Calcium and phosphorus metabolism in children with neurogenic urination disorders


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2019.4.17-20

D.Yu. Latyshev, Yu.F. Lobanov, Ya.F. Zverev, N.A. Tekutyeva, N.M. Mikheeva

Altai State Medical University, Barnaul, Russia
Objective: to establish the features of calcium and phosphorus metabolism and vitamin D levels in children with neurogenic bladder dysfunctions.
Material and methods. The study included 25 children suffering from neurogenic urination disorders, mean age was 10.4±3.6 years. The blood vitamin D, calcium, phosphorus, osteocalcin and parathyroid hormone levels and urine deoxypyridinoline level were evaluated.
Results. Vitamin D deficiency was detected in 40% of children with neurogenic bladder dysfunctions, a reduced vitamin D level was additionally determined in another 32% of patients, and it was accompanied by secondary hyperparathyroidism in 12%
of cases. Identified violations of calcium and phosphorus metabolism included a decrease in blood calcium levels in 15% of the patients examined.
Conclusion. The presence of correlations between the blood parathyroid hormone level and urine deoxypyridinoline level with the severity of symptoms and some parameters of the quality of life in children with neurogenic urination disorders may indicate the role of the revealed changes in the development of neurogenic urination disorders.

Введение

Важная роль тубулярного компонента почечной ткани для образования активных метаболитов витамина D, гормонзависимый процесс регуляции их синтеза и рецепции указывают на тесную взаимосвязь патологии почек и нарушений обмена витамина D [1, 2]. Ряд работ посвящен роли витамина D при хронической болезни почек (ХПБ), мочекаменной болезни (МКБ), рахитоподобных заболеваниях [3–5]. Значение дефицита витамина D в патогенезе нейрогенных расстройств мочеиспускания ранее практически не изучалось. Только в работе L. Li et al. [6] показано возможное значение дефицита кальцитриола в развитии энуреза у детей 5–7-летнего возраста. Согласно полученным результатам, распространенность энуреза в группе детей с концентрациями предшественника кальцитриола 25(OH)D3, превысившими 20 нг/мл, составила лишь 7,3%, тогда как у 17,5% детей этот показатель был ниже 20 нг/мл. Таким образом, дети с более высокой частотой ночного недержания мочи имели более низкие концентрации 25(ОН)D3 [6].

Роль нарушений фосфорно-кальциевого обмена (ФКО), прежде всего гиперкальциурии, в развитии нейрогенных расстройств мочеиспускания изучена в большей степени. В ряде исследований показано, что гиперкальциурия у детей часто сочетается с различными жалобами со стороны мочевого тракта, включая повышенную частоту мочеиспусканий, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию, ночной энурез. Используя кальций-креатининовый коэффициент, американские исследователи провели ретроспективный анализ состояния 288 детей с функциональными нарушениями опорожнения на протяжении 8 лет. Оказалось, что во всех группах число детей, имевших идиопатическую гиперкальциурию, колебалось от 21 до 30% [7]. Подобная частота нарушений опорожнения мочевого пузыря пациентов с идиопатической гиперкальциурией, значительно превосходившая показатели контрольных групп, подтверждена и в работах других авторов. Так, среди 529 детей с дизурией и дневным учащением мочеиспускания гиперкальциурию имели 32,2 и 32,6% соответственно [8].

Если ранее во всех работах речь шла об идиопатической гиперкальциурии, то в последние годы рассматривается связь гиперкальциурии с физиологически активным витамином D, описывается зависимая и не зависимая от 1,25 (ОН)2D гиперкальциурия [1]. В большинстве работ связь между гиперкальциурией, витамином D и паратгоромоном не подтверждена [1, 9]. Однако ряд исследований указывает на роль витамина D в развитии гиперкальциурии у больных МКБ [3, 10].

Таким образом, весьма вероятно, что существуют общие возможные патогенетические механизмы развития нейрогенных расстройств мочеиспускания, связанные с нарушениями ФКО и витаминD-дефицитных состояний.

Цель исследования: установить особенности ФКО и содержание витамина D у детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря.

Материал и методы

В обследование были включены 25 детей, средний возраст которых составил 10,4±3,6 года, из них мальчиков 13, девочек 12, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении с диагнозом «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря». Основные критерии исключения: 1 – значимая структурная патология органов мочевой системы; 2 – наличие воспалительных заболеваний мочевых путей на момент включения в исследования; 3 – установленный диагноз рахитоподобных или других заболеваний, потенциально оказывающих значимое влияние на ФКО.

Всем пациентам проведено обследование, включившие общеклинические методики, функциональные почечные пробы, ультразвуковое исследование внутренних органов, почек и мочевого пузыря, урофлоуметрию. По показаниям проводили внутривенную урографию и микционную цистоуретрографию. В соответствии с задачами исследования всем пациентам проведено измерение в плазме крови 25-гидроксихолекальциферола как показателя уровня витамина D и паратгормона (ПТГ). Ре­зультаты оценивали согласно рекомендации Ассоциации аме­риканских эндокринологов 2011 г.: дефицит – менее 20 нг/мл, недостаток – 20–30 нг/мл, нормальные значения от 30 до 100 нг/мл. Для оценки ФКО исследовали уровни кальция и фосфора крови, а также содержание кальция и фосфора в суточной моче. За нормативные значения для уровня кальции в крови принимали 2,2–2,5 ммоль/л, фосфора – 1,3–2,1 ммоль/л, суточной кальциурии – 2,5±7,7 ммоль/сут [11]. Дополнительно измеряли уровень остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина (ДПИД) в моче. Измерение уровня остеокальцина в крови проводили методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа. Определение ДПИД в моче проводили методом твердофазного хемилюминисцентного иммуноанализа. Для устранения влияния вариаций мочеобразования результаты определения ДПИД соотносили с концентрацией креатинина в моче и выражали как нмоль/л ДПИД на моль/л креатинина. Креатинин определялся в той же пробе мочи (кинетический метод Яффе). Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей использовали квалиметрическую (балльную) оценку терминологически стандартизированных симптомов с учетом возрастных особенностей по Е.Л. Вишневскому. Для оценки влияния изучаемых показателей на течение заболевания дополнительно проводили оценку качества жизни детей при помощи общего опросника PedsQL™. Применялись варианты анкеты для детей 8–12 и 13–18 лет. Данный опросник содержит 23 вопроса, объединенных в следующие шкалы: физическое функционирование – ФФ (8 вопросов); эмоциональное функционирование – ЭФ (5 вопросов); социальное функционирование – СФ (5 вопросов); жизнь в школе – ЖШ (3 или 5 вопросов в зависимости от возраста детей). Ответы на вопросы представлены в виде шкал Ликерта, которые представляют собой горизонтально расположенные варианты ответов на вопрос, каждому из которых соответствует цифра. Ребенок или родитель отвечает на вопрос, выбирая один из предложенных вариантов ответов: «никогда», «почти никогда», «иногда», «часто» и «почти всегда». После проведения шкалирования результаты оценки выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из 4 шкал опросника. Чем выше балл по шкале опросника PedsQL™ 4,0, тем лучше показатель качества жизни детей. Кроме того, в процессе шкалирования получены суммарные баллы по психосоциальной компоненте качества жизни, или психосоциальному функционированию (ПСФ) и суммарный балл по всем шкалам опросника – суммарная шкала (СШ).

Результаты представлены в виде средних значений M±m или доли (%) от числа обследованных, для оценки корреляционных взаимосвязей применялся критерий Пирсона: значения 0–0,29 – очень слабая; 0,3–0,699 – средняя; 0,7–1 – сильная корреляционная связь.

Результаты

Из включенных в исследование 25 детей 9 (36%) имели диаг­ноз «нейрогенные расстройства мочеиспускания по гипер­реф­лекторному типу с частотой мочеиспускания более 9 раз в сутки». Средняя частота мочеиспусканий в этой подгруппе составила 11,3±1,2. В той же подгруппе отмеча­лись императивные позывы на мочеиспускание у 4 (44,4%) и редкие эпизоды ночного недержания мочи у 4 (44,4%). У 16 детей, включенных в исследование, выявлены признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, основным проявлением которой было снижение частоты мочеиспусканий до 3 и менее раз в сутки (в среднем 3,1±0,55). В целом при оценке выраженности симптомов по унифицированной шкале средний балл в общей группе составил 6,6±4,4, что соответствует легкой степени заболевания.

По данным ультразвукового исследования, у 15 (60,0%) детей выявлены изменения по типу одно- или двусторонней пиелоэктазии, у 2 (8,0%) – признаки повышенной подвижности почек и признаки удвоения чашечно-лоханочной системы у 1 (4,0%) ребенка. При проведении урофлоуметрии вне зависимости от клинических проявлений ведущими оказались изменения по типу снижения эффективного объема мочевого пузыря у 12 (48%) детей от числа обследованных, повышение скорости тока мочи – у 6 (24%) и реже – снижение скорости тока мочи, определенное у 2 (8%) детей.

При оценке уровня витамина D установлено, что низкие значения выявлены у 10 (40,0%) детей общей группы. Сниженный уровень определен еще у 8 (32,0%) пациентов. В целом низкий или сниженный уровень витамина D выявлен у значительного числа: 18 (72,0%) обследованных. Средний уровень витамина D также был снижен и составил 25, 04±9,36 нг/мл.

Повышение уровня ПТГ отмечено у 3 (12,0%) пациентов общей группы. Повышение уровня ПТГ имело место только у детей с низким или пониженным уровнем витамина D. Таким образом, в этой подгруппе доля детей с повышенным уровнем ПТГ составила 16,6%. Наличие умеренной обратной корреляционной связи между уровнем витамина D и ПТГ (r=-0,4) подтверждает, что данное повышение обусловлено феноменом вторичного гиперпаратиреоза на фоне дефицита витамина D.

При оценке уровня кальция крови установлено, что гипокальциемия с уровнем кальция от 2,2 до 2,0 ммоль/л определяется у каждого пятого ребенка. Средней уровень кальция крови составил 2,26±0,18 ммоль/л. Прямой корреляционной связи между уровнем витамина D и кальция в крови не было обнаружено (r=0,11), но была зарегистрирована прямая корреляционная связь между уровнями кальция и ПТГ (r=0,30). Значимых изменений содержания фосфора в крови не выявлено (средний уровень – 1,72±0,23 ммоль/л). Исходя из выявленных изменений ФКО, проведена оценка влияния данных изменений на состояние костной ткани. Повышение уровня остеокальцина в крови, отражающее активность метаболизма костной ткани, выявлено у 3 (12%) из числа обследованных. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь между уровнем остеокальцина и ПТГ (r=0,49), а также остекальцина и кальция в крови (r=0,41). Корреляционная связь между уровнем остекальцина и витамина D (r=-0,15) отсутствовала.

При оценке уровня ДПИД мочи значимых изменений выявлено не было. У всех пациентов значение данного показателя оставалось в пределах нормативных значений. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем ДПИД и кальция крови (r=0,35), а также обратная с уровнем фосфора крови (r=-0,50) При этом корреляционной связи с уровнем витамина D не выявлено (r=0,22).

В ряде работ обсуждается роль гиперкальциурии в патогенезе нейрогенных расстройств мочеиспускания. Отметим, что в этих исследованиях чаще речь идет о феномене идиопатической гиперкальциурии [1, 7, 8]. При оценке содержания кальция в суточной моче нами установлено, что гиперкальциурия выявлена всего у 1 (4,0%) пациента. Напротив, более частым было снижение суточной экскреции кальция, выявленное у 11 (44%) детей от числа обследованных. Среднее значение суточной экскреции кальция также было значительно снижено и составило 1,26±0,58 ммоль/сут. Не исключено, что данные изменения, возможно, связаны с дефицитом витамина D и обусловлены феноменом сохранения кальция в организме при его дефиците за счет стимулирующего влияния ПТГ на реабсорбцию этого катиона в почечных канальцах.

На последнем этапе проведена оценка возможного влияния выявленных нарушений ФКО на выраженность клинических проявлений и качество жизни пациентов. Как было представлено ранее, при оценке терминологически стандартизированных симптомов средний балл составил 6,6±4,4. Значимой корреляционной связи между выраженностью клинических проявлений и уровнем витамина D не выявлено, но установлена прямая корреляционная связь между его уровнем и таким параметром качества жизни, как физическое функционирование (r=0,31). Что касается ПТГ, то отмечается умеренная отрицательная связь с таким параметром качества жизни, как жизнь в школе и слабая отрицательная корреляционная связь с такими параметрами, как суммарное шкалирование (СШ) (r=-0,25) и суммарное психосоциальное функционирование (r=-0,25). Кроме того, установлена прямая корреляционная связь между выраженностью симптомов и уровнем ДПИД в моче (r=0,65) и остеокальцина крови (r=0,29). Также установлена отрицательная связь между уровнем ДПИТ и остеокальцина с большинством показателей качества жизни (см. таблицу).

Обсуждение

Оценка влияния дефицита витамина D на развитие отдельных нозологий представляет определенные трудности с учетом его высокой распространенности и множественных метаболических эффектов в организме. В нашем исследовании низкий уровень данного показателя выявлен у 40,0%, низкий и сниженный – у 72% детей. Выявленные изменения других показателей ФКО также напрямую связаны с дефицитом витамина D. Так, умеренная гипокальциемия в нашем исследовании отмечена у каждого пятого ребенка.

К значимым нарушениям ФКО относятся явления вторичного гиперпаратиреоза, выявленные у 12% детей. На вторичный характер данных изменений, обусловленных дефицитом витамина D, указывает наличие обратной корреляционной связи между данными показателями.

Кроме того, к существенным изменениям ФКО следует отнести повышение уровня остеокальцина в крови, выявленное в общей группе у 12% детей. Умеренная прямая корреляционная связь между уровнем остеокальцина и ПТГ (r=0,49) подтверждает роль вторичного гиперпаратиореза в активации процессов ремоделирования костной ткани.

По мнению ряда авторов, одним из важных механизмов, приводящих к развитию нейрогенных расстройств мочеиспускания, может быть феномен гиперкальциурии [1, 7, 8]. Однако в нашем исследовании гиперкальциурия практически не отмечалась. Напротив, у 40% детей выявлена гипокальциурия, по-видимому обусловленная усиленной реабсорбцией кальция в условиях его дефицита.

При оценке влияния выявленных изменений на течение изучаемой нозологии в отличие от ранее цитируемого исследования L. Li et al. [6] не выявлено прямой связи между уровнем вита­мина D, ПТГ и выраженностью симптомов нейрогенных расстройств мочеиспускания. Выявлены корреляционные связи с другими показателями ФКО: уровнем фосфора крови и в большей степени – с показателями повышенного метаболизма костной и соединительной ткани – уровнем ДПИД мочи (r=0,65) и остеокальцина крови (r=0,29). В клинической практике повышение уровня ДПИД мочи и остеокальцина крови наиболее часто наблюдается при гиперпаратиреозе, обусловленном дефицитом витамина D. Кроме того, к одним из клинических проявлений гиперпаратиреоза относятся дизурические проявления, в т.ч. по типу полиурии, обусловленной влиянием ПТГ на реабсорбцию кальция и фосфора в почках. Усиление дизурических проявлений может быть одним из факторов развития изучаемой нозологии.

На роль вторичного гиперпаратиреоза в развитии изучаемой нозологии указывает наличие корреляционных отрицательных связей между параметрами качества жизни с уровнем ПТГ и показателями повышенного метаболизма костной ткани: уровнем ДПИД мочи и остеокальцина крови, а также прямой корреляционной связи между показателями метаболизма костной ткани с выраженностью симптомов.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на возможную роль нарушения ФКО, обусловленного прежде всего дефицитом витамина D, приводящего к развитию вторичного гиперпаратиреоза в патогенезе нейрогенных расстройств мочеиспускания.


About the Autors


Dmitry Y. Latyshev – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Propaedeutics of Childhood Diseases, Altai State Medical University; Barnaul, Russia. Е-mail: ldy2014@mail.ru
Yuri F. Lobanov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Childhood Diseases, Altai State Medical University; Barnaul, Russia. Е-mail: luf@list.ru
Yakov F. Zverev – Doctor of Medical Sciences, Professor at the Department of Pharmacology, Altai State Medical University; Barnaul, Russia. Е-mail: zver@asmu.ru
Natalia M. Mikheeva – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Propaedeutics of Childhood Diseases, Altai State Medical University;
Barnaul, Russia. Е-mail: micheeva.1974@mail.ru
Nadezhda A. Tekutyeva – Teaching Assistant at the Department of Propaedeutics of Childhood Diseases, Altai State Medical University; Barnaul, Russia. Е-mail: tekuteva.n@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа