у детей. По данным различных авторов, ИГ в детской популяции обнаруживается с частотой 2–11 % [1, 2], ее распространенность в некоторых регионах достигает 16 и даже 38 % [3]. ИГ характеризуется повышенной экскрецией кальция с мочой при нормальном уровне кальция в плазме крови [4]. Как известно, гиперкальциурия служит наиболее частой причиной развития уролитиаза уже в детском возрасте [5, 6]. В то же время данное метаболическое нарушение нередко выявляется у детей с рецидивирующей инфекцией мочевой системы, гематурией, болевым абдоминальным синдромом, а также различными дизурическими проявлениями, включая энурез [7–10]. Предполагают, что данные клинические проявления обусловлены повреждающим действием микрокристаллов кальция на эпителий мочевого тракта [11].

Целью нашего исследования стало установление связи между нейрогенными расстройствами мочеиспускания и гиперкальциурией у детей Барнаула.

Материал и методы

В исследование были включены 66 детей в возрасте от года до 16 лет, проходивших стационарное обследование в нефрологическом отделении КГБУЗ «Детская городская больница № 1» Барнаула с диагнозом «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря» и «первичный энурез». Изучался генеалогический и социальный анамнез ребенка, выявлялось наличие в семье и у родственников почечной и обменной патологии. Всем пациентам проведены общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, а также биохимические исследования, которые включали определение в сыворотке крови содержания мочевины, креатинина, кальция и фосфора. При оценке биохимического анализа мочи обращали внимание на уровень кальция и фосфора мочи, мочевины и креатинина мочи, содержание мочевой кислоты, значение кальций/креатининового коэффициента. Всем детям было проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, по показаниям – экскреторная урография. Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 6,0 for Windows». Вычислялась средняя арифметическая величина и ее стандартное отклонение (М±m). Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариационного ряда использован χ2 критерий Пирсона. Значения р < 0,05 рассматривали как значимые. Обязательным было наличие информированного согласия пациента или его родителей на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследованных детей составил 8,1 ± 0,4 года, из них детей до 3 лет было 4 (6,1 %), от 4 до 6 – 20 (30,3 %), в возрасте от 7 до 14 лет – 39 (59,1 %) и старше 14 лет – 3 (4,5 %) человека. Обследованы 44 (66,7 %) девочки и 22 (33,3 %) мальчика.

Оценка анамнестических данных показала, что отягощенную наследственность по мочекаменной болезни имели 12 (18,2 %) детей. У родственников 21 (31,8 %) ребенка зарегистрирована инфекция мочевой системы и в семье 3 (4,5 %) был энурез.

Анализ сопутствующей патологии со стороны органов мочевой системы у обследованных нами детей показал, что более чем у половины (54,5 %) пациентов отмечено сочетание нейрогенных расстройств мочеиспускания с инфекцией мочевой системы. Среди детей 29 (43,9 %) имели сопутствующую аномалию органов мочевой системы, у 3 (4,5 %) пациентов была зарегистрирована мочекаменная болезнь (МКБ), и у 1 выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Оценка клинической картины заболевания показала, что у 37 (56,1 %) детей отмечен ночной энурез; 13 (19,7 %) предъявляли жалобы на редкие мочеиспускания и 15 (22,7 %) – на учащенные. Неудержание мочи в дневное время отмечено в 7 (10,6 %) случаях. Болевой абдоминальный синдром был выявлен у 4 (6,1 %) детей. Дизурические явления в виде болезненных мочеиспусканий отмечены у 5 (7,5 %) детей.

В мочевом осадке у 7 (10,6 %) обследованных детей регистрировалась оксалурия и у 1 – уратурия. Микропротеинурия была выявлена у 11 (16,7 %) детей. Гематурия отмечена у 10 (15,2 %) пациентов. Канальцевая дисфункция в виде гиперстенурии обнаружена у 19 (28,8 %) обследованных детей.

Идиопатическая гиперкальциурия, диагностированная по уровню кальций-креатининового коэффициента более 0,2 при нормальном содержании кальция в плазме крови, была выявлена у 41 ребенка, что составило 62,1 % всех обследованных детей с нейрогенными расстройствами мочеиспускания.

Как видно из рис. 1, анализ кальций-креатининового коэффициента в зависимости от возраста обследованных детей показал, что наибольшей величины этот показатель достигнут детьми возрастной группы 4–6 лет, составив 0,47 ± 0,05.

Таким образом, полученные нами результаты демонстрируют, что у значительной части детей расстройства мочеиспускания проявляются на фоне выраженной гиперкальциурии, что в целом согласуется с данными других авторов [12]. Следует подчеркнуть, что выявленная нами высокая частота ИГ у детей с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, составившая 62,1 %, почти полностью совпадает с результатами исследования, выполненного в Иране, в котором этот показатель составил 64,8 % (были обследованы 523 ребенка с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря) [9].

Особое внимание обращает на себя значительное число детей, у которых ИГ сочеталась с энурезом. При этом ночной энурез был зарегистрирован в 56,1 % случаев, а повышенная частота мочеиспускания и неудержания мочи в дневное время – в 33,1 %. Факт сочетания ИГ с энурезом у детей также отмечен рядом клиницистов, причем, как и в нашей работе, у таких детей преобладал ночной энурез [9, 13, 14].

Точный механизм сочетания ИГ и ночного энуреза понятен не до конца. Однако для его выяснения предпринят ряд попыток. Так, в работе итальянских исследователей было показано, что у 81,5 % детей с неудержанием мочи, развившимся на фоне ночной гиперкальциурии, обнаружено значительное снижение плазменного уровня антидиуретического гормона [15]. Полученные результаты позволили авторам сделать следующий вывод: гиперкальциурия ослабляет ночное выделение вазопрессина. Это сопровождается ослаблением почечной реабсорбции воды в дистальных канальцах и ведет к развитию ночной полиурии. Высказанное предположение позволило отнести ИГ к факторам риска ночного неудержания мочи [3, 16].

Что касается ослабления действия антидиуретического гормона, возможно, этот эффект связан со снижением чувствительности к нему рецепторов почечных канальцев в условиях гиперкальциурии, которое может быть результатом модулирующего воздействия повышенной мочевой концентрации Ca2+ на экспрессию апикального водного канала аквапорина 2, являющегося одной из мишеней вазопрессина [15, 17, 18].

В результате гиперкальциурия может обусловливать уменьшение концентрирующей способности почки и обеспечивать развитие полиурии, что характерно для ночного энуреза.

В пользу предложенной гипотезы говорят данные, согласно которым снижение потребления пищевого кальция повышало чувствительность к десмопрессину через восстановление функционирования аквапорина 2. Это приводило к облегчению течения энуреза у детей с гиперкальциурией [19].

Тем не менее приведенные выше данные четкое подтверждение находят не во всех клинических исследованиях; в частности, не всегда удается подтвердить связь ночного энуреза с изменениями осмолярности мочи и чувствительностью к десмопрессину [14]. Некоторые авторы не смогли установить влияние мочевого Ca2+ на развитие ночного неудержания мочи [20, 21]. Следовательно, взаимосвязь идиопатической гиперкальциурии и ночного энуреза у детей нуждается в дальнейшем изучении.

Ориентируясь на полученные нами результаты, можно сделать вывод: у значительной части детей нейрогенные расстройства мочеиспускания протекают на фоне идиопатической гиперкальциурии. В связи с этим при предположении о наличии нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей определение содержания кальция в суточной моче или кальций-креатининового коэффициента может быть целесообразным с точки зрения постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.