На протяжении многих десятилетий ХХ в. – около 70 лет: от момента выхода в свет “Анемии брайтиков” (1929) до руководства “Нефрология” (1995) – отечественная нефрология связана с именем крупнейшего клинициста Евгения Михайловича Тареева, безусловно признававшегося ее лидером. С именем Евгения Михайловича Тареева ассоциируется развитие многих других разделов внутренней медицины – и эти его исследования также считаются основополагающими (хорошо известен вклад Е.М. Тареева в учение о болезнях соединительной ткани и гепатологию). Тем не менее нефрология оставалась всегда в центре клинического внимания Е.М. Тареева, а гломерулонефрит (ГН) сохранял (и сохраняет сегодня) значение одной из “больших терапевтических болезней современности”. Это подтверждается прежде всего большим разнообразием этиологии нефрита – инфекционной и неинфекционной, нередко связанной с общепопуляционными проблемами возникновения болезней, и Е.М. Тареев настойчиво отстаивает тезис многоликости именно “неинфекционных патогенных факторов”.

Однако в генезе хронических заболеваний почек по-прежнему сохраняют значение инфекционные факторы, среди которых сегодня особое место привлекают вирусы – прежде всего гепатита, Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, но в первую очередь вирусы гепатита В и особенно С, ассоциированного с криоглобулинемией. Показана возможность ВИЧ-инфицирования эндотелиальных и мезангиальных клеток почечного клубочка с развитием своеобразной ВИЧ-ассоциированной нефропатии, нередко приводящей к выраженному, требующему заместительной почечной терапии, ухудшению функции почек, но нередко уступающей высокодозовой антиретровирусной терапии. Обсуждается роль вирусов в развитии некоторых системных васкулитов и, следовательно, поражении почек при них. Сохраняющийся большой интерес к вирусной природе ГН подкрепляется постоянно совершенствующимися возможностями противовирусной терапии, которая может сыграть существенную роль в предотвращении его прогрессирования.

Среди неинфекционных факторов важное практическое значение имеет лекарственное воздействие – от “вакцинного” и “сывороточного” ГН до развития острого канальцевого некроза с острой почечной недостаточностью в ответ на прием различных лекарственных препаратов (в первую очередь ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и антибиотиков). Несмотря на разработку высокоселективных (“таргетных”) методов лечения, даже они не лишены нежелательных эффектов, в первую очередь почечных. Еще большую опасность с точки зрения развития почечного поражения, в т. ч. приводящего к необратимому ухудшению почечной функции и/или фатального, представляют собой широко распространившиеся сегодня биологически активные добавки и не прошедшие общепринятых процедур лицензирования средства традиционной медицины. В связи с этим Е.М. Тареев всегда настойчиво отстаивал недопустимость самолечения почечных болезней и необходимость строгого врачебного мониторинга признаков, которые могут указать на развитие нежелательных явлений.

В последние годы большое внимание уделяется этиологической роли таких распространенных факторов, как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, нарушения обмена мочевой кислоты. Сегодня факторы риска развития заболеваний почек у лиц, уже страдающих ими, многократно увеличивающих риск терминальной почечной недостаточности, включают также и курение. Расстройства внутрипочечной гемодинамики, связанные с наблюдающейся у курильщиков дисфункцией гломерул, дополняются повреждающим действием на почечную ткань перекисей и свободных кислородных радикалов, интенсификацией пролиферации мезангиоцитов и резидентных почечных фибробластов. В связи с этим у курильщиков, как правило, наблюдаются заметно большие величины протеинурии, а также быстрее развивается хроническая почечная недостаточность, в т. ч. терминальная.

Разнообразны клинико-морфологические варианты поражения почек в рамках паранеопластического и паратуберкулезного синдромов. Так, в рамках паранеопластического синдрома при одной и той же злокачественной опухоли (например, нефрокарциноме или лимфогранулематозе) у одного пациента может развиться ГН (чаще мембранозная нефропатия, но также и другие морфологические варианты ГН), у другого – амилоидоз. Предсказать как само поражение почек, так и его вариант трудно, поскольку в этой ситуации, как и в случае действия “простудного”, лекарственного, наконец инфекционного факторов, нефрит есть проявление индивидуальной сверхчувствительности. Настойчивый акцент, который делал Е.М.Тареев на этом тезисе, очень важен, для того чтобы понять его позицию в отношении теоретических концепций патогенеза нефрита и особенно подходов к классификации болезней почек.

Е.М.Тареев еще более обостряет проблему, задаваясь вопросом: что важнее для врача, сталкивающегося с нозологическими формами, имеющими связь со средой, эпидемиологией, при конечной цели медицины –профилактике, а затем искоренении заболеваний, делить болезнь по морфологическим, пусть и интересным, деталям на 2– дробные формы или проводить общие для всей группы лечебные, профилактические и противоэпидемические мероприятия? В настоящее время идет поиск интегрирующих подходов к профилактике хронической почечной недостаточности в общей популяции; некоторые из этих подходов особенно эффективны в отношении предупреждения некоторых нефрологических нозологических форм. Так, сегодня понятны способы предупреждения поражения почек при артериальной гипертензии, диабетической и уратной нефропатии. Очевидно, что вакцинация против HBV-инфекции позволила уменьшить число случаев HBV-ассоциированного ГН, а также поражения почек при узелковом полиартериите. HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия с вовлечением почек, иногда приобретающим черты быстропрогрессирующего ГН, в большей степени типична для длительно существующей HCV-инфекции, в отношении которой эффективна противовирусная терапия, хотя пока четко не доказано, что раннее ее начало эффективно предотвращает возникновение феномена гиперпродукции криоглобулинов. Еще с большей уверенностью можно говорить о том, что высокоактивная противовирусная терапия (highly active antiretroviral therapy) позволяет предупреждать поздние органные проявления ВИЧ-инфекции, в т. ч. ВИЧ-ассоциированную нефропатию. Большинство вариантов первичного хронического ГН в настоящее время пока недоступно для профилактики, но в отношении некоторых из них, например фокально-сегментарного гломерулосклероза, сегодня все чаще ассоциируемого с ожирением и другими потенциально устранимыми факторами, меры первичной профилактики становятся все более реальными. Значение в клинической нефрологии постулируемых Е.М. Тареевым “…общих для всей группы лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий” особенно очевидно и в отношении вторичной профилактики хронической почечной недостаточности: независимо от происхождения микроальбуминурии/протеинурии ее эффективно устраняют ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, препятствующие наблюдающейся при большинстве вариантов почечного поражения гиперактивации локально-почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и реализации индуцируемых компонентами белкового ультрафильтрата механизмов дезадаптивного ремоделирования.

Выявление этиологии, как бы это ни было сложно, способствует более точному диагнозу заболевания почек; недоучет этиологического фактора, как и системного поражения, усугубляет трудности диагностики нефрита, понимания особенностей лечения и прогноза. При этом надо помнить, что системность процесса с вовлечением почек присуща не только системной красной волчанке, системной склеродермии и системным васкулитам. Хронический вирусный активный гепатит, аутоиммунный гепатит, алкогольная болезнь, лекарственная болезнь по диапазону системных проявлений стоят рядом с системной красной волчанкой или болезнью Шегрена. Эти заболевания имеют различную этиологию, но клинические признаки поражения почек достаточно стандартны (бессимптомная протеинурия–гематурия, нефротический синдром и артериальная гипертензия, нередко – быстропрогрессирующее течение с необратимой азотемией).

Е.М. Тареев много внимания уделял проблеме выявления нефрита на стадии терминальной почечной недостаточности, подчеркивал нередкую возможность длительного периода скрыто протекавшего хронического нефрита с минимальной протеинурией, хорошим самочувствием пациента и “первыми” клиническими эпизодами заболевания в виде, например, подагрического артрита, гематологического криза, напоминающего острый лейкоз, эпилепсии. Исследование креатинина крови (наиболее надежного диагностического маркера) обнаруживает терминальную уремию, совершенно неожиданную для пациента (к сожалению, часто и для врача). В настоящее время ряд маркеров фильтрационной функции пополняется новыми, более точными, чем креатинин, маркерами, например цистатином С, но использующие их диагностические тесты пока не достаточно валидизированы, кроме того, мало доступны в реальной клинической практике в связи с их затратностью. Модифицированная Е.М. Тареевым проба, позволяющая рассчитать скорость клубочковой фильтрации по соотношению концентрации эндогенного креатинина в сыворотке и моче, сохраняет значение, особенно на стационарном этапе, когда удается полностью соблюсти все правила ее проведения. Своевременность диагностики хронической почечной недостаточности приобрела в последние годы особую актуальность как в связи с тем, что с помощью методов нефропротективной терапии удается существенно замедлить ее прогрессирование, так и потому, что продление активной жизни подобных пациентов определяется не только эффективностью заместительной почечной терапии, но и коррекцией анемии с помощью препаратов рекомбинантного эритропоэтина и железа, устранением нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Среди различных аспектов изучения патогенеза (прогрессирования) нефрита Е.М. Тареев большое значение придавал вопросу механизма воспаления как “первому более общему вопросу патологии, имеющему и прикладное, диагностическое значение – определение активности воспалительной реакции в почке”. Большая серия исследований по изучению при иммунном воспалении внутрипочечных межклеточных взаимоотношений и их медиаторов, к которым в последние годы проявляется огромный интерес, подтвердила важность этого подхода.

Начало иммуновоспалительного процесса связано с активацией медиаторов тканевого повреждения, прежде всего обусловленного комплементом, а также хемотаксических факторов, способствующих миграции лейкоцитов. Одновременно активируются факторы коагуляции, результатом чего является образование депозитов фибрина, в т. ч. участвующих в образовании полулуний. Уместно вспомнить серию работ, вышедших из школы Е.М.Тареева, по определению места среди механизмов прогрессирования заболеваний почек диссеминированной и локальной внутрисосудистой коагуляции. Наконец, активное образование и выброс факторов роста и цитокинов сопровождаются ответной реакцией со стороны гломерулярных клеток, и в результате их взаимодействия с этими медиаторами возникает выраженная клеточная пролиферация с выделением активных радикалов и ферментов, накоплением и расширением мезангиального матрикса, что способствует нарушению функции почек и фибротической трансформации почечной ткани.

Указанные реакции сохраняют свое значение и по завершении острого периода в прогрессировании хронического ГН, хотя на этой стадии болезни добавляются неиммунные механизмы – прежде всего повышение внутриклубочкового давления в сохранных нефронах из-за потери общей массы функционирующей фильтрующей поверхности, ишемия, токсическое канальцевое действие фильтрующегося белка.

Существенным этапом в понимании механизмов прогрессирования болезней почек явилось подтверждение важной роли тубулоинтерстициального компонента в развитии нефросклероза, что заслуживает специального упоминания, прежде всего в связи с повреждающим действием внутриканальцевого белкового перенасыщения при неселективной протеинурии. В результате повышенного транспорта белков в тубулярных клетках происходит активация различных провоспалительных генов, образуется большое число различных медиаторов, в первую очередь хемотаксических цитокинов (хемокинов). Представления об индуцируемой протеинурией перестройке почечной ткани, приводящей в конечном итоге к ее фиброзу, определяющему формирование хронической почечной недостаточности, вновь возвращают нас к утверждаемому Е.М. Тареевым наличию общих для большинства нефропатий механизмов прогрессирования (протеинурия, системная артериальная и внутриклубочковая гипертензия, дислипопротеидемия), которые, как показали экспериментальные и клинические исследования, являются первоочередной мишенью для терапевтического воздействия как при активном почечном поражении, так и при достижении его ремиссии.

Общепопуляционный подход в нефрологии, необходимость которого последовательно отстаивал Е.М. Тареев, в настоящее время нашел свое подтверждение в принятой в большинстве стран концепции хронической болезни почек, подразумевающей выделение общих признаков почечного поражения и устранение факторов риска их развития. “Хроническая болезнь почек” – термин, позволяющий во многом унифицировать диагностическую и лечебную тактику в нефрологии, но еще в большей степени необходимый клиницистам других специальностей, поскольку позволяет им своевременно выявлять пациентов, имеющих поражение почек, нарастание которого нередко бывает спровоцированным нерациональными лечебными или диагностическими мероприятиями.

Наследие Е.М. Тареева в области нефрологии очень велико и по-прежнему нуждается в дальнейшем изучении, во многом необходимом потому, что результаты его позволят наметить принципиально новые пути научных исследований, направленных на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики хронических заболеваний почек. Сегодня мы имеем возможность наблюдать за развитием терапевтических подходов (например, “таргетных” антихемокиновых и антицитокиновых стратегий), все шире находящих применение именно при лечении ГН, предсказанных Е.М. Тареевым. Это означает, что прогресс в клинической нефрологии да и в клинике внутренних болезней по-прежнему во многом связан с именем Е.М. Тареева. “Становится ясным, что и последующим поколениям врачей есть что изучать и что последняя страница в клинике внутренних болезней едва когда-либо будет написана” (Е.М. Тареев).